Senkop beyin kan akımındaki azalmaya bağlı gelişen hızlı başlangıçlı, kısa süreli ve spontan sonlanan geçici tonus ve bilinç kaybı olarak tanımlanır ^1,2. Çocuk hastalarda acil servis başvurularının %1’ini oluşturmaktadır ³. Erişkin yaşa gelinceye kadar çocuk ve adolesanların %15’inin en az 1 kez senkop atağı geçirdiği tahmin edilmektedir ⁴. Çocukluk çağında etiyoloji büyük oranda benign olduğu bilinen vasovagal senkoplara (VVS) bağlı olmasına rağmen mortalite ve morbiditesi yüksek kardiyak ve nörolojik nedenlerin varlığı ve senkop sırasında olabilecek travmalar ailelerde endişelere, gereksiz başvuru ve tetkiklere yol açmaktadır ⁵.

Vazovagal senkop (VVS) ani postür değişikliği, uzun süre ayakta kalma, açlık, korku, kızgınlık, ağrı gibi tetikleyici faktörlerin varlığında gelişen uygunsuz vazodilatasyonun yol açtığı hipotansiyon ve serebral kan akımındaki azalma sonucu gelişir ^6,7. Çocuklarda objektif tanı koydurucu bulgunun yokluğu bu hastaların takibini yapan hekimler için yaklaşım, takip ve tedavide sorunlara yol açmaktadır. İyi alınmış bir anamnez, ayrıntılı fizik muayene ve elektrokardiyografi (EKG) incelemesi hastaların %74-80’inde başka tetkike gerek kalmadan tanıyı koydurabilmektedir ^8,9.

Erişkinlerde nörojenik ve kardiyojenik senkop sıklığı birbirine yakın olmasına rağmen çocuklarda kardiyojenik senkop yetişkinlere göre çok daha az oranda görülmektedir ^7,10. Ancak daha nadir görülmesine rağmen kardiyak senkobun mortalite ve morbiditesi yüksek olmakta hatta ani ölüm görülebilmektedir ⁸ . Çocuklarda kardiyak neden %3-5 oranında bildirilmektedir. Bu nedenler arasında atrioventriküler bloklar, uzun QT sendromu gibi kanalopatiler, ciddi ventriküler aritmilere yol açan hipertrofik kardiyomiyopati, aritmojenik sağ ventrikül displazisi gibi hastalıklar, kardiyak outputta azalma ve aritmilere yol açan kardiyomiyopatiler sayılmaktadır ⁶. Senkobu egzersizle ilişkili olan, ailede veya hastada kalp hastalığı öyküsü bulunan, prodromal semptomların olmadığı, uzun QT mesafesine sahip veya aritmilere yol açacak ilaç kullanım öyküsü bulunan hastalarda ayrıntılı kardiyak inceleme yapılmalıdır ^6,7.

On iki derivasyonlu EKG kayıtlarından hesaplanan ve ventrikül repolarizasyonunu gösteren QT, düzeltilmiş QT ve bunların derivasyonlar arası değişkenliği ritim bozuklukları için bir belirteç olarak kullanılmaktadır ¹⁰. Yine T dalgasının tepe noktası ve bitimi arasındaki süreyi yansıtan TP-e ile TP-e/QT, TP-e/QTc ve QRS aksı ile T aksı arasındaki açıyı ölçen QRS-T açısı ventriküler aritmilerle ilişkili EKG parametreleri olarak bildirilmiştir ¹⁰.

Bu çalışmamızda polikliniğimize senkop tanısıyla başvuran hastaların demografik, etiyolojik ve laboratuar özelliklerinin analizini yapmayı ve hasta grubun EKG verilerini sağlıklı kontrol grubun verileriyle karşılaştırmayı amaçladık.

Çalışmamız hasta grup olarak Ağustos 2020 ile Haziran 2021 tarihleri arasında hastanemiz çocuk kardiyoloji polikliniğine senkop tanısıyla başvuran hastalarla retrospektif olarak yapıldı. Katılma nöbeti tanısı konanlar, bilinen nörolojik, kardiyolojik ya da kronik sistemik hastalığı olanlar, ilaç kullanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Kontrol grubu olarak ise aynı tarihlerde polikliniğimize kardiyak üfürüm nedeniyle başvuran ve yapılan incelemelerinde kardiyak patoloji saptanmayan yaş ve cinsiyet olarak benzer hastalar dahil edildi. Çalışma için lokal etik kuruldan onay alındı (04.07.2021/2761).

