İdiyopatik maküla deliği (İMD) cerrahi tedavisinde amaç maküla üzerindeki vitreus traksiyonunun serbestleştirilip delik kenarındaki dekole retinanın yatıştırılmasıdır ¹. Vitrektomi sırasında iç limitan membranın (İLM) soyulması maküla deliğinin kapanma oranında artış sağlamaktadır ². Bu nedenle maküler delik operasyonlarında İLM soyulması yaygın olarak cerrahlar tarafından uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalarda maküler delik cerrahisinden sonra yüksek anatomik başarı elde edilmesine rağmen cerrahiden sonra görme keskinliğindeki artış anatomik başarıya eşlik etmeyebilmektedir ^3,4. İLM soyulması sonucu meydana gelen retina iç katmanlarındaki değişimin cerrahi sonrası görme düzeyi üzerine etkili olabileceğini düşünülmektedir ^5-7. Bu çalışmada, maküler delik cerrahisi sonrasında anatomik başarı sağlanmış gözlerde retinal sensitivitenin, gangliyon hücre kompleksi ile ilişkisini değerlendirmek amaçlanmıştır.

Evre 4 tam kat maküla deliği tanısı ile vitrektomi ve İLM soyulması operasyonu uygulanan 18 hastanın 18 gözüne ait veriler geriye dönük olarak incelendi. Anatomik başarı sağlanmış, cerrahi sonrası en az 3 aylık takibi olan 18 hastanın otomatik fundus perimetri cihazı olan MP-1 mikroperimetrisi (Nidek Technoloji, İtalya) ile elde edilen retinal duyarlılık verileri incelendi. Gangliyon hücre kompleksi (GHK) kalınlığı ise optik koherens tomografi (OKT) (Cirrus-HD OCT 4000 version 6,5 (Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin, CA)) cihazı ile değerlendirildi. Her iki ölçümde maküla bölgesindeki 6 kadran (üst, üst-nazal, üst-temporal, alt, alt-nazal ve alt-temporal) ayrı ayrı değerlendirildi. Her iki parametre için 6 kadran kendi arasında karşılaştırıldı. Maküla deliğinin sınıflaması fundus muayenesi ve OKT sonuçlarına göre, Gass sınıflandırması ile yapıldı. Ölçüm yapılan kadranlarda retinal duyarlılık ile GHK ilişkisi değerlendirildi. Travma öyküsü olan, geçirilmiş oküler cerrahi hikâyesi olan, yüksek myopisi (aksiyel uzunluk >26,5mm) ve glokomu olan olguların verileri çalışmaya dahil edilmedi.

Cerrahi Teknik
Standart 3 girişli pars plana vitrektomi ile vitreus temizliği yapıldı. Arka hyaloidin dekole edilip temizlenmesi ardından varsa epiretinal membran (ERM) temizlendi ve sıvı-hava değişimi yapılarak Brilliant mavisi maküla üzerine uygulandı. Bir dakikalık bekleme sonunda boya temizlenip tekrar hava-sıvı değişimi yapıldı. Forseps yardımı ile İLM soyuldu. Soyma işlemine foveanın 1,5-2 disk çapı üstünden başlandı ve maküla bölgesinde 2-3 disk çapı genişliğindeki bir alanda İLM soyuldu. Daha sonra %15’lik SF6 ile sıvı-gaz değişimi uygulanarak işlem tamamlandı. Ameliyat sonrası hastalara 1 hafta süre ile yüzü aşağı bakacak şekilde pozisyon önerildi. Hastaların ameliyat sonrası 3.ay kontrollerinde mikroperimetri cihazı ile retinal duyarlılıkları ölçüldü ve aynı seansta OKT ile GHK kalınlıkları hesaplandı.

İstatistiksel inceleme için SPSS 15.0 (Chicago, IL) programı kullanıldı. Retinal duyarlılık ve GHK kalınlık ölçümlerinin normal dağılım gösterip göstermedikleri Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testleriyle ile analiz edildi. Analiz sonucunda p <0.05 olarak hesaplandı ve verilerin normal bir dağılıma sahip olmadıkları görüldü. Veriler normal dağılıma sahip olmadığı ve denek sayısının az olmasından dolayı (n <30) verilerin analizinde parametrik olmayan testler kullanıldı. Veriler medyan (minimum-maksimum değerler) şeklinde belirtildi. Nonparametrik analiz yapılan maküla bölgesindeki 6 kadranın karşılaştırılmasında KruskalWallis testi kullanıldı. Anlamlı farklılık durumunda, hangi kadran medyanlarının diğer kadran medyanlarından farklı olduğu ikili analizler (Mann Whitney U testi) ile belirlendi. P değeri 0.05’in altında ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Normal dağılıma uymayan değişkenlerin grupları arasındaki arasındaki ilişkiyi ortaya koymak için Spearman’s rho testi kullanıldı ve p <0.05 anlamlı kabul edildi.

