Kistik ekinokokkoz (Cystic echinococcosis, hydatidosis) Echinococcus granulosus larvasının (kist hidatik) insanlarda neden olduğu paraziter hastalıktır. Helmintik cestodlardan olan E.granulosus’un son konakları köpekler, ara konakları çiftlik hayvanları olup, insanlar ise rastlansal ara konaktırlar. Dünyada önemli zoonotik hastalıklardan olan kistik ekinokokkoz (KE) epidemiyolojisinde köpekler ve kesim hayvanları, özellikle köpekkoyun arasındaki yaşam döngüsü önemli risk faktörüdür. Hastalık insanlara E.granulosus ile enfekte köpeklerin dışkılarıyla atılan yumurtaların ağız yoluyla alınmasıyla bulaşmaktadır ¹.

Zoonotik hastalıklar başta olmak üzere bakteriyel, viral ve paraziter enfeksiyonların epidemiyolojisinde “Tek Sağlık” (One-Health) yaklaşımı oldukça önemlidir. Bu hastalıkların tipik olanlarından birisi de koyun-köpek-insan konak zincirinde devam eden KE’dur. İnsanlar KE’in rastlansal konakları olup, insan KE’u ile ilgili çalışmaların bu hastalığın prevalansı, seroprevalansı, patolojik sonuçları ya da radyolojik verileri üzerine olduğu görülmektedir. KE’un teşhisi ultrason, radyoloji, serolojik (ELISA, IHA) ve son yıllarda moleküler tanı metodları (PCR) ile yapılmaktadır ².

Dünyada Akdeniz bölgesi, Orta Asya, Çin Halk Cumhuriyetinin kuzeybatısı, Doğu Afrika ile Orta ve Güney Amerika’da endemik olan KE, Kuzey Amerika’da nadir olarak görülmektedir. Hastalık; yapılan eradikasyon programları sonucu Yeni Zelanda, İzlanda ve Tanzanya’da elimine edilmiştir ². Bulgaristan, Romanya ve Türkiye’yi kapsayan araştırmada ultrason ile 24.693 kişinin yapılan taraması sonucunda KE %0,5 oranında görüldüğü ve çocuklar dahil her yaştan insanda saptandığı belirtilmiştir ³. Türkiye’de 2019 yılında KE vaka sayısının 1.867 ve morbidite hızının ise 100.000’de 2,25 olduğu rapor edilmiştir ². Kistik ekinokokkoz ile ilgili yapılan çalışmaların genellikle hastane kayıtları ve vakaların bildirilmesi şeklindedir. Türkiye’de klinik ön tanılı hastalarda serolojik olarak Adıyaman’da %20,5 ⁴, Ankara’da %15,0 ⁵ ve Erzurum’da %9,5 ⁶ düzeyinde saptanmıştır. Kars ilinde ise 2009-2015 yılları arasında hastanelerde belirlenen 235 kist hidatik vakası bildirilmiş ^7,8 olup, hidatik kist seroprevalansının ise %34,6 olduğu ⁹ kaydedilmiştir.

İnsanlarda KE vakalarına hayvancılık özellikle de koyun yetiştiriciliği yapılan coğrafi bölgelerde yani kırsal alanlarda ve kontrolsüz köpeklerin bulunduğu yörelerde daha sıklıkla rastlanmaktadır ². Türkiye’nin Kuzey Doğusu en yaygın hayvancılık yapılan bölgelerinin başında gelmektedir. Hem koyun yetiştiriciliği hem de köpek popülasyonu önemli düzeylerdedir. Bu özelliklerden dolayı çalışma; bölgede yer alan ve Kars’ta bulunan Kafkas Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Hastanesi İç Hastalıkları polikliniğine rutin tarama amaçlı ve olası kist hidatik tanılı müracaat eden hastalardan 2017-2020 yıllarında Parazitoloji Laboratuvarına gönderilen kan örneklerinde KE’un seropozitiflik oranını belirlemek üzere yapılmıştır.

Çalışma; Türkiye’nin Kuzey Doğusundaki Kars ilinde bulunan Kafkas Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Hastanesinde yürütülmüştür. Bu hastane yaklaşık bir milyon nüfusa sahip Kars Sağlık Bölgesi olarak tanımlanan Kars, Ardahan, Iğdır başta olmak üzere nadiren de Ağrı ve Artvin’den hasta kabul etmektedir. Ayrıca Gürcistan, Azerbaycan (Özellikle Nahcivan), Ermenistan ve İran ulaşım koridorunda bulunmaktadır. Kars ili; Kars-Bakü-Tiflis demiryolu kavşağında olup, Sarp, Türközü, Aktaş, Dilucu ve Gürbulak kapıları ile trafik akışına sahiptir. Bölgenin en yüksek yeri 1700-1800 rakımlara ulaşan Kars platosudur. Bu yörede sahip olduğu geniş mera ve arazi konumuyla hayvancılık özellikle de yaylalarında koyun yetiştiriciliği yapılmaktadır. Türkiye’nin Kuzey Doğusu KE epidemiyolojisinde risk faktörleri yönünden uygun habitatı barındırmaktadır.