Çalışmaya alınan hastaların dosyalarının retrospektif incelemesiyle hasta yaşı, ağırlığı, annenin yaşı ve eğitim durumu, kalp hızı, sistolik ve diyastolik kan basıncı, ailede kalp hastalığı varlığı, senkobun süresi ve sıklığı, senkobun pozisyonla, emosyonel ve durumsal faktörlerle ilişkisi, EKG ölçümleri, yapılan holter monitörizasyon ve eğik masa testi verileri, biyokimyasal parametreler, ekokardiyografi ve diğer görüntüleme (BT, MRI v.b.) sonuçları kaydedildi.

Tüm hastaların yatarken, oturarak ve 10 dakika ayakta bekledikten sonra ölçülen arteriyel tansiyon ve nabız değerleri kaydedildi. Senkop veya presenkopla birlikte hastalarda bradikardi oluşması kardiyoinhibitör yanıt, hipotansiyon oluşması vazodepresör yanıt ve hem hipotansiyon hem bradikardi oluşması mixt tip yanıt olarak değerlendirildi. Bradikardi olarak kalp atım hızının bazale göre %20’lik bir azalma göstermesi, hipotansiyon olarak ise bazale göre sistolik kan basıncında %20’lik bir azalma veya 30mmHg’lık düşüş esas alındı. Gerekli görülen hastalardan çocuk nöroloji, çocuk psikiyatrisi konsultasyonları istendi.

EKG incelemeleri
EKG ölçümleri supin pozisyonda 10mm/mV amplitüd ve 25mm/s hızda çekilmiş 12 derivasyonlu kayıtlar üzerinden yapıldı. Tüm ölçümler aynı kişi tarafından, büyüteç kullanılarak ve elle yapıldı. PR mesafesi P dalgasının başlangıcıyla QRS dalgasının başlangıcı arasındaki süre olarak ölçüldü. En az 9 derivasyonda ölçüm yapılarak en uzun PR mesafesi ve en kısa PR mesafesi arasındaki süre olan PR dispersiyonu (PRd) hesaplandı. QT intervali QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının sonuna (geç repolarizasyon fazına karşılık gelen T dalgasının inen koluna paralel çizilen teğetin T-P izoelektrik hattını kestiği nokta) kadar olan mesafe olarak ölçüldü. T dalgası izoelektrik hat üzerinde olan ve dalganın sonlanım noktası saptanamayan olgular çalışma dışı bırakıldı. Ölçülen QT mesafesi bazzet formülü kullanılarak (QTc = QT / √RR ) kalp hızına göre düzeltilip düzeltilmiş QT değeri (QTc) elde edildi. En az 9 derivasyonda ölçüm yapılarak en uzun QT değerinden en kısa QT değeri çıkarılarak QT dispersiyonu (QTd), en uzun QTc değerinden en kısa QTc değeri çıkarılarak QTc dispersiyonu (QTcd) hesaplandı. Prekordiyal derivasyonlardan T dalgasının tepe noktasıyla dalganın inen kolunun TP izoelektrik hattını kestiği nokta arasındaki süre TPe süresi olarak kaydedildi. 12 derivasyonlu EKG kayıtlarından DI ve aVF derivasyonları kullanılarak P, T ve QRS aksları hesaplandı.

İstatistiksel Çözümleme
Elde edilen verilerin istatistiksel analizi için SPSS sürüm 23.0 (Windows için bilgisayar paket programı) kullanıldı. Normallik değerlendirmesi Skewness ve kurtozis değerlerinin -1,5 ile +1,5 arasında olması ve histogramların incelenmesiyle yapıldı. Sürekli değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri, parametrik olanlar için ortalama ± standart sapma, parametrik olmayanlar için ise ortanca (minimum-maksimum) şeklinde sunulmuştur. İkili gruplarda kategorik değişkenlerin değerlendirilmesinde Ki-kare testi, normal dağılım gösteren ölçümler için bağımsız örneklemler t-testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenlerde Mann Whitney-U testi yapıldı. Çoklu grupların değerlendirilmesinde tek yönlü ANOVA testi, posthoc test olarak da Tukey testi kullanıldı. p <0,05 değeri anlamlı kabul edildi.