Çalışmaya alınan hastaların 10’u (%55.6) kadın, 8’i (%44.4) erkek idi. Medyan yaş 69.0 (66.0-75.0) yıl idi. Operasyon sonrası 3.ayda OKT ile ölçülen medyan GHK kalınlığı üst kadranda 70.0 (58.0-84.0) mikron, alt kadranda 68.0 (50.0-82.0) mikron, üst nazal kadranda 65.0 (54.0-74.0) mikron, üst temporal kadranda 68.0 (56.0-92.0) mikron, alt nazal kadranda 64.0 (49.0-73.0) mikron, alt temporal kadranda ise 68.0 (54.0-85.0) mikron olarak ölçüldü. Mikroperimetri ile ölçülen medyan retinal sensitivite üst kadranda 24.6 (15.3-28.0) dB, alt kadranda 20.0 (12.0-26.0) dB, üst nazal kadranda 23.6 (15.3-27.6) dB, üst temporal kadranda 22.3 (11.3-26.8) dB, alt nazal kadranda 23.20 (14.6-28.0) dB, alt temporal kadranda 21.2 (13.6-26.3) dB olarak ölçüldü. Maküler GHK kalınlığı ile aynı maküla bölgesinde mikroperimetri ile ölçülen retinal sensitivite arasında pozitif korelasyon saptandı, ancak; bu korelasyon istatistiksel olarak anlamlı değildi. GHK kalınlığı ile aynı bölgedeki retina duyarlılığı arasındaki korelasyon analizi Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1: Makülanın farklı bölgelerindeki ganglion hücre kompleksi kalınlığı ile retinal duyarlılığı arasındaki korelasyon.

GHK ve retina duyarlılığı 6 kadran arasında karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (p >0.05, Kruskal-Wallis testi). Üst, üst nazal ve üst temporal kadranlar sırası ile alt, alt nazal ve alt temporal kadranlar ile karşılaştırıldığında üst kadranlarda hem retinal sensitivitenin daha iyi olduğu, hem de GHK’nin daha kalın olduğu tespit edildi, ancak; fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tüm kadranlar arasında p >0.05, Mann Whitney U testi).

İdiyopatik maküla deliği ileri yaşta santral görme kaybının en sık görülen nedenlerinden biridir. Maküler delik cerrahisinde vitrektomi ile birlikte uygulanan İLM soyulması anatomik başarı oranını arttırmakta ve deliğin tekrarlama oranını azalttığı yayınlarda gösterilmiştir. İLM’nin İndosiyanin yeşili ile boyanması cerrahi için standart tekniktir, ancak; yayınlarda İndosiyanin yeşiline bağlı hücre toksisitesi raporlandığından dolayı günümüzde Brillant mavisi gibi diğer boyalar da tercih edilmektedir ^6-8. Yapılan çalışmalarda maküler delik cerrahisinden sonra GHK kalınlığındaki değişim tartışma konusu olmuştur. Sevim ve arkadaşları çalışmalarında İMD hastalarında İLM boyası olarak Brillant mavisi kullanmış ve postoperatif dönemde GHK kalınlığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptamamıştır ⁹. Diğer taraftan Baba ve arkadaşları ⁷ ile Machida ve arkadaşlarının ¹⁰ yaptıkları çalışmada İLM boyası olarak İndosiyanin yeşili kullanmış ve postoperatif dönemde GHK kalınlığında istatistiksel olarak anlamlı bir incelme raporlamıştır. Bu çalışmalardaki postoperatif dönemde izlenen GHK kalınlığındaki farklılığın sebebi kullanılan vital boya olabilir. Literatürde de belirtildiği gibi Brillant mavisi hidrofilik triariletan yapıda ve İLM’ye daha selektif bir boya olup epiretinal membran için daha zayıf bir boyama etkisi gösterir. Brillant mavisi, İndosiyanin yeşili kadar İLM’yi iyi boyamasa da daha fazla doku uyumlu olup daha az toksik etkiye sahiptir ^11-13. Sevim ve arkadaşları ⁹ tarafından yapılan çalışmada vital İLM boyası olarak Brillant mavisi kullanıldığından dolayı toksisitenin daha az olması, postoperatif dönemdeki GHK kalınlığında değişim olmamasını açıklayabilir. GHK kalınlığında postoperatif dönemde azalma olduğunu savunan çalışmalar, azalma nedenleri olarak kullanılan vital boyaları ve forseps ile İLM soyulma aşamasındaki mikrotravmayı olası mekanizma olarak sorumlu tutmuştur. Cerrahi sonrası yüksek oranda anatomik başarı elde edilmesine karşın, görme keskinliğinde beklenen derecede düzelme sağlanamaması makülada oluşan anatomik yapısal değişikliklerin neden olduğu fonksiyonel etkilenmeye bağlanmaktadır ⁵. Maküla deliği cerrahisi sonrası fonksiyonel incelemeler elektroretinografi (ERG) ve mikroperimetri yöntemleriyle değerlendirilmiştir. Machadi ve arkadaşlarının İMD cerrahisi sonrası fonksiyonel değişiklikleri inceledikleri bir diğer çalışmada İndosiyanin yeşili ve Brillant mavisi kullanılarak İLM soyulan hastalarda ERG’de a ve b dalgasında uzama ile beraber amplitüd azalması dikkati çekmiştir. Bu azalmanın İndosiyanin yeşili grubunda daha belirgin olduğu raporlanmıştır ¹⁴. Terasaki ve arkadaşları ¹⁵ fokal maküler ERG’de benzer sonuçlar yayınlamıştır. Tadayoni ve arkadaşları ¹⁶ fonksiyonel değerlendirme için mikro-perimetri kullanmış ve postoperatif dönemde retinal duyarlılığın anlamlı orada azaldığını göstermiştir. Son zamanlarda postoperatif anatomik ve fonksiyonel sonuçların korelasyonunu değerlendiren çalışmalar yayınlanmıştır. Baba ve arkadaşları ⁷ çalışmalarında, GHK kalınlığı ve mikroperimetri ile değerlendirdikleri retinal duyarlılığı arasında bir korelasyon saptamıştır. GHK kalınlığı azalmasıyla retinal sensitivitenin azaldığını raporlamıştır. Benzer bir çalışma Machida ve arkadaşları ¹⁰ tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada retinal sensitivite ölçümü için fokal ERG kullanılmış ve diğer çalışmalarda olduğu gibi retinal duyarlılığın GHK kalınlığı ile istatistiksel olarak anlamlı olmasa da korelasyon gösterdiği raporlanmıştır. Çalışmalar, iyi bir fonksiyonel sonuç için yeterli bir GHK kalınlığı olması konusunda hemfikirdir. Dolayısla cerrahi sonrası iyi bir fonksiyonel sonuç isteniyorsa GHK kalınlığını azaltabilecek durumlardan kaçınmak gerekmektedir.

Çalışmamızın en önemli kısıtlayıcı yönü çalışmanın retrospektif olması, hasta sayısının az olması ve kısa gözlem süresidir. Hasta sayısının az olması çalışmanın istatistik gücünü azaltmaktadır. Diğer taraftan bu çalışmada operasyon sonrası 3.ay sonuçlarını ortaya koyduk. Uzun dönem sonuçlarıyla GHK kalınlığı ve retina duyarlılığındaki korelasyonun devam edip etmeyeceğini takip etmek gerekmektedir. Çalışmanın bir diğer kısıtlayıcı yönü ise operasyon öncesinde hastaların GHK kalınlığı ve mikroperimetri ölçümleri yapılamamasıdır. Dolayısıyla bu hastalarda postoperatif dönemde meydana gelen değişimler değerlendirilemedi.

Sonuç olarak çalışmamızda İMD cerrahisinden sonra hastalarda ortalama GHK kalınlığı ile retinal sensitivite arasında istatistiksel olarak anlamlı olmasa da pozitif bir korelasyon saptandı. Bu sonuçlar ‘iyi bir fonksiyonel sonuç için iyi bir GHK kalınlığı gerekmektedir’ hipotezini desteklemektedir. Bulgularımızın doğrulanabilmesi için daha fazla hasta katılımlı ve daha uzun süreli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.