Araştırma, Ocak 2017-Aralık 2020 tarihlerinde yürütülmüştür. Çalışmanın materyalini hastanenin İç Hastalıkları polikliniğine rutin tarama amaçlı ve olası kist hidatik tanılı müracaat eden vakalardan Parazitoloji Laboratuvarına gönderilen kan örnekleri oluşturmuştur. Dört yıl süresince kayıtlı tüm kan örnekleri çalışmaya dâhil edildiği için örneklem büyüklüğü hesaplanmamıştır. Her vakaya ait bir serum örneği değerlendirilmiş olup, aynı yıl ve yıllar arasında tekrarlayan hastalara ait serum örnekleri çalışma dışında tutulmuştur.

Serum örnekleri anti-E. granulosus antikorları yönünden serolojik olarak ELISA (Vircell, Virapid Hydatidosis) ve IHA (Hydatidose, Echinococcosis, Fumouze Diagnostic) ticari kitleriyle incelenmiştir. Laboratuvarda 2017 yılında ELISA, 2018-2020 yıllarında ise manuel olarak IHA yöntemleri ile çalışılmıştır. Toplam 3218 serum örneğinin 1401’i ELISA, 1817’si ise IHA yöntemiyle değerlendirilmiştir. Sonuçlar; ELISA ile pozitif ve negatif; IHA ile 1/320 ve üzeri pozitif, 1/160 şüpheli, 1/160 aşağısı negatif olarak değerlendirilmiştir. Ancak şüpheli ve negatif olarak rapor edilen hastalar klinik olarak KE olup olmadığı düşünülerek üç hafta sonra tekrar edilmiştir.

İstatistiksel analiz
Verilerin istatistiki olarak değerlendirilmesinde IBM SPSS Statisticsfor Windows Version 23.0 (Statistical Package for the Social Sciences, IBM. Corp., Armonk, NY, ABD) programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, sayı, yüzdelik) yansıra, kategorik değişkenler arasındaki farklar Pearson ki-kare testi (χ2) testi ile değerlendirilmiştir. Tüm değerlendirmelerde güven aralığı %95 olarak belirlenmiş ve p <0,05 değeri anlamlı kabul edilmiştir.

Araştırmanın Etik Yönü
Çalışma için Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul izni (Protokol no: 11.03.2021/02) alınmıştır. Çalışmada hastaların kişisel bilgileri gizli tutulmuş olup, bilgi onam formuna ihtiyaç duyulmamıştır.

Çalışmada incelenen 3218 serum örneğinin 49’u (%1,52) KE yönünden pozitif bulunmuştur. Türkiye’nin Kuzey Doğusunda Kars ilinde bulunan Kafkas Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Hastanesi dâhiliye kliniğine 2017-2020 yıllarını kapsayan dört yıl süre boyunca rutin tarama amaçlı ve olası kist hidatik tanılı müracaat eden hastalarda KE görülme oranı tablo 1’de sunulmuştur.

Tablo 1: Türkiye’nin Kuzey Doğusunda insanlarda kistik ekinokokkoz görülme oranı.

Çalışmada ELISA ile incelenen 1401 serum örneğinin 25’inde (%1,78) ve IHA testi ile değerlendirilen 1817 kişi serum örneğinin 24’ünde (%1,32) anti-E. granulosus antikorları yönünden seropozitiflik bulunmuştur.

Araştırmanın yürütüldüğü 3218 İç Hastalıkları polikliniği hastasının 1477’si (%45,90) erkek ve 1741’i (%54,10) ise kadından oluşmuştur. Çalışmada KE seropozitifliğinin cinsiyete göre dağılımı tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2: Türkiye’nin Kuzey Doğusunda kistik ekinokokkoz seropozitifliğinin cinsiyete göre dağılımı.

Tablo 2’ de görüldüğü üzere KE seropozitifliği kadınlarda (%1,80), erkeklere göre (%1,21) daha yüksek belirlenirken, istatatistiki olarak anlamsız tespit edilmiştir (p >0,05).

Çalışmada belirlenen 27 şüpheli vaka (13’ü ELISA, 14’ü IHA) negatif olarak kabul edilmiştir. IHA ile yapılan titrasyonlarda ise 1/160 ve aşağısı negatif sayılmıştır. IHA testi ile 2018-2020 yıllarına ait incelenen 1817 serum örneğinin 38’i (%2,10) 1/160 ve üzeri titrelerde reaksiyon vermiştir. Bu titrelerden 1/320 ve üzeri pozitif olarak kabul edilen vakaların dağılımı tablo 3’de verilmiştir.

Tablo 3: Kistik ekinokokkoz seropozitif vakalarda IHA titrelerine göre dağılımı.

Araştırmaya dâhil edilen 3218 hastanın yaş ortalaması 55,47 ± 18,805 (min:12, max:96) belirlenmiştir. Bu araştırmada KE yönünden seropozitif olarak belirlenen vakaların yaş gruplarına göre dağılımı tablo 4’de sunulmuştur.