Ağustos 2020-Haziran 2021 tarihleri arasında çocuk kardiyoloji polikliniğine senkop ön tanısıyla 53 hasta müracaat etti. Yapılan incelemelerde bu hastalardan biri uzun QT sendromu, iki hasta ise epilepsi tanısı aldı. Bu hastalar patolojileri EKG ölçümlerini bozabileceği için çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya hasta grup olarak 27 (%54,00)’si erkek 50 hasta ve kontrol grubu olarak da 24 (%58,53)’ü erkek 41 hasta ile devam edildi. Hasta ve kontrol grubu arasında cinsiyet, yaş, ağırlık, yaşadığı yer, ailede kalp hastalığı varlığı, kalp hızı, sistolik kan basıncı açısından anlamlı fark yokken, hasta grupta diyastolik kan basıncı ortalamaları kontrol grubuna göre istatistiksel açıdan düşük olarak saptandı (p =0,005). Hastaların laboratuar parametrelerinden hemoglobin, demir düzeyleri ve B12 vitamin düzeyleri konrol grubuna göre farklılık göstermemekteydi. Hastaların demografik ve laboratuar özellikleri tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1: Hastaların demografik ve laboratuar özellikleri.

Senkopla başvuran hastaların ebeveynlerinin 13 (%26,00)’ü hiç okula gitmemişti. Hastaların 6 (%12,00)’sı ve ailelerin 14 (%28,00)’ü senkop sebebinin kalp hastalığı olmadığını düşünürken geriye kalan hastalar ve ailelerin etiyolojiyle ilgili fikri yok veya kalp hastalığı endişeleri vardı. Hastaların 38 (%76,00)’i başka bir hekim tarafından görülmüş ve sevk edilmişken diğerleri doğrudan çocuk kardiyoloji hekimine başvurmuşlardı.

Etiyolojik olarak polikliniğe müracat eden tüm hastalar baz alındığında en sık 34 (%64,15) hasta ile VVS’li hastalar yer alırken bunu sırasıyla 8 (%15,09)’er hastayla ortostatik hipotansiyon ve psikojenik nöbetli hastalar, 2 (%3,77) hastayla epilepsi ve 1 (%1,88) hasta ile uzun QT sendromlu hastalar oluşturuyordu. Cinsiyete göre etiyolojik dağılım Şekil 1 de verilmiştir.

Hastaların 22 (%44,00)’si ilk senkopla başvururken, 35 (%70,00)’inde başvuru sebebi senkobun süresi 2 dakikadan az ve senkop sayısı median 2 (1-20) olarak gözlendi. Senkop özelliklerinin cinsiyete göre dağılımı tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 2: Senkop özelliklerinin cinsiyete göre dağılımı.

Hastaların birinde efor sonrası senkop gelişirken, 10 (%20,00) hastada herhangi bir tetikleyici faktör yoktu. Altı hastada birden fazla neden olmak üzere 40 (%80,00) hastada provake eden sebep tespit edildi. Bu sebeplerden en sık 28 (%56,00) hastayla uzun süre ayakta kalma mevcuttu. Bayılmaya en sık 31 (%62,00) hastada atak sırasında veya sonrasında solukluk eşlik ederken, 8 (%16,00) hastada baş dönmesi ve 5 (%10,00) hastada birden fazla semptom eşlik etmekteydi. Senkobu provake eden faktörler ve eşlik eden bulgular tablo 3’te verilmiştir.

Tablo 3: Senkobu provake eden faktörler ve eşlik eden bulgular.

Hastaların 19 (%38,00)’una 24 saatlik holter monitörizasyonu yapıldı. Holter monitörizasyonunda bir hastada sık supravenriküler ekstrasitol (SVE), bir hastada nadir SVE, 2 hastada ise eforla artmayan nadir unifokal ventriküler ekstrasistol saptandı. Hastaların 47 (%94,00)’sine ekokardiyografik inceleme yapıldı. Bu hastaların 3 (%6,00)’ünde hafif mitral yetmezlik, 2 (%4,00)’sinde hafif aort yetmezliği, 2 (%4,00)’sinde mitral valv prolapsusu izlendi. Troponin düzeyi bakılan 9 (%18,00) hastanın tamamında troponin düzeyleri normal olarak saptandı. Altı hastaya (%12,00) eğik masa testi yapıldı. İki hastada vazodepresör tip, 1 hastada kardiyoinhibitör tip, 1 hastada mix tip presenkop izlendi. İki hastanın eğik masa testi normal olarak sonuçlandı. Polikliniğe başvuran tüm hastalar baz alındığında hastaların 29 (%54,71)’undan çocuk nöroloji görüşü istendi. Bu hastaların 2 (%3,77)’sine epilepsi tanısı kondu, diğer hastalarda patolojik bulguya rastlanmadı. Çocuk psikiyatri değerlendirmesi sonrası 8 (%15,09) hastaya psikojenik nöbet tanısı kondu. Psikojenik nöbet tanısı konan hastaların diğer etiyolojilere sahip hastalara göre yaş ortalamaları daha yüksek, daha uzun zamandır şikayetleri var, senkop sıklığı daha fazla ve senkop süresi daha uzun saptanmasına rağmen iki grup arasında istatistiksel fark saptanmadı (sırasıyla p değerleri 0,128, 0,130, 0,439, 0,683).

Hastaların EKG incelemelerinde 1 hastada uzun QT sendromu saptanırken bu hasta ve 2 epilepsi tanısı konan hasta ayrıldıktan sonra geriye kalan 50 hasta grubun EKG verileri 41 sağlıklı grup hastasıyla karşılaştırıldı. Elektrokardiyografi verilerinin karşılaştırılmasında iki grup arasında PR, PRd, QT, QTd, QTc, QTcd, TPe, TPe/QTc, Paks, Taks, QRSaks, QRS-T açısı açısından anlamlı fark saptanmadı. Hasta ve kontrol grubu arasında EKG verilerinin karşılaştırılması tablo 4’te verilmiştir.

Tablo 4: Hasta ve kontrol grubu EKG verilerinin karşılaştırılması.

Yapılan tek yönlü ANOVA testinde PR, PRd, QT, QTd, QTc, QTcd, TPe, TPe/QTc, P aks, T aks, QRS aks, QRS-T açısı gibi EKG parametrelerinin senkop süresi, senkop sayısı ve ilk senkop zamanına göre gruplar arası ve kontrol grubuyla anlamlı fark göstermediği saptandı.

Çocukluk çağında senkop prevalansı konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Bu yaş grubunda ergenlik dönemine gelmeden her 100 çocuktan 15’inin en az bir kez senkop atağı geçirdiği düşünülmektedir ⁴. İyi bir öykü, ayrıntılı yapılmış fizik muayene ve EKG incelemesiyle hastaların %80’ine yakınında başka tetkike gerek kalmadan tanı konabilmektedir ^8,9. Uygun incelemeler ve doğru konulmuş tanı morbidite ve mortalitesi yüksek nöroloik ve kardiyak sebepli senkopları tespit edeceği gibi ailelerin endişelerini de gidereceğinden gereksiz başvuru ve tetkikleri önleyecektir. Kliniğimize senkop şikayetiyle başvuran hastaların çok az bir kısmında nörolojik ve kardiyak nedenli etiyolojiler saptandı. Çalışmamızda sık yapılan tetkiklerin tanı koymada etkinliğinin fazla olmadığı, EKG verilerinin kontrol grubuyla karşılaştırmasında hasta grupta aritmi göstergeleri olarak kabul edilen EKG parametrelerinin farklılık göstermediği görüldü.

Senkop her yaşta olmakla beraber en sık ergenlik döneminde görülmektedir. Kanada’da acil servise senkop yakınmasıyla başvuran olgularda ortalama yaş 14,1 yıl olarak bulunurken ¹², Levine ¹³ çalışmasında bu yaşı 13,5 ve McHarg ve arkadaşları ¹⁴ ise 11,5 olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda hasta grubun ortalama yaşı literatürle uyumlu olarak 13,33 yıl olarak bulunmuştur. Bazı çalışmalarda senkobun kız çocuklarında daha fazla görüldüğü bildirilmiş olmasına rağmen, diğer birçok çalışmada cinsiyet farkı gözlenmemiştir. Yapılan çalışmalarda senkoplu hastaların %45-67’sini kızların, %33-55’ini erkeklerin oluşturduğu saptanmıştır ¹⁵. Hasta grubumuzdaki erkek ve kız oranları literatürde bildirilen oranlar arasındadır.

Kara ve arkadaşları ¹⁶ yaptıkları bir çalışmada senkop geçiren hastalar ve ailelerinde anksiyete ve depresyon gibi psikopatolojilerin sık görüldüğünü bildirmiş ve bu hasta ve ailelerin psikolojik açıdan değerlendirilmelerini önermiştir. Çalışma grubumuzu oluşturan hastaların sadece %12,00’si, ailelerin ise %28,00’i senkop sebebinin kalp hastalığı olmadığını düşünürken geriye kalan önemli çoğunluğun senkobun kalp hastalığına bağlı olmasıyla ilgili endişeleri vardı. Senkobun doğru yönetimi yapılmadığında özellikle tekrarlayan senkoplarla birlikte hasta ve ailelerin anksiyete ve depresyon düzeyi artmakta, tekrarlayan başvuru ve gereksiz tetkikler yapılmaktadır. Psikopatolojiler senkobun sebebi olabileceği gibi özellikle tekrarlayan senkopların yarattığı kaygılar sonucu da gelişebilmektedir. Hastalarımızdan gerekli görülenler çocuk psikiyatri uzmanınca değerlendirilmiştir.

Senkoplar etiyolojilerine göre nöral aracılı, kardiyak ve nonkardiyak senkoplar olarak sınıflandırılırlar ¹⁷. Nöral aracılı senkoplardan nörokardiyojenik senkop olarak da bilinen VVS çocuklarda en sık senkop nedenidir ve senkopların %61-80’ini oluşturur ^10,17. Bu genellikle benign, kendini sınırlayan kısa süreli sistemik hipotansiyon ile karakterizedir. Hastalarımızın literatürle uyumlu olarak %64,15’i vazovagal senkop tanısı almıştı. ¹⁷. Vazovagal senkoplu hastaların tanısında en önemli nokta iyi alınmış bir öyküdür. Genellikle başka bir tetkike gerek kalmadan tanı konabilir. Vazovagal senkop tanısında eğik masa testinin tanısal değeri %41,4 ile %75 arasında bildirilmiştir ^7,8,18. Ancak testin nasıl yapılacağıyla ilgili tam bir prosedürün olmaması ve hastanın test esnasında senkop geçirme riski nedeniyle birçok merkez tarafından nadiren kullanılmaktadır. Hastalarımızın %12,00’sine eğik masa testi yapılmıştı ve bu hastalardan 4’ünde değişik tip yanıtlarla beraber presenkop hali gelişmişti.

Vazovagal senkopları uzun süre ayakta kalma, emosyonel stres, ağrı, istenmeyen uyarı gibi etkenlerin tetiklediği bildirilmiştir ¹⁷. Solukluk, baş dönmesi, göz kararması, çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes kesilmesi, bulantı, terleme gibi prodromal bulgular çoğunlukla senkoba eşlik etmektedir ^4,17. Hasta grubumuzda en sık tetikleyici faktör olarak uzun süre ayakta durma, en sık prodromal semptom olarak ise atak öncesi ve sonrasında solukluk görüldü.

Çocuklarda kardiyojenik senkop sıklığı %3-5 olarak bildirilmiştir ^8,9. Nadir görülmesine rağmen morbidite ve mortalitesi fazla olan patolojiler sonucunda gelişebildiği için kardiyojenik senkobun ayırıcı tanısı önemlidir. Ailede veya hastada kalp hastalığı öyküsü bulunan, senkobun egzersizle ilişkili olduğu, prodromal semptomların olmadığı, uzun QT mesafesi veya aritmilere yol açacak ilaç kullanım öyküsü bulunan hastalar kardiyak açıdan ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir ^6,7. Kardiyak nedenlere bağlı senkop tanısında öykü ve fizik muayenenin duyarlılığı %95 oranında bulunmuştur ^7,19. Elektrokardiyografik incelemenin tanısal değeri düşük bulunmasına rağmen uzun QT sendromu ve hayatı tehdit eden aritmilerin saptanmasında değerli olduğu için rutinde önerilmektedir ^6-8. Hastalarımızın birinde (%1,88) EKG incelemesiyle uzun QT sendromu tanısı konulmuş ve beta bloker tedavisiyle takibe alınmıştır.

Ekokardiyografinin tanısal değeri değişik çalışmalarda %0,5 ile %10 arasında bildirilmiştir ^8,20. Hastalarımızın %94,00’üne ekokardiyografik inceleme yapılmış ancak senkop nedeni olabilecek patolojiye rastlanmamıştır. Yirmi dört saatlik holter monitörizasyonunun tanısal değerinin %0.4 ile %19 arasında olduğu bildirilmiştir ^7,8,21. Hastalarımızın %38,00’ine 24 saatlik holter monitörizasyon yapıldı ancak senkoba neden olacak patolojiye rastlanmadı. Gerekli görülen 9 hastada bakılan troponin I düzeyleri hastaların tamamında normal olarak saptandı. Senkop değerlendirmesinin amacı, tedavi edilebilir nedenleri teşhis etmek ve ani ölüm açısından yüksek risk altındaki hastaları belirlemek olmalıdır. Yaygın olarak kullanılan testlerin tanısal değeri düşüktür. Anamnez, fizik muayene ve EKG sonuçlarına göre seçilmiş hastalarda yapılacak ileri incelemeler doğru tanının yanında tetkik ve tedavi maliyetini de düşürecektir ²².

Senkoplu çocuklarda epilepsi gibi hastalıklar da akılda tutulmalıdır. Anamnez ve fizik muayenede epilepsiden şüphelenilmesi halinde hastanın çocuk nöroloji uzmanınca değerlendirilmesi istenmelidir. Özellikle uzun süreli, posiktal konfüzyonun olduğu, uykuda oluşan, ritmik kasılma hareketlerinin eşlik ettiği senkoplarda epilepsi akla gelmelidir. Hastalarımızın 29 (%54,71)’undan çocuk nöroloji görüşü istenmişti ve yapılan incelemeler sonucu bu hastalardan 2 (%3,77)’si epilepsi tanısı alarak tedaviye başlanmıştı.

Senkop geçiren özellikle adolesanlarda sık rastlanan diğer bir etiyolojik tanı psikojenik senkoplardır. Psikojenik senkop oranını ülkemizden Duras ve arkadaşları ⁴ %4,5, Yılmaz ve arkadaşları ⁷ %10, Bayram ve arkadaşları ²³ %15,4 olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda Duras ve Yılmaz’ın çalışmalarına göre yüksek ancak Bayram ve arkadaşlarının çalışmasıyla uyumlu olarak %15,09 oranında psikojenik senkop tespit edilmiştir. Çalışmanın yapıldığı dönemde tüm Dünya’da ve ülkemizde görülen yeni koronavirüs hastalığı (Covid 19) pandemisi nedeniyle sosyal hayatta yapılan kısıtlamaların psikojenik senkop oranımızın ülkemizden yapılan birçok çalışmaya göre yüksek olmasına katkıda bulunduğunu düşünmekteyiz. Bu hastalarda yaş ortalamasının daha yüksek olduğu, daha uzun zamandır şikayetlerinin var olduğu, senkop sıklığının daha fazla ve senkop süresinin daha uzun olduğu saptanmasına rağmen psikojenik olmayan senkoplarla arasında istatistiksel fark saptanmadı.

Özellikle tekrarlayan senkoplar hasta ve aileler üzerinde büyük endişe kaynağıdır. Senkopların beş yıl içinde tekrarlama riski %33-51 olarak bildirilmiştir ⁶. Ülkemizden Ergül ve arkadaşlarının ²⁴ yaptığı çalışmada hastaların 2 yıllık izleminde bu oran %19,6 olarak bulunmuştur. Literatürde senkop tekrarı üzerine etkili faktörleri araştıran birçok çalışma bulunmasına rağmen bu konuyla ilgili bir görüş birliği yoktur ^4,24,25. Senkop tekrarını belirleyen en önemli faktörlerden birisi o güne kadar geçirilen senkop sayısıdır ancak senkop tekrarının mortalite ve ani ölüm riskiyle ilişkili olmadığı bildirilmiştir ²⁶. Çalışmamızda hastaların %56,00’sı birden fazla senkop öyküsüne sahipti.

Vazovagal senkoplarda tedavi prensibi tekrarlayan senkoplarda yaralanmayı önlemek ve endişeleri azaltmak şeklindedir. Bu nedenle hastalara uyarıcı etkenlerden (uzun süre ayakta kalma, sıcak ve kalabalık ortamlar, stres v.b.) kaçınma ve prodromal semptomları bilip uygun pozisyon alma önerilir. Eğitim ve öneriler, sıvı ve tuz alımının arttırılması genellikle yeterli bir tedavi yöntemidir ⁶. Farmakolojik tedaviler hayati tehlike oluşturan malign VVS’lerde kullanılmalıdır ¹³. Vazovagal senkoplu hastalarımızın tamamında eğitim ve önerilerle belirgin bir düzelme sağlandı ve hiçbirine farmakolojik tedavi verilmedi.

