Servikal ektopik timus, çocuklarda boyun kitlelerinin nadir sebeplerinden birisidir ¹. Servikal timik kitleler konjenital lezyonlar olup, embriyogenez sırasında anormal timik göç nedeniyle oluşur. Bu kitlelerin büyük çoğunlugu asemptomatiktir ². Bu nedenle servikal timus sıklıkla rastlantısal olarak saptanır ve gerçek görülme sıklığı bilinmemektedir ³. Ektopik servikal timik dokunun preoperatif olarak teşhisi zordur; tanı sadece biyopsi spesmenin histopatolojik incelemesi ile yapılabilir ⁴. Servikal timusu tanımak, yanlış tanıyı engellemek, gereksiz biyopsi ve cerrahi işlemlerin önüne geçmek açısından önemlidir. Biz bu yazıda, boyunda şişlik yakınması ile gelen çocuk hastada, ektopik servikal timus dokusunun ultrason (US) ve manyetik rezönans görüntüleme (MRG) özelliklerini inceledik.

Dört yaşında erkek hasta, her iki taraf servikal bölgede şişlik yakınması ile başvurdu. Kitle dışında ciltte, sistemik fizik muayenede ve laboratuvar bulgularında bir anormallik saptanmadı. US incelemesi 10-14 MHz lineer prob ile (Toshiba Aplio 500, Toshiba Medical Systems Corporation, Tokyo, Japan) gerçekleştirildi. US’de bilateral submandibular bez lateral komşuluğunda, sağ servikal bölgede 18x10 mm, sol servikal bölgede 18x14 mm boyutlu, içerisinde lineer ve noktasal ekojen odaklar bulunan iyi sınırlı hipoekoik solid lezyonlar mevcuttu.

Tanımlanan lezyonlarda Superb Microvascular Imaging (SMI) Doppler incelemede santral ve periferal kanlanma saptandı (Resim 1a, 1b). Ayrıca tiroid bezi inferiorunda normal timus bezi izlendi. Lezyonların sonografik görünümü, timus bezinin normal US görüntüsü ile tamamen benzer olduğu için, servikal ektopik timus (SET) tanısı düşünüldü. Tanıyı doğrulamak amacı ile MRG yapıldı. MRG’de her iki tarafta parotis bezi inferiorundan başlayarak, kaudale doğru sternokleidomastoid(SKM) kasların medialinde, trakea-kıkırdak boyunca uzanan, sağda 37x25x21 mm, solda 35x21x18 mm boyutlu, T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens, T2 ağırlıklı görüntülerde hafif hiperintens, kontrast madde enjeksiyonu sonrası hafif heterojen kontrastlanma gösteren yumuşak doku kitleleri tespit edildi (Resim 2a-e).

Resim 1a, 1b: Ektopik servikal timusa ait US görüntüsünde; sağ (a) ve sol (b) submandibular bez (sarı ok) posteriorunda, içinde lineer ve noktasal ekojen odaklar bulunan iyi sınırlı hipoekoik yumuşak doku kitlesi (beyaz ok) izleniyor. SMI Doppler incelemede santral ve periferal kanlanma saptandı.

Resim 2a-e: Ektopik servikal timusa ait MR görüntüsünde; her iki submandibular bölgede, karotis bifurkasyonlarının anteriorunda, SKM kaslarının medialinde yer alan, aksiyal yağ baskılı T1A görüntüde (a), SKM kas ile izointens (ok); aksiyal (b) ve koronal (c) yağ baskılı T2A görüntülerde, SKM kasına göre hiperintens izlendiği(oklar), aksiyal (d) ve koronal (e) T1A yağbaskılı kontrastlı görüntüde kontrast tutulumu gösterdiği (oklar) izleniyor.

Lezyonların sinyal intensitelerinin tüm sekanslarda timus dokusu ile benzer olması ve benzer kontrastlanma paterni göstermesi sebebiyle, SET olarak değerlendirildi. Olguda dispne, disfaji ya da stridor gibi bası bulguları bulunmadığı için cerrahi müdahale yapılmadı, izlem önerildi.

Timus, embriyolojik olarak 3. Faringeal cebin ventral parçasından köken alır. Timusun göçü sırasında bir parçasının veya tamamının embriyonun boyun bölgesinde kalmasıyla SET anomalisi oluşur ⁵. Ektopik veya aberran timus dokusu, embriyolojik gelişim sırasında timusun iniş ya da timofaringeal kanalın involüsyon anomalisi nedeniyle angulus mandibuladan, anterior mediastene kadar herhangi bir yerde görülebilir. Anormal yerleşimli timus dokusu, embriyolojik olarak timusun normal iniş yolunda ise aberran timus, iniş yolunun dışında herhangi bir yerde saptanırsa ektopik timus dokusu olarak adlandırılır ⁶. Servikal ektopik timus, solid ya da kistik karakter gösterebilir ⁷. Sıklıkla 2-13 yaşları arasında farkedilmektedir ve infantlarda nadirdir. Erkeklerde kadınlara kıyasla daha sık olup, tipik olarak solda daha fazla oranda görülmektedir ^8,9.

Olguların %90’ı asemptomatik seyrederken %10’unda ise yutma disfonksiyonu, disfaji, solunum güçlüğü gibi semptomlar, tortikolis görülebilir ^8,9. Sunulan olguda ek klinik yakınma yaratmayan servikal şişlik mevcuttu. Ayırıcı tanıda brankial kleft kisti, kistik higroma, lenfoma ve enflamatuar lenfadenopatiler akılda bulundurulmalıdır. Hastaların çoğunda kesin tanı için ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB), insizyonel ve eksizyonel biyopsi gibi invaziv yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır ¹⁰. Bu nedenle, ektopik ve aberran servikal timus tanısını noninvaziv şekilde koyabilmek önemlidir. Literatürde ektopik timusun, akılda bulundurulması halinde, US ile tanısının mümkün ve yeterli olduğu ve hatta semptomatik vakalar dışında eksizyon uygulanmaksızın US ile takibin yeterli olduğu vurgulanmıştır ^3,10,11. US ve MRG, en faydalı tanı yöntemleridir. US, kolay ulaşılabilir, ucuz ve noninvaziv olması sebebiyle ayırıcı tanıda ilk başvurulması gereken tanı yöntemidir ve lezyonun yerleşim yeri, uzanımı, eko yapısı hakkında bilgi verir ⁵. US’de tipik olarak multipl internal ekojeniteler içeren (yıldızlı gökyüzü görünümü), iyi sınırlı, çevre yapılara bası etkisi yapmayan homojen hipoekoik kitle şeklinde izlenir ¹². MRG, ileri görüntüleme yöntemi olup tanıyı doğrular ve boynun her iki tarafında olabilecek muhtemel ektopik timus odaklarını tespit eder. Ektopik timus dokusu, MRG’de homojen T1 ağırlıklı görüntülerde kas ile izointens ya da kas dokudan hafif hiperintens, T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens görünür ¹². MRG ile boyundaki ektopik timus dokusu ve hastanın normal timus dokusu arasında bağlantı da izlenebilir ¹. Tedavi planlamasında hastanın kliniği göz önünde bulundurulur. Trakeaya veya özefagusa bası bulguları olan ektopik timus olgularında cerrahi eksizyon önerilirken, asemptomatik olan olgular izleme alınır ¹⁰.

Sonuç: Ektopik timus, özellikle bilateral olanlar, çocuklarda boyun kitlelerinin nadir nedenleri arasındadır. Ele gelen boyun kitlesi olan vakalarda ayırıcı tanıda mutlaka akılda bulundurulması gerekir. Timus dokusunun US görünümünün tipik olması, SET tanısını spesifik olarak koymaya olanak sağlar. İleri görüntüleme olarak MRG’nin de kullanılması, gereksiz biyopsi ve cerrahi işlemlerin önüne geçer.