İnfertilite, herhangi bir korunma yöntemi kullanmaksızın en az bir yıl düzenli cinsel birliktelik olmasına rağmen gebelik sağlanamaması olarak tanımlanır. Bu olguların yaklaşık %50’sinde erkekler, %50’sinde kadınlar sorumludur ¹. Azoospermi, en az iki kez santrifüj edilmiş ejakulatın mikroskobik değerlendirilmesinden sonra hiç sperm bulunmaması anlamına gelir ve genel popülasyonda erkeklerin %1’inde, infertilite şikayeti olanların ise %10-15’inde görülür ². Azosperminin obstruktif ve nonobstruktif olmak üzere iki tipi vardır. Obstruktif tipte, testislerde sperm üretimi normaldir ancak genital traktta herhangi bir lokalizasyondaki obstruksiyona bağlı olarak ejakülat yeterli miktarda atılamamaktadır. Nonobstrüktif azoospermi (NOA) ise, testiküler patolojiler sonucu sperm üretiminde bozukluk olması ve buna bağlı olarak ejakulatta spermatozoanın yokluğu olarak tanımlanır ³. NOA vakalarında uygulanacak en iyi cerrahi sperm elde etme yöntemi ise testiküler sperm ekstraksiyonudur (TESE). Önceleri konvansiyonel biyopsiler şeklinde uygulanırken 1999 yılında Schlegel tarafından mikrodiseksiyon yöntemi (mikro TESE) tanımlanmıştır ⁴. NOA olgularında mikro TESE yöntemi ile spermatozoa elde etme oranı %60 civarındadır ⁵. Teknolojik ilerlemelere rağmen günümüzde NOA tanılı infertil erkeklerde mikro TESE öncesi testislerde spermatozoa varlığını net bir şekilde gösterecek herhangi bir klinik veya biyokimyasal predikte faktör bulunmamaktadır.

Bu çalışmada, NOA tanılı infertil erkeklerde klinik, laboratuvar ve histopatolojik verilere bakılarak mikro TESE’ de sperm elde etme ihtimalini öngörecek çeşitli parametrelerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Ocak 2015'den Şubat 2020'e kadar, NOA nedeni ile üroloji kliniğine başvuran ve mikro TESE yapılan 75 hastanın verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. Bilgilendirilmiş ve yazılı onamları alınmış hastalarla yapılan bu çalışma Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı (Karar no: 2020/16/07, Tarih: 26.08.2020). Tüm hastalardan anamnez alınıp, fizik muayene yapıldıktan sonra semen analizi ve hormon profili istendi. Hastaların yaşı, infertilite süresi, özgeçmişleri (inmemiş testis öyküsü, cerrahi operasyon öyküsü, aldığı tedaviler) sorgulandı. Fizik muayenede, testis boyutları, varikosel varlığı, sekonder seks karakterlerinin gelişimi, orşit bulguları, vas deferens palpe edilerek incelendi. Testis boyutları, skrotal ultrasonografi sonuçlarına göre hesaplandı. Tüm hastalardan flebotomi ile venöz kan örnekleri antikoagülan içermeyen tüplere alındı. Kanların pıhtılaşması beklendikten sonra 4000 rpm de santrifüj edildi ve serum elde edildi. Elde edilen serumlardan folikül uyarıcı hormon (FSH) ve total testosteron düzeyleri (Siemens Healthcare GmbH) çalışıldı.

Mikro TESE Cerrahi Teknik
Steril örtünme ve cerrahi temizlik sağlandıktan sonra genel veya rejional anestezi altında skrotum orta hatta 4 cm insizyon yapılarak dartos ve tunika vaginalis açılıp testise ulaşıldı. Testis doğurtulduktan sonra operasyon mikroskopu yardımı ile 6-8x büyütme altında, tunika albunigea antimezenterik bölgede avasküler bölgeler tanımlanarak transvers olarak açıldı. Daha sonra 15x veya 25x büyütme altında testis parankimi incelendi. Spermatogenez ihtimali daha muhtemel olan diğerlerine göre daha geniş, opak ve beyaz olarak görülen tübüller mikrocerrahi forsepsler kullanılarak çıkarıldı. Gerekirse yüzeyel ve derin testiküler bölgeler incelendi ve mikrocerrahi eşliğinde testis biyopsileri yapıldı. Genişlemiş tüpler görülmezse, üst, orta ve alt testiküler bölgelerden iki ila üç adet random mikro biyopsi yapıldı. Mikro TESE ile elde edilen doku parçaları perop incelendi. Faz mikroskopunda 200x büyütme ile incelendi. Bu incelemede, sperm bulunursa işleme son verildi. Eğer sperm bulunmazsa aynı insizyon boyunca diğer bölgelerden mikro disseksiyon ile doku alınıp sperm aramaya devam edildi. Bir testiste sperm bulunmadığında, diğer testise geçildi. Yeterli miktarda sperm elde edildikten sonra bipolar koter ile hemostaz sağlandı ve tunika albuginea 5/0 prolen ile kapatıldı. Tunika vaginalis ve dartos 4/0 monoflaman sütür ile skrotum cildi 4/0 monocryl ile kapatılırak işlem sonlandırıldı.