Özellikle vazovagal senkop fizyopatolojisinde kardiyovasküler sistemin kontrol mekanizmalarındaki yetersizlik büyük öneme sahiptir. Bu hastalar sağlıklı bireylerdeki otonomik stabiliteye sahip değillerdir. Otonomik sinir sisteminin kardiyak kontrol işlevindeki periyodik dalgalanmalar bu hastalarda EKG parametrelerine de etki edebilmektedir. Bu grup hastalarda hayati tehlike yaratan ventriküler aritmilerle beraber mortaliteyi arttırdığı bilinen kalp hızı değişkenliğinde artış, QT, QTd, QTc, QTcd, Frontal QRS açısı gibi değerler araştılmıştır. Findler ve arkadaşları ²⁷, eğik masa testi pozitif hastalarda test yapılırken QT mesafelerinin uzamış olduğunu tespit etmişlerdir. Kula ve ark ²⁸. eğik masa testi pozitif hastalarda sabah erken ve gece geç saatlerde QTcd’de artış saptamışlar ve bunun bu saatlerde olan sempatik aktivitedeki artışa bağlı olduğunu savunmuşlardır. Takahashi ve ark ²⁹. Diabetes mellituslu hastalarda kalp hızı değişkenliğini incelemiş, vagal difonksiyonu olan hastalarda QT mesafesini, parasempatik ve sempatik dengede bozulma olanlarda QTd mesafesini artmış olarak bulmuşlardır. Otonom sinir sistemindeki dengesizliklerin patolojide suçlandığı katılma nöbetlerinde de QTd’nin artmış olduğu saptanmıştır ³⁰. Otonom sinir sistemiyle VVS arasındaki ilişki ve eğik masa testinde QT mesafesinde artış bildiren çalışmalar nedeniyle çalışmamızda senkop sonrası bir zamanda çekilen EKG’de repolarizasyon anormalliği başta olmak üzere EKG parametrelerindeki değişkenlikler, bu değişkenliklerin senkop tekrarı, süresi ve sayısına etkisi araştırıldı ve sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırıldı. Karşılaştırılan parametrelerden PR, PRd, QT, QTd, QTc, QTcd, TPe, TPe/QTc, Paks, Taks, QRSaks, QRS-T açısı hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı farklılık göstermemekteydi. Yine yapılan istatistiksel analizde aynı parametrelerin senkobun sıklığı, süresi ve ilk senkop zamanına göre anlamlı değişkenlik göstermediği saptandı. Bulgularımızın aksine senkop sonrası herhangi bir zamanda çekilen EKG parametrelerinde değişiklik saptanan az sayıda çalışmada mevcuttur ¹⁵. Yapılan bir tez çalışmasında hasta grupta kontrol grubuna göre QTd ve QTcd değerlerinde artış saptanmıştır ¹⁵. Senkop sonrası zamanlarda EKG parametrelerindeki değişkenliklerin öneminin aydınlatılması için daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak senkop, etiyolojisinde mortalite ve morbiditesi yüksek kardiyolojik ve nörolojik sebeplerin bulunması, çocuk hastalarda tanıya yaklaşımda standart bir protokolun olmaması nedeniyle hem hastalar ve aileleri hem de çocuk hekimleri üzerinde ciddi endişelere yol açmaktadır. Çalışmamızda iyi alınmış bir anamnez, fizik muayene ve EKG incelemesiyle tanının büyük oranda konabildiği, sıklıkla yapılan diğer tetkiklerin tanıya katkısının düşük olduğu saptandı. Senkop şikayetiyle başvuran hastalarda iyi bir anamnez ve fizik muayene ile birlikte EKG değerlendirmesi yapılarak gereksiz tetkiklerden kaçınılması maliyeti azaltmanın yanında hasta ve ailesinin gereksiz endişeye kapılmalarını da engelleyecektir. Çalışmamızda senkop sonrası herhangi bir zamanda çekilen EKG’de başta repolarizasyon anomalileri olmak üzere hayatı tehdit edici malign aritmilerin öngördürücüsü olan parameterelerin sağlıklı hastalardan farklılık göstermediği saptandı. Ancak bu konuda daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çalışmanın kısıtlılıkları: Çalışmanın sadece çocuk kardiyoloji polikliniğine gelen hastalarla yapılması ve olgu sayının azlılığı çalışmamızın kısıtlılıklarıdır.