Desmoplastik malign melanom (MM) ilk olarak Conley ve arkadaşları ¹ tarafından 1971’de tanımlanan nadir bir MM varyantıdır. Erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülen desmoplastik MM’un etyolojisi bilinmemekle beraber çoğunlukla güneşe maruz kalan deride en sık olarak da baş ve boyun bölgesinde görülür. Klinikte ağrısız endüre plak/papül/nodül olarak karşılaşılan desmoplastik MM’ların yarısında pigment izlenmez. Bu nedenle yanlışlıkla klinik olarak bazal hücreli karsinom, dermatofibrom ya da skar olarak değerlendirilebilir. Mikroskobik incelemede genellikle pigment içermeyen iğsi şekilli fibroblasta benzer melanositler, matür kollajen lifleri arasında gelişigüzel dağılırlar ve storiform veya birbirine paralel demetler oluştururlar ^2-4.

İmmünofenotipik olarak Desmoplastik MM, S-100 proteini için kuvvetli ve homojen pozitiftir. Ancak klasik MM’dan farklı olarak ayırıcı tanıda güçlüğe neden olan ve yanlış tanılara neden olabilecek şekilde tirozinaz, gp100, Melan-A ve MITF gibi diğer melanosit farklılaşma antijenleri için genellikle negatiftir ⁴.

Fascin, dendritik süreçlerin oluşumunda rol oynayan dendritik hücreler tarafından spesifik olarak ifade edilen 55 kD moleküler ağırlığında bir aktin bağlayıcı proteindir. Reed-Sternberg hücreleri için diagnostik bir belirteç olarak önerilmiştir ^5,6. Fascin, normalde matür dendritik hücreler, mezenkimal, nöronal ve endotel hücrelerinde eksprese edilmektedir ⁷. Çoğunlukla normal epitelde ekspresyonu izlenmezken, akciğer, özofagus, meme karsinomları dahil olmak üzere birçok epitelyal neoplazmda eksprese edilir. En çarpıcı şekilde fascin ekspresyonu akciğer, özofagus ve meme karsinomlarında kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir ^8-10.

Desmoplastik MM’da doğru tedavi modalitelerinin uygulanmasında kesin ayırıcı tanısı oldukça önemlidir. Objektif ve karakteristik klinik, histopatolojik tanı ölçütlerinin olmaması nedeniyle, desmoplastik MM ayırıcı tanısında güçlük yaşanmakta ve tedavide geçikmelere neden olmaktadır. Kesin tanıda S-100 immünohistokimya belirteci yanında rutin uygulamada yardımcı immunohistokimyasal belirteçlerin ortaya konulabilmesi büyük önem taşımaktadır. Makalemizde, nadir görülen ve ayırıcı tanı güçlüğü yaşanan desmoplastik MM tanısında fascin immunohistokimyasal proteininin potansiyel tanısal rolünü ortaya koymayı amaçladık.

Tıbbi Patoloji Kliniğimizde tanı almış beş desmoplastik MM olgusunun yaş, cinsiyet ve tümör lokalizasyonları gibi demografik verileri kaydedildi. Her bir olguya ait %10’luk formaldehit solüsyonu ile tespit edilmiş ve rutin doku takibi ile hazırlanmış parafin bloklardan hazırlanmış hematoksileneozin boyalı kesitler patoloji arşivinden çıkarılıp retrospektif olarak tekrar değerlendirildi. Fascin immunohistokimyasal boyasının ekspresyonlarını değerlendirmek için her olgunun desmoplastik melanom alanını temsil eden belirlenen parafin bloklardan pozitif şarjlı lam üzerine dört mikron kalınlığında kesitler hazırlandı. Preperatlar 30-45 dk 65℃ etüvde bekletilerek deparafinizasyon işlemine hazır hale getirildi. Fascin antikoru (LEICA/ Novocastra) manuel işaretlemede ortaya çıkabilecek olası farklılıkları önleyebilmek amacı ile Leica Bond otomatik doku boyama cihazıyla immünohistokimyasal boyaması yapıldı. Fascin immunohistokimyasal incelemesinde sitoplazmik boyanma pozitif kabul edildi. Işık mikroskobunda küçük büyütmede (x100) bütün tümör alanları tarandı ve Fascin antikoru için boyanan hücrelerin tüm tümör hücrelerine olan oranı x200 büyütmede (boyanma yaygınlığı) bakıldı. Boyanma şiddeti ve yaygınlığı ışık mikroskobunda değerlendirildi. Sitoplazmik immunreaktivite gösterenler “pozitif”, immunreaktivite göstermeyenler “negatif” olarak değerlendirildi.

Olguların üçü kadın, ikisi erkek; yaş ortalaması 59.4 idi. Dört olgu başboyun yerleşimli, bir olgu ise alt ekstremite yeleşimli olarak izlendi. Tümör çapı 0.8 cm ile 5 cm arasında değişmekte olup, ortalama tümör çapı 2.76 cm idi. Breslow tümör kalınlığı ise üç olguda V, iki olguda IV olarak saptandı (Tablo 1).

Tablo 1: Desmoplastik melanomlu olguların klinikopatolojik özellikleri.

Histopatolojik incelemede, dermisde aralarında skar dokusu izlenimi veren kollagen lifler (dermal fibroplazi) izlenen fibroblast benzeri iğsi hücrelerin proliferasyonu dikkati çekti. Sitolojik atipinin çoğu hücrede izlenmediği ancak dikkatli büyük büyütme incelemede arada iri hiperkromatik nüvelerin varlığı izlendi (Resim 1a, b).

Resim 1a: Desmoplastik MM’un küçük büyütmede histopatolojik görünümü (H&E X20), b. Desmoplastik MM’da iri hiperkromatik nükleuslu geniş sitoplazmalı iğsi atipik hücreler (H&E X100).

Baş-boyun yerleşimli olgularda papiller dermisde yoğun solar elastoz izlendi. Fokal lenfoid agregatlar dikkati çekti (Resim 2).

Resim 2: Tümör stromasında çok sayıda lenfositik agregat (H&E X200).

Bir olguda kombine desmoplastik MM ile uyumlu olarak desmoplastik MM’a ait tipik alanların yanı sıra sellüler, hatta konvansiyonel melanoma benzer alanlar izlendi.

Olguların tamamında S100 pozitif iken HMB45 negatifti. Tanısal önemini vurgulayacak şekilde tüm olgularda fascin sitoplazmik pozitif bulundu (Resim 3).

Resim 3: Desmoplastik MM’da Fascin pozitifliği (X100).

Özellikle üç olguda fascin pozitifliği diffüz ve kuvvetliydi (Resim 4).

Resim 4: Desmoplastik MM da kuvvetli stoplazmik fascin pozitivitesi (x200).

Desmoplastik MM klinik olarak sıklıkla nonspesifik ve amelanotik lezyon şeklindedir. Histolojik olarak da fibröz stroma içeren iğsi hücreli benign ve malign neoplazmlarla benzerlik göstermekte ve ayırıcı tanıda güçlük yaşanmaktadır. Desmoplastik MM’un klinik ve histopatopatolojik özelliklerinin farklılığı nedeniyle kesin tanısında güçlük yaşanmakta ve yanlış tanı alabilmektedir ¹¹. Olgulara doğru tedavi modalitelerinin uygulanmasında kesin ayırıcı tanısının yapılması son derece önemlidir.

Desmoplastik MM terimi, genellikle matür kollajen lifleri arasında gelişigüzel dağılan storiform ya da birbirine paralel demetler oluşturan pigment içermeyen iğsi şekilli fibroblasta benzer melanositlerin oluşturduğu MM olguları için kullanılmaktadır. Histopatolojik olarak saf desmoplastik MM ve kombine desmoplastik MM olmak üzere iki alt tipi sınıflandırılmıştır ³. Saf desmoplastik MM tipik olarak hücreden fakirdir. Fibrotik görünümün hâkim olduğu iğsi hücrelerin tek tek dağıldığı alt tiptir. Desmoplazi, tümörün büyük çoğunluğunda belirgindir. Kombine desmoplastik MM ise; tipik desmoplastik MM alanlarının yanı sıra sellüler, hatta konvansiyonel MM’a benzer iğsi ve/veya epitelioid melanosit nodüllerini içeren lezyonlardır ³.

Desmoplastik MM’un yaklaşık üçte birinde in situ melanom yoktur ve amelanotik dermal iğsi hücreli tümörün MM olarak tanı alması zorlaşmaktadır. Sitolojik özellikleri aldatıcı bir şekilde benign iğsi hücreli dermal tümörler ile ayırıcı tanı güçlüğü oluşturmaktadır. Bu olgularda özellikle tümör kalınlığının optimal değerlendirmesi ve melanositik olmayan taklitçilerinden ayrılması için immünohistokimyasal çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır ^3,12.

Desmoplastik MM immunohistokimyasal olarak sıklıkla S-100 pozitifliği göstermektedir. Ancak konvansiyonel MM’dan farklı olarak melan-A ve HMB-45 gibi diğer melanositik farklılaşma antijenleri genellikle negatiftir ^3,12. Bu nedenle desmoplastik MM'un benign ve malign iğsi hücreli neoplazmlarla kesin ayırıcı tanısında S-100 pozitivitesi yanında ek bir immunohistokimyasal belirtecin önemi büyüktür.

Aktin demetleme proteini olarak bilinen fascin-1 aktin filamanlarını sıkı demetlere çapraz bağlar. Böylece hücre göçü ve invazyonunda önemli bir rol oynar. Ma ve arkadaşlarının çalışmasında, özellikle metastatik olgularda olmak üzere MM’da fascinin sıklıkla ekspresyon artışının olduğu belirtilmektedir ¹³.

Kang J ve arkadaşlarının ¹⁴ çalışmasında, fascinin melanomda önemine işaret edilmekte ve melanom gelişiminde önemli kritik rol oynadığı vurgulanmaktadır. Ayrıca melanom tümör patogenezinde fascinin, Hipo yoluyla kritik rol oynadığı ve dolayısıyla fascinin bu malignite için potansiyel bir terapötik hedef olabileceği belirtilmektedir ¹⁴.

Yıldız ve arkadaşlarının ¹⁵ çalışmasında ise benign nevus ve malign melanomlar arasında farklı fascin ekspresyon oranları vurgulanmaktadır. Ayrıca; melanomların melanositik nevüs ve displastik nevüslerden ayırıcı tanısında, histopatolojik tanısal bulgularla birlikte güvenilir bir immünohistokimyasal belirteç olarak kullanılabileceğine dikkat çekilmektedir.

Olgu serimizde, S-100 pozitifliği dışında melanosit belirleyicilerin negatif olduğu tüm desmoplastik MM olgularında fascin sitoplazmik pozitif bulunmuştur. Özellikle de üç olguda fascin pozitifliği diffüz ve kuvvetli olarak izlenmiştir.

Sonuç olarak, ayırıcı tanı güçlüğü yaşanan dermal iğsi hücreli neoplazmlarda S-100 pozitivitesi yanında Fascin pozitifliğinin de gösterilmesinin tanı sürecinde yararlı olacağı düşüncesindeyiz. Desmoplastik MM ve ayırıcı tanı güçlüğü oluşturabilen atipik fibroksantom, kutanöz anjiosarkom, iğsi hücreli skuamöz hücreli karsinom olgularını da içeren fascin ekspresyonlarının karşılaştırıldığı geniş serili çalışmalarla desteklendikten sonra fascin immunohistokimyasal boyasının rutin desmoplastik MM tanısında bir yardımcı belirteç olarak kullanılmasını öngörmekteyiz.