Tablo 4: Kistik ekinokokkoz seropozitif vakaların yaşa göre dağılımı.

Tablo 4’den görüleceği üzere yaş kategorileri arasında KE’un seropozitifliği değerlendirildiğinde yaş ilerledikçe seropozitiflik artmaktadır. Yapılan istatistiksel analiz neticesinde antikor pozitifliği ile yaş grupları arasındaki farkın anlamsız olduğu tespit edilmiştir (p >0,05) (Tablo 4).

Echinococcus granulosus larvasının neden olduğu KE insanlarda görülen önemli zoonotik hastalıklardan birisi olup, dünyada halk sağlığı yönünden önemini devam ettirmektedir ². Türkiye’nin Kuzey Doğusunda hastalık daha çok hayvanlarda yaygın olup ekonomik kayıplara yol açmaktadır ¹⁰. KE epidemiyolojisinde ve hastalığın prevalansında koyun ve köpek önemli rol oynamaktadır. Çalışmanın yapıldığı Kars yöresi de bu nedenle uygun ortamı oluşturmaktadır. Çünkü Kars civarında koyunlarda KE prevalansı %63,85 ¹¹, köpeklerde E.granulosus yaygınlığı %40,5 ¹² düzeylerine ulaştığı bildirilmiştir. Kistik ekinokokkoz yönünden saptanan bu risk faktörlerin olması Türkiye’nin Kuzey Doğusundaki insanlarda KE vakaları ve görülme sıklığının takip edilmesinin toplum refahı ve bilime katkı açısından önemli olacağı düşünülmüştür. Ayrıca tek sağlık kapsamı çerçevesinde KE ve Kars Sağlık Bölgesi oldukça uygun çalışma ortamını oluşturmaktadır.

Kars bölgesinde insanlarda KE seroprevalansı 2000 yılı saha çalışmasında %34,6 ⁹ oranında bildirilmiştir. Ayrıca 2009-2015 yıllarında klinik ön tanılı hastalarda 235 kist hidatik vakası kaydedilmiştir ^7,8. Türkiye’de klinik ön tanılı hastalarda olmak üzere Adıyaman’da %20,5 ⁴, Ankara’da %15,0 ⁵, Erzurum’da %9,5 ⁶ ve Erzincan’da %21,4 ¹³ oranında seropozitiflik saptanmıştır. Dünyada global olarak görülen KE Pakistan ¹⁴, İran ¹⁵ ve Avrupa’da birçok ülkede ² rastlanmaktadır. İtalya’nın Kuzeyinde insan, çiftlik hayvanları ve köpeklerde ekinokokkoz prevalansı çalışılmış olup, her 100 bin kişide %1,22 oranında görüldüğü bildirilmiştir ¹⁶. İran’da ise 2017 yılında yapılan araştırmada ülkenin Güney Doğusun’da laboratuara yönlendirilen örneklerde KE seroprevalansı %2,6 olarak bulunmuştur ¹⁷. Ayrıca İran’ın Güney Batısında kırsal alanda köylerde köpeklerle yakın temas haline olan insanlarda KE seroprevalansı ELISA ile %1 (3/314) bulunmuş olup, pozitif vakaların kadınlarda ve 21-50 yaş grubunda görüldüğü belirtilmiştir ¹⁸. Batı Çin’de sürü sahibi aileler arasında radyolojik tanıyla kist hidatik tanısı alanlarda KE prevalansı %1,55 olarak tespit edilmiştir ¹⁹.

Türkiye’de İzmir ve civarındaki kişilerde %3,45 oranında seropozitiflik saptanmıştır ²⁰. Manisa ilinde ise üniversite öğrencilerinde KE yaygınlığı ELISA yöntemiyle %2,11 olarak bulunmuştur ²¹. Türkiye’nin Ankara, Aksaray, Balıkesir, Bitlis, Edirne, Şanlıurfa olmak üzere bu altı ilinde ultrason ile KE prevalansı %0,6 oranında saptanmıştır ³. Kars’ta ultrason ile yapılan çalışmada ²² KE’un %0,15 oranında yaygın olduğu tespit edilmiştir. Türkiye’nin Kuzey Doğusunda serolojik olarak yapılan çalışmada ise hastane İç Hastalıkları polikliniğine rutin tarama amaçlı ve olası kist hidatik tanılı müracaat eden kişilerde KE görülme sıklığı %1,52 oranında tespit edilmiştir. Bu seropozitiflik oranı Kars’ta yapılan çalışma sonucundan ⁹ çok daha düşük olmasına rağmen, İran’da yapılan araştırma ile ¹⁷ benzerlik göstermiştir. Ayrıca hastane klinik ön tanılı hastalardaki seropozitiflik oranlarından ^4-6 daha düşük düzeyde bulunmuştur. Bu çalışmanın hastanede olmasına rağmen klinik ön tanılı olmayan yani olası kist hidatik tanılı müracaat eden kişiler üzerinde yürütülmüş olmasından kaynaklandığı düşünülmelidir. KE hastalığı epidemiyolojik verisi için Türkiye’nin Kuzey Doğusunda yