Sağlık Bakanlığı, Dr.Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Gaziantep, Türkiye
Radyolojik olarak bağırsak duvarında gaz görülmesi ile pnömatozis intestinalis tanısı konur. Vakaların %15’i primer ya da sebebi belirsiz pnömatozis intestinalis olarak değerlendirilirken geriye kalanlar farklı rahatsızlıklara ikincil olarak ortaya çıkmaktadır. Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle takipli 44 yaşında erkek hasta karın ağrısı şikayeti ile başvurdu. Çekilen bilgisayarlı karın tomografisinde bazı segmentlerde ince barsak duvarında hava imajı olduğu görüldü. Hastada periton diyalizine bağlı gelişen peritonit ile buna eşlik eden primer pnömatozis intestinalis düşünüldü ve medikal tedavi sonrası sorunsuz şekilde taburcu edildi. Pnömatozis intestinalis bazı durumlarda ayaktan tedavi edilebilecek bir rahatsızlığa bağlı gelişebilirken bazen de cerrahi müdahalede gecikilmesi durumunda ölümcül seyredebilen hastalıkların bulgusu olabilmektedir. Tanıda gecikmemek ve doğru tedaviyi uygulayabilmek için bu bulgunun hastanın şikayetleri, hikayesi, ek hastalıkları, fizik muayene bulguları, laboratuvar ve diğer radyolojik tetkikleri ile bir bütün olarak değerlendirilmesi önem arz etmektedir.
Pneumatosis intestinalis is radiologically diagnosed through the detection of intramural gas in the intestines. While 15% of the cases have been evaluated to be primary or pneumatosis intestinalis of unknown causes, the rest of the cases appear secondarily to various other diseases. The 44-year-old male patient, who had been in the follow-up program for chronic renal failure, presented with complaints of abdominal pain. The patient’s computerized abdominal tomography results revealed air images in some segments of the small bowel wall. The patient was diagnosed with peritonitis related to peritoneal dialysis accompanied by primary pneumatosis intestinalis and he was discharged without any problems following medical treatment. While pneumatosis intestinalis can develop due to a disease which can be treated in outpatient conditions in some cases, it can sometimes prove to be a sign of fatal diseases if surgical intervention is delayed. It is significant to evaluate this finding as a whole with the patient’s complaints, medical history, comorbid conditions, physical examination and laboratory results, and other radiological analyses in order to prevent delays in diagnosis and to offer accurate treatment.
Giriş
Literatürde pnömatozis intestinalis (PI) ilk defa 1730 yılında Duo Vernoi tarafından ince ya da kalın bağırsak duvarında gaz bulunması olarak tarif edilmiştir
1. Primer ve sekonder PI olarak ikiye ayrılmaktadır. Vakaların %15’i primer ya da sebebi belirsiz PI olarak değerlendirilirken geriye kalanlar bağırsak iskemisi, obstrüksiyon, çeşitli bağ dokusu hastalıkları, nekrotizan enterokolit, ilaç kullanımı (immunsupresan, steroid, kemoterapotik ilaçlar), obstrüktif akciğer hastalıkları gibi farklı rahatsızlıklara ikincil olarak ortaya çıkmaktadır
2. Çok sayıda patoloji ile birliktelik gösterebildiği için PI herhangi bir hastalık için tek başına tanısal bir bulgu değildir. Acil cerrahi müdahale gerektirebilecek ölümcül rahatsızlıklarda görülebileceği gibi, sadece gözlemle ve ayaktan tedavi edilebilecek selim hadiselerle de birliktelik gösterebilir
3.
Bu çalışma ile kronik böbrek yetmezlikli, akut karın bulguları ile başvuran, bilgisayarlı tomografide bağırsak duvarında hava görünümü olan hastanın iyi alınmış bir anamnez ve doğru yapılmış bir klinik değerlendirme neticesinde medikal olarak takibinin literatür bilgileri eşliğine sunulması amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle bir yıl boyunca sürekli ayaktan periton diyalizi uygulanan; fakat tekrar eden peritonit atakları nedeniyle son 2 aydır hemodiyaliz tedavisi alan 44 yaşında erkek hasta karın ağrısı şikayeti ile başvurdu. Böbrek yetmezliği dışında daha önceden bilinen herhangi bir hastalığı ya da geçirilmiş karın ameliyatı öyküsü yoktu. Ağrısının son bir haftadır olduğunu, 2 gündür artış gösterdiğini ve süreklilik arz ettiğini ifade etti. Ağrı ile beraber bulantı-kusması olmamış, ara ara ateşi olmuş, gazgaita çıkışı ise normal seyrindeymiş. 2 aydır hemodiyaliz tedavisi alan hastaya belirli aralıklarla peritoneal yıkama işlemi uygulamaktaymış. Son günlerde diyalizat sıvısının renginde bulanıklık olmaya başlamış. Fizik muayenede nabız 100/dk, tansiyon arteriyel 100/60mm/Hg, vücut ısısı 37,4 ºC idi. Diyalizat sıvısı bulanık görünümdeydi. Karın muayenesinde dinlemekle bağırsak sesleri aktif, yaygın hassasiyeti ve reboundu vardı. Rektal digital muayenede normal gaita bulaşı vardı. Laboratuarında beyaz küre 12000/uL idi. Bunun haricinde kan gazı parametreleri (pH 7,43 mmHg, pCo2 38 mmHg, HCO3 24,8 mmol/L, laktat 1,37mmol/L), amilaz (67 U/L), LDH (230 U/L), fosfor (3,2 mg/dL) ve diğer elektrolitleri normal sınırlardaydı. Enfeksiyon belirteçlerinden C-reaktif proteinde hafif yükseklik vardı. Diyalizat sıvısından yapılan hücre sayımında lökosit sayısı 2300/mm3(nötrofil %68) olarak saptandı. Çekilen bilgisayarlı karın tomografisinde bazı segmentlerde ince barsak duvarında hava imajı olduğu görüldü (Şekil 1). Mezenterik damarsal yapılar açık olarak izlendi. Karın içerisinde perforasyonu düşündürür serbest hava görünümü yoktu.
Şekil 1: Bilgisayarlı tomografide çeşitli kesitlerde bağırsak duvarında hava görünümü.
Her ne kadar hastanın akut karın bulguları olsa, tomografide barsak duvarında serbest hava görülse de hastanın klinik ve laboratuvar bulguları birlikte değerlendirildiğinde mevcut tablonun intestinal iskemiye değil, periton diyalizine bağlı gelişen peritonit ve buna eşlik eden primer PI’e bağlı olduğu düşünüldü. Hastaya intraperitoneal (30 mg/kg vankomisin-yükleme dozu) ve sistemik (3x2,25g piperasilin-tazobaktam) ampirik antibiyotik tedavisi başlandı. Kültür sonucunda herhangi bir üreme olmayan hastanın sistemik antibiyotik tedavisi periton sıvısında lökosit sayısı <100/mm3 olana kadar sürdürüldü. Olası bir cerrahi akut karın tablosunda gecikmeyi önlemek adına hastanın fizik muayene ve laboratuvar bulguları ile yakın takibi yapıldı. Zaten hemodiyaliz yapılan hastada enfeksiyon kaynağını ortadan kaldırmak adına periton diyaliz kateteri çıkarıldı. Takipleri esnasında fizik muayene bulguları ve şikayetleri gerileyen hasta yatışının onuncu gününde sorunsuz şekilde taburcu edildi.
Tartışma
Radyolojik olarak bağırsak duvarında gaz görülmesi ile PI tanısı konur. Çeşitli hastalıklarla birlikte olabileceği gibi tek başına primer olarak da görülebilir. Pilor stenozu, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, kollagen doku hastalıkları, organ transplantasyonu, peptik ülser, iskemik ve inflamatuar barsak hastalığı, parazit enfestasyonları, kronik hemodiyaliz, nefrotik sendrom beraber görülebileceği bazı hastalıklardır
4. Bağırsak iskemi ve nekrozu gibi acil cerrahi gerektiren etyolojik sebepler bir kenara bırakıldığında yakın zamanda yapılmış endoskopik müdahale ya da anastomoz gibi mekanik travmalar normal mukozal bariyeri bozarak PI’e sebep olabilmektedir
5. Özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde clostridium difficile, cytomegalovirus, mycobacteria, pneumocystis carini ve HIV virüsü, bunun dışında crohn, ülseratif kolit otoimmün rahatsızlıklar da mukozal hasar ve sonrasında PI sebep olabilmektedir. Kistik fibrozis, astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi patolojiler de kronik öksürüğe bağlı karın içi basınçta artmaya ve buna bağlı havanın trans mukozal olarak geçişine sebep olabilmektedir
6. Yine literatürde hem hemodiyaliz hem de periton diyalizi ile birliktelik gösteren vakalar da bildirilmiştir
7,8. Altta yatan çok sayıda sebep olabilmesine rağmen yine de benign PI hastalarının büyük çoğunluğu idiopatiktir
3,9. Bizim çalışmamızda da böbrek yetmezliği ve peritoneal diyalize bağlı gelişen peritonitle birliktelik gösteren primer PI vakası sunulmuştur.
Patogenezi yıllardır tartışma konusu olmuş ve bu konu ile alakalı çok sayıda teori öne sürülmüştür 10. Genel kabul edilen görüşe göre bağırsak duvarındaki bu gazın görülme sebebi olarak 3 farklı mekanizmadan bahsedilmektedir. Bunlardan ilki mukozal ve bağışıklık sistemindeki hasara bağlı lümen içindeki gazın bağırsak duvarına geçmesi. Bir diğeri lümen içerisinde aşırı bakteriyel gaz üretiminin mukozayı aşarak bağırsak duvarına ulaşması. Sonuncusu ise pulmoner hasara bağlı mediastene geçen gazın retroperitona, oradan da mezentere ve bağırsak duvarına yer değiştirmesine bağlı olduğunu ileri sürmektedir [
Kaynaklar
1)Tahiri M, Levy J, Alzaid S, Anderson D. An approach to pneumatosis intestinalis: factor affecting your management. Int J Surg Case Rep 2015; 6: 133-7.
2)Brill SE, Skipworth J, Stoker DL. Conservative management of pneumatosis intestinalis and massive pneumoperitoneum in the acute abdomen: a case report. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 11-3.
3)Wayne E, Ough M, Wu A et al. Management algo-rithm for pneumatosis intestinalis and portal ve-nous gas: treatment and outcome of 88 consecutive cases. J Gastrointest Surg 2010; 14: 437-48.
4)Haltaş H, Yenidünya S, Akçay A, Köktener A, Bayrak R, Sürgit Ö. İntestinal perforasyonu taklit eden intraperitoneal masif serbest hava ile ilişkili pnömatosis intestinalis: olgu sunumu. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012; 19: 184-7.
5)Jensen R, Gutnik SH. Pneumatosis cystoides intestinalis: a complication of colonoscopic polypectomy. SDJ Med 1991; 44: 177-9.
6)Pear BL. Pneumatosis intestinalis: a review. Radiology 1998; 207: 13-9.
7)Ito M, Abe M, Maruyama T, et al. Pneumatosis cystoides intestinalis and hepatic portal venous gas on peritoneal dialysis. Clin Nephrol 2014; 82: 347-50.
8)Bodlet A, Tintillier M. Aeroportia and pneumatosis intestinalis in a hemodialysis patient. Hong Kong J Nephrol. 2011; 13: 39-40.
9)Kreiss C, Forohar F, Smithline AE, Brandt LJ. Pneumatosis intestinalis complicating C. difficile pseudomembranous colitis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2560-1.
10)St Peter SD, Abbas MA, Kelly KA. The spectrum of pneumatosis intestinalis. Arch Surg 2003; 138: 68-75.
11)Duron VP, Rutigliano S, Machan JT, Dupuy DE, Mazzaglia PJ. Computed tomographic diagnosis of pneumatosis intestinalis: clinical measures predictive of the need for surgical intervention. Arch Surg 2011; 146: 506-10.
12)Heng Y, Schuffler MD, Haggitt RC, Rohrmann CA. Pneumatosis intestinalis: a review. Am J Gast-roenterol 1995; 90: 1747-58.
13)DuBose JJ, Lissauer M, Maung AA, et al. Pneumatosis Intestinalis Predictive Evaluation Study (PIPES): a multi center epidemiologic study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 15-23.
14)Tak PP, Van Duinen CM, Bun P, et al. Pneumatosis cystoides intestinalis in intestinal pseudoobstruction. Resolution after therapy with metronidazole. Dig Dis Sci 1992; 37: 949-54.
15)Azzaroli F, Turco L, Ceroni L, et al. Pneumatosis cystoides intestinalis. World J Gastroenterol 201; 17: 4932-6.
16)Johnston BT, McFarland RJ. Elemental diet in the treatment of pneumatosis coli. Scand J Gastroente-rol 1995; 30: 1224-7.
© 2018 Fırat Tıp Dergisi.
Tüm hakları saklıdır.