İstatistiksel Analiz
Çalışmadaki verilerin değerlendirilmesinde, SPSS for Windows 20 paket programı kullanıldı. Normal dağılıma uygunluk Kolmogorov-Smirnov testi ile belirlendi. Çalışmada yer alan sürekli değişkenler medyan (minimum-maksimum) şeklinde, kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak gösterildi. Bağımsız iki grup arasında sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik ölçümler arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığını belirlemek amacıyla Ki-kare testi kullanıldı. p <0,05 anlamlı kabul edildi.

NOA tanılı 75 erkekten 41 (%54,7)'i mikro TESE pozitif iken 34 (%45,3)'ü mikro TESE negatifti. Mikro TESE pozitif olan hastaların medyan yaşı 32,50 (22-54)yıl, negatif olanların 32 (26-48) yıl olarak saptandı (p =0,515). Medyan infertilite süresi mikro TESE pozitif hastalarda 63 (17-245) ay iken, negatif hastalarda 67 (17-297) aydı (p =0,595). Mikro TESE pozitif veya negatif olan hastalar sağ ve sol testis hacmi bakımından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla; p =0,060 ve p =0,113). Mikro TESE pozitif hasta grubunda medyan FSH düzeyi 6,25 (0,30-47,30) IU/L iken mikro TESE negatif grupta 9,10 (0,80-66,40) IU/L değeri ile daha yüksek idi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p =0,048). Testosteron düzeyi bakımından ise iki grup arasında anlamlı farklılık görülmedi (p =0,428) (Tablo 1).

Tablo 1: Hastalara ait demografik veriler.

NOA hastalarına ait histopatolojik bulgular tablo 2'de ayrıntılı olarak verilmiştir.

Tablo 2: Histopatolojik bulgulara göre spermatozoa elde etme oranları.

Yetmişbeş erkekten 29’unun testis biyopsisinde hipospermatogenez vardı ve bu hastalarında 27'sinde (%93,1) mikro-TESE pozitifti. Yirmidokuz maturasyon arresti hastasından 11 (%37,9)'i, 11 Sertoli cell only hastasından 3 (%27,3)'ü ve 6 fibrozis hastasından 1 (%16,7)'i mikro-TESE için pozitifti. Hipospermatogenezli hastalarda maturasyon arresti, Sertoli cell only ve fibrozisi olanlara göre daha yüksek sperm elde etme oranının olduğu görüldü.

Konvansiyonel yöntemle karşılaştırıldığında mikro TESE' de sperm elde etme oranlarının daha avantajlı olduğu bulunmuştur ⁶. Amer ve ark. ⁷ tarafından çalışmada NOA hastalarının bir testisine konvansiyonel TESE uygulanarak %30 oranında sperm elde edilirken diğer testisine mikroTESE uygulanmış ve %47 oranında sperm elde edilmiş. Yine bir başka çalışmada primer mikro TESE yapılan hastalar ile başarısız konvansiyonel TESE sonrası sekonder mikro TESE uygulanan hastalar karşılaştırılmış ve başarı oranları benzer bulunmuştur ⁸. Literatüre bakıldığında, mikro TESE ile sperm elde etme oranlarının %42,9 ile 63 arasında değiştiği görülmektedir ⁹. Bizim makalemizde de sperm elde etme oranımızın önceki literatürle uyumlu olarak %54,7oranında olduğu görülmektedir.

Testis hacmi, sperm elde etmeyi tahmin etmek için geniş çapta araştırılan bir parametredir ancak yapılan araştırmalarda elde edilen genel sonuç, testis hacminin mikro TESE’de sperm elde edilmesi ile ilişkinin olmadığı yönündedir. Krausz ve ark. ¹⁰ yaptığı çalışmada testis hacminin normal olduğu olgularda %44, düşük hacimli testislerde %25 oranında sperm elde edildiği gösterilmiştir. Bryson CF ve ark. ¹¹ yaptığı çalışmada, hastalar testis hacmine göre 3 gruba ayrılmış ve gruplardaki sperm bulma oranlarının testis hacmi <2 ml olanlarda %55, 2-5 ml olanlarda %56 ve >5 ml olanlarda %55 olduğu görülmüş. Sonuç olarak gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı gösterilmiştir. Yine benzer bir çalışmada testis volümü < 5ml olan olgularda %20,8, 6-15 ml arasındakilerde %40 ve >16 ml olanlarda %58,2 sperm elde etme oranı bulunmuştur ¹². Bizim çalışmamızda testiküler hacmin TESE pozitif ve negatif gruplar arasında fark olmadığı, yani sperm elde etmede prediktif bir parametre olarak kullanılamayacağı gösterilmiştir.

FSH seviyesinin spermatozoa üretimiyle ilişkisinin olmadığı bilinmektedir ¹³. Bununla birlikte istatistiksel olarak anlamlı olmasa da FSH düzeyi ile TESE’de sperm bulma olasılığı arasında ilişki olabileceğini gösteren çeşitli çalışmalar bulunmaktadır ¹². Yapılan bir çalışmada NOA tanılı olgular TESE öncesi FSH düzeylerine göre 4 ayrı gruba ayrılmış ve operasyon sonrasında gruplar arasında sperm elde etme oranları açısından anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir ¹⁴. Yine Ozan ve ark.’nın ¹⁵ tek ya da iki taraflı orşipeksi operasyon öyküsü olan 148 NOA tanılı hasta serisinde, FSH düzeyinin ve testis volümünün mikro TESE ile sperm elde etme ve gebelik başarısında prediktif faktörler olmadığı gösterilmiştir. Souza ve ark. ¹⁶ tarafından yapılan çalışmada ise FSH değerinin 17 IU/mL ve altında olması durumunda sperm elde etme olasılığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Yakın zamanda Çayan ve ark.’nın ¹⁷ kriptorşidizm öyküsü olan ve mikro TESE işlemi yapılan 327 azospermik hasta ile yapılan çalışmalarında toplam testis hacminin ≥13,75 ml ve FSH düzeyinin ≤17,25 mIU/ml olması durumunda sperm elde etme başarısının artacağı rapor edilmiştir ¹⁷. Dolayısıyla düşük serum FSH düzeyi ile mikro TESE operasyonunda sperm bulma olasılığı arasında korelasyon saptanmış olsa da bu konu hala belirsizliğini korumaktadır ¹⁸. Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz bulgulara göre FSH düzeyi düşük olan hastalarda mikro TESE’de sperm elde etme oranı daha yüksek saptanmıştır.

Bir başka tartışmalı konu ise serum testosteron düzeyi ile NOA’de sperm bulma arasındaki ilişkidir. Bazı çalışmalarda normal spermatogenez için serum testosteron düzeyininde normal aralıkta olması gerektiği belirtilirken ^19,20 buna karşı bazı çalışmalara göre ise serum testosteron düzeyinin mikro TESE’de sperm bulma başarısı üzerine etkisinin olmadığı yönünde sonuçlar mevcuttur ^21,22. Bizim çalışmamızda serum total testosteron düzeyi ile mikro-TESE’de sperm elde etme arasında herhangi bir ilişki saptanmadı.

Yapılan çalışmaların çoğunda testiküler histopatolojinin NOA’de matür sperm bulmada prediktif faktör olarak kullanılabileceği bildirilmiştir ²³. Sousa ve ark. ²⁴ yaptığı çalışmada mikro TESE ile sperm bulma oranları sırasıyla; hipospermatogenezde %97,7, maturasyon arrestinde %53,3 ve Sertoly cell only sendromunda %29,8 olarak saptanmıştır. Buna benzer bir başka çalışmada sperm bulma oranı hipospermatogenezde %94, maturasyon arrestinde %37 ve Sertoly cell only sendromu grubunda %24 olarak bildirilmiştir ²⁵. Bizim çalışmamızda sperm bulma oranını testiküler histopatolojiye göre sınıflandırdığımızda; hipospermatogenezde %93,1, maturasyon arrestinde %37,9 ve Sertoly cell only sendromunda %27,3 olarak saptandığı ve elde ettiğimiz sonuçların da literatür ile uyumlu olduğu görülmektedir.

Sonuç olarak; mikro TESE’de sperm bulma başarısını etkileyen faktörler değerlendirildiği zaman FSH düzeyi ve testiküler histopatolojinin ön plana çıktığı görülmektedir. Bu sonuçların yapılacak geniş serili ve prospektif randomize çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir.