Soğukla Uyarılan Ürtiker: Bir Olgu Sunumu

Mehmet KILIÇ; Leyla BULUT; Erdal TAŞKIN

2021, Cilt 26, Sayı 3, Sayfa(lar) 171-174

Özet Summary Tam Metin (HTML) Tam Metin (PDF)

Soğukla Uyarılan Ürtiker: Bir Olgu Sunumu

Mehmet KILIÇ¹, Leyla BULUT², Erdal TAŞKIN³

¹Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk İmmünoloji ve Alerji Hastalıkları Bilim Dalı, Elazığ, Türkiye
²Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye
³Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı, Elazığ, Türkiye

Anahtar Kelimeler: Fiziksel Ürtiker, Edinsel Soğuk Ürtiker, Primer Soğuk Ürtiker, Çocukluk Çağı, Buz Küpü Testi, Physical Urticaria, Acquired Cold Urticaria, Primary Cold Urticaria, Childhood, Ice-Cube Test

4.369 görüntülenme 1.696 indirme

Fiziksel ürtiker; egzersiz, soğuk, sıcak, basınç, güneş ışığı, vibrasyon, ve su gibi çeşitli spesifik dış uyaranlara karşı gelişen bir ürtiker grubudur. Soğuk ürtikeri, tüm fiziksel ürtiker tipleri arasında semptomatik dermografizmden sonra ikinci sıklıkta görülür. Soğuk hava ve soğuk su ile temas sonrası ellerinde kızarıklık, şişlik, kaşıntı şikâyetleri olan ve soğuk ürtiker tanısı alan 16 yaşında kız hasta sunulmuştur. Hastanın fizik muayenesi ve laboratuvar testlerinde patolojik bulgu saptanmadı. Hastanın ön kol yüzeyine beş dakika süre ile buz küpü uygulandı. Buz kaldırıldıktan sonra üç dakika sonra uygulanan bölgede şişlik, kızarıklık, kaşıntı gözlenen hastaya soğuk ürtiker tanısı konuldu ve öneriler ile birlikte antihistaminik tedavisi başlandı. Hastanın izleminde şikâyetlerinde azalma saptandı. Hekimlerin soğuk ürtiker dâhil fiziksel ürtiker alt grupları hakkında farkındalıklarının artması, bu grup hastalıkların tanı ve tedavisine yardımcı olacağını düşünüyoruz.

Physical urticaria is a group that develops against various specific external stimuli, including exercise, cold, heat, pressure, sunlight, vibration, and water. Cold urticaria is the second most common after then symptomatic dermographism among all types of physical urticaria. A 16 years old female patient with complaints of redness, swelling, and itching in her hands after contact with cold air and cold water, which was eventually diagnosed with cold urticaria, is presented. No pathological findings were found in the physical examination and laboratory tests of the patient. Ice cube was applied to the forearm surface of the patient for five minutes. Three minutes after removing the ice, the patient was found to have swelling, redness, and itching in the ice applied area. The patient was diagnosed with cold urticaria and was started antihistamine therapy with the recommendations. Her complaints were decreased during the follow-up visits. We think that increasing physicians\' awareness about physical urticaria subgroups, including cold urticaria, will help the diagnosis and treatment of these diseases.

Giriş

Soğuk ürtikeri, derinin soğuk hava, sıvılar ve/veya nesneler ile doğrudan teması sonrası kaşıntılı ürtiker ve/veya anjiyoödem gelişimi ile karakterize fiziksel bir ürtikerdir. Soğuk ürtikeri, tüm fiziksel ürtiker tipleri arasında semptomatik dermografizmden sonra ikinci sıklıkta görülür. Ürtiker soğuk ile temas sırasında meydana gelebilir, ancak yeniden ısıtma safhasında da oluşabilir. Ürtikeryal döküntü genellikle soğuğa maruziyetten 2-5 dakika sonra ortaya çıkar ve 1-2 saat sürer ^1-4. Soğuk ürtikerin patofizyolojisi henüz tam olarak açıklanamamıştır, ancak immünoglobulin E (IgE) aracılı mast hücre aktivasyonunun neden olma ihtimali üzerinde durulmaktadır. Soğuk ürtikerinin, cildin soğukla temasını takiben histamin, trombosit aktive edici faktör, lökotrienler ve diğer proinflamatuar mediatörlerin mast hücrelerinden salınımının bir sonucu olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir ^1,4.

Soğuk ürtikeri ailesel ve edinsel olmak üzere iki ana başlıkta incelenebilir. Edinsel soğuk ürtiker de primer ve sekonder olmak üzere ikiye ayrılır. Vakaların çoğu (> %90) primer gruptadır ⁵. Primer edinsel soğuk ürtikeri idiyopatik olarak ortaya çıkarken; sekonder soğuk ürtikerden böcek ısırığı, gıda alerjileri, ilaç kullanımı ve altta yatan kronik hastalıklar sorumlu tutulmuştur. Ayrıca edinsel soğuk ürtikerin; lokalize soğuk ürtiker, gecikmiş soğuk ürtiker ve refleks soğuk ürtiker gibi bazı alt tipleri de vardır ^2-6. Edinsel soğuk ürtiker nadirdir, popülasyonun yaklaşık %0.05'ini etkiler ⁴. En sık genç yetişkinleri etkiler, nadiren çocuklarda veya yaşlılarda ortaya çıkabilir. Hastaların %15-25'inde 18 yaşından önce semptomlar başlayabilir. Kadınlarda erkeklerden iki kat daha yaygındır ^4,7,8. Ülkemizde de bildirilen edinilmiş soğuk ürtiker vakaları vardır ^9-11.

Edinsel soğuk ürtiker birçok hastada kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Ancak prognozu değişkenlik gösterir. Vakaların yaklaşık % 50'sinde, beş ile altı yıl içinde hastalık tamamen düzelir veya şikâyetler önemli ölçüde azalır. Bununla birlikte, bazı insanlarda yıllarca hatta ömür boyu soğuk ürtiker devam edebilir. Remisyon sonrası soğuk ürtiker nüksü nadirdir ^1,4,7.

Soğuk hava ve soğuk su ile temas sonrası ellerinde kızarıklık, şişlik, kaşıntı şikayetleri olan ve edinsel primer soğuk ürtiker tanısı alan on altı yaşındaki kız hasta literatür bilgileri eşliğinde sunulmuştur.

Olgu Sunumu

On altı yaşında kız hasta, soğuğa maruziyet sonrası ellerde şişlik, kızarıklık, kaşıntı, morarma, yanma hissi şikâyetiyle polikliniğimize başvurdu. Öyküsünde hastanın soğuk havalarda ve soğuk suya temasından 5-6 dakika sonra ellerinde kızarıklık, şişlik, kaşıntı morarma ve yanma hissi şikâyetleri oluyordu. Sıcak havalarda, ılık ve sıcak suya temasta alerjik yakınmaları yoktu. Olguda ek kronik hastalık ya da alerjik hastalık ve ailesinde benzer hastalık öyküsü saptanmadı.

Hastanın başvuru fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı ve ateş: 36.6°C nabız: 97/dk, tansiyon arteriyel: 115/83 mmHg, vücut ağırlığı 59 kg (50-75p), boy: 159,5 cm (25-50p) idi. Laboratuvar testlerinde beyaz küre sayısı: 6890/mm3, Hb:13,7 gr/dl, trombosit sayısı:303000/mm3, total eozinofil sayısı: 90/mm3 (%1,4), sedimantasyon: 18 mm/h, C reaktif protein: 3 mg/L, total IgE: 219 IU/ml, C3: 1,05 g/L, C4: 0,263 g/L, C1 esteraz inhibitörü: 0,375 g/L, TSH: 1.54 mIU/L T4: 1.06 ng/dL olarak ölçüldü. Ek olarak, viral seroloji, hepatit markerları, ANA, antids DNA, ve c-ANCA, p-ANCA, VDRL testi, HIV testi, antitroglobulin, anti-TPO antikorları ve kriyoglobülin testi negatif idi. Tam idrar tahlili ve rutin biyokimya analizinde patoloji saptanmadı. Gaita mikroskopisi normal, gaitada helikobakter antijeni negatif idi. Hastanın işitme testi normal tespit edildi, Deri prik testinde gıda ve solunum alerjen duyarlılığı saptanmadı.

Hastanın ellerinde morarma ve yanma olması nedeniyle raynaud fenomeni açısından çocuk romatoloji bölümüne konsülte edildi. Hastanın incelemesi sonucu romatolojik patoloji düşünülmedi. Hastaya buz-küp testi yapıldı. Hastanın ön kol yüzeyine 5 dakika süre ile buz küpü uygulandı. Buz kaldırıldıktan sonra 3 dakika sonra uygulanan bölgede şişlik, kızarıklık, kaşıntı ve parmak uçlarında uyuşma gözlenen hastaya soğuk ürtiker tanısı konuldu (Resim 1).

Resim 1: Buz küp testi sonrası hastanın ön kolunda oluşan kızarıklık ve şişlik.

Dermografizm testi negatif olarak değerlendirildi. Anamnez ve buz-küp testi sonucu ile primer edinsel soğuk ürtikeri tanısı konulan hastaya soğuktan korunma önerilerinde bulunuldu ve antihistaminik tedavisi verildi. Anafilaksi öyküsü olmayan hastaya adrenalin oto-enjektörü reçete edilmedi. Takiplerinde klinik olarak hastanın şikâyetlerinde gerileme gözlendi. Olgu sunumu için hastadan onam alınmıştır.

Tartışma

Edinsel soğuk ürtikerde soğuk maruziyeti sonucunda, önce ciltte kaşıntı ve kızarıklık, ardından yanma hissi gelişir, daha sonra ürtiker plağı ortaya çıkar. Semptomların ortaya çıkması bazen 2 saate kadar uzayabilir. Semptomlar soğuğa maruz kalma alanı ile sınırlıdır. Ancak, soğuğa maruz kalan deri alanı geniş olduğunda, jeneralize ürtikeryal lezyonların yanı sıra, baş ağrısı, dispne, taşikardi, hipotansiyon, bilinç kaybı gibi yaşamı tehdit edebilen anafilaktik şok gelişebilir. Soğuk suda yüzmek, şiddetli soğuk ürtiker reaksiyonunun en yaygın nedenidir. Soğuk ürtikeri tanısı konulan hastalarda özellikle soğuk suda yüzme ile oluşan anafilaksilere bağlı ölümler açısından dikkatli olunmalıdır. Soğuk yiyecek veya içecek tüketilmesine bağlı olarak dudakların, farinksin ve uvulanın ödemi gelişebilir (1, 6, 8, 12). Bizim hastamızda soğuk ile temas sonrası soğuğa maruz kalan bölgede kızarıklık, şişlik ve kaşıntı gelişiyordu. Ancak, soğuk sıvı ve gıda alımı ile dudaklarda, farinkste ve uvulada ödem oluşmuyordu. Ek olarak, diğer sistemik belirtiler de eşlik etmiyordu.

Edinsel primer soğuk ürtikeri idiyopatik olarak ortaya çıkarken, edinsel sekonder soğuk ürtikerden böcek ısırığı, gıda alerjileri, ilaç kullanımı, kriyoglobülinemi, kriyofibrinojenemi, vaskülit, enfeksiyonlar, malignite (kronik lenfositik lösemi, lenfosarkom) gibi patolojiler sorumlu tutulmuştur. Suçiçeği, viral hepatit, enfeksiyöz mononükleoz, insan immün yetmezlik virüsü, sifiliz, borelyoz, helikobakter pilori kolonizasyonu, akut toksoplazmoz ve bazı paraziter enfeksiyonların sekonder soğuk ürtikere neden olduğu bildirilmiştir ^2-4,8,13. Bizim hastamızda yapılan laboratuvar testlerin alta yatan bir patoloji saptanmadı ve olgumuza edinsel primer soğuk ürtiker tanısı konuldu.

Soğuk ürtikerli hastaların yaklaşık %50sinde birlikte alerjik hastalıklarda bulunabilir ⁵. Ayrıca, soğuk ürtiker vakalarının dörte birinde diğer fiziksel ürtiker tipleri de eşlik edebilir. Soğuk ürtiker ile en sık dermografizim ve kolinerjik ürtiker birlikteliği bildirilmiştir ^5,8. Soğuk ürtiker, bazen de normal ürtiker ile birlikte olabilir ^1-3,12. Bizim olgumuzun öyküsünde alerjik hastalıklar ile ilgili şikâyetler yoktu. Ek olarak, deri prik testinde gıda ve solunum alerjen duyarlılığı saptanmadı. Ayrıca diğer fiziksel ürtiker tipleri için yaptığımız uyarı testleri normal idi.

Soğuk ürtiker tanısı buz-küp testi ile konur. Ön kola 5 dakika süre ile buz küpü uygulandıktan sonra, 10 dakika kadar ısınması beklenir. Buzun uygulandığı alanda kızarıklık ve endürasyon olursa testin pozitif olduğu kabul edilir. Eğer reaksiyon olmazsa, diğer önkolda buz-küp testi uygulanır, tekrar negatif olarak bulunursa, buz-küp testi negatif olarak kabul edilir. Bizim olgumuzda yapılan buz-küp testi pozitif idi ^1-3,7,13,14.

Edinsel primer soğuk ürtikerin ayırıcı tanısında anormal serum proteinleriyle ilişkili soğuk ürtiker tipleri (soğuk aglütininler, kriyoglobülinler ve kriyofibrinojen), paroksismal soğuk hemoglobinüri, hastalıklara bağlı gelişen sekonder soğuk ürtiker, soğukla ilişkili kolinerjik ürtiker, familyal soğuk otoinflamatuvar sendrom düşünülmelidir ^2,3,13,15,16. Olgumuzda hepatit markerları ve kriyoglobulini negatif saptanmış olup, öykü ve fizik muayene ve laboratuvar testlerinde romatolojik hastalık düşündürecek bulgu saptanmamıştır. Edinsel soğuk ürtikerde semptomları, soğuğa maruz kaldıktan 2 ila 5 dakika sonra ortaya çıkar ve 1-2 saat devam eder, ailesel soğuk ürtikerde ise semptomlarının ortaya çıkması 24 ila 48 saati bulur ve semptomlar 24-48 saat sürebilir. Ailevi soğuk otoinflamatuar sendromda cilt lezyonlarına ateş, baş ağrısı, göz kızarıklığı, genel halsizlik, artralji/miyalji ve lökositoz eşlik edebilir. Hastamızda soğuğa maruz kaldıktan 5-6 dakika sonra ortaya çıkan derideki ürtikeryal bulgulara diğer sistemik bulgular eşlik etmediği için ailesel soğuk ürtiker düşünülmedi. Diğer kriyopirin metabolizma bozukluğu olan Muckle-Wells sendromunda ise en sık görülen bulgular ürtiker, ilerleyici sağırlık ve amiloidozisdir. Olgumuzun işitme ve renal fonksiyonlarında patoloji saptamadık.

Edinsel soğuk ürtikerin ana tedavisi, reaksiyonu tetikleyebilecek senaryolardan kaçınması için hasta eğitiminden oluşur. Soğuk havalarda sıcak tutacak giysiler kullanılmalıdır. Soğuk içecekler ve yiyecekler tüketilmemelidir. Hastaya soğuk banyodan kaçınması, soğuk suda yüzmemesi tavsiye edilmelidir. Mutlaka su aktiviteleri (yüzme ve sörf gibi) yapılacaksa, hasta her zaman gözetim altında tutulmalıdır. Hasta ameliyat sırasında genel anestezi altında soğuk odada kalması durumunda şiddetli reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle ameliyattan önce profilaktik steroid ve antihistaminik verilmesi, ılık intravenöz sıvıların verilmesi, soğuk ortamda ameliyat işleminin yapılmaması ve opiyat grubu ilaçlardan kaçınılması önerilmelidir ^2,3. Soğuk ürtikerinin medikal tedavisinde antihistaminik kullanımı, en yaygın ve en efektif tedavidir. Soğuğa maruz kalma beklendiğinde ve önlenemediğinde, yüksek doz antihistiminiklerle profilaktik tedavi önerilebilir. Lökotrien antagonistleri, siklosporin, sistemik kortikosteroidler, dapson, oral antibiyotikler (doksisiklin, penisilin), siproheptadin, doksepin, ketotifen ve danazol ile başarılı tedavi raporları vardır. Refrakter hastalarda ise anti Ig E monoklonal antikor (omalizumab), etanersept (antitümör nekrozis faktör), anakinra (anti interlökin-1) tercih edilebilir ^2,3,7,8,14. Ancak, ailevi soğuk otoinflamatuar sendromun da anakinra tedavisine yanıt verdiği unutulmamalıdır. Hastalara soğuk toleransının indüksiyonu için soğuk duşlar ile desensitizasyon yapılabilir. Anafilaksi veya sistemik reaksiyon öyküsü olan hastalara adrenalin otoenjektörü, oral kortikosteroid ve antihistaminik içeren acil durum kitleri verilmelidir ^2,3,7,8. Hastamıza soğuktan kaçınması için önerilerde bulunuldu, profilaktik antihistaminik başlandı. Öyküsünde sistemik reaksiyon ve anafilaksi olmadığı için adrenalin otoenjektörü verilmedi.

Sonuç olarak, hekimlerin soğuk ürtiker dahil fiziksel ürtiker alt grupları hakkında farkındalıklarının artması, bu grup hastalıkların tanı ve tedavisine yardımcı olacağını düşünüyoruz.

Kaynaklar

1)Abajian M, Młynek A, Maurer M. Physical urticaria. Curr Allergy Asthma Rep 2012; 12: 281-7.

2)Singleton R, Halverstam CP. Diagnosis and Management of Cold Urticaria. Cutis 2016; 97: 59-62.

3)Hochstadter EF, Ben-Shoshan M. Cold-induced Urticaria: Challenges in Diagnosis and Management. BMJ Case Rep 2013; 8: 2013.

4)Siebenhaar F, Weller K, Mlynek A et al. Acquired cold urticaria: clinical picture and update on diagnosis and treatment. Clin Exp Dermatol 2007; 32: 241-5.

5)Neittaanmäki H. Cold urticaria: clinical findings in 220 patients. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 636-44.

6)Deza G, Brasileiro A, Bertolin-Colilla M, Curto-Barredo L, Pujol RM, Gimenez-Arnau AM. Acquired cold urticaria: clinical features, particular phenotypes, and disease course in a tertiary care center cohort. J Am Acad Dermatol 2016; 75: 918-24.

7)Katsarou-Katsari A, Makris M, Lagogianni E, Gregoriou S, Theoharides T, Kalogeromitros D. Clinical features and natural history of acquired cold urticaria in a tertiary referral hospital: A 10-year prospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 1405-11.

8)Yee CSK, El Khoury K, Albuhairi S, Broyles A, Schneider L, Rachid R. Acquired cold-ınduced urticaria in pediatric patients: A 22-year experience in a tertiary care center (1996-2017). J Allergy ClinImmunol Pract 2019; 7: 1024-31.

9)Topal S, Bahçeci S, Karaman S, Nacaroğlu HT, Karkıner CŞ, Can D. Nadir bir anafilaksi nedeni: Soğuk maruziyeti. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast Dergisi 2018; 8: 72-4.

10)Isk S, Arkan-Ayyldz Z, Sozmen SC, Karaman O, Uzuner N. Idiopathic cold urticaria and anaphylaxis. Pediatr Emerg Care 2014; 30: 38-9.

11)Arikanoglu E, Topal E. Cold urticaria, the un-common physical urticaria: Case report. Annals of Medical Research 2019; 26: 3058-9.

12)Jain SV, Mullins RJ. Cold urticaria: a 20-year follow-up study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 2066-71.

13)Gernez Y, Sicherer SH, Wang J. Variability in Diagnosis and Management of Acquired Cold-Induced Urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 1396-9.

14)Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. The EAA-CI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018; 73: 1393-414.

15)Alangari AA, Twarog FJ, Shih MC, Schneider LC. Clinical features and anaphylaxis in children with cold urticaria. Pediatrics 2004; 113: 313-7.

16)Hoffman HM, Mueller JL, Broide DH, Wanderer AA, Kolodner RD. Mutation of a new gene encoding a putative pyrin-like protein causes familial cold autoinflammatory syndrome and Muckle-Wells syndrome. Nat Genet 2001; 29: 301-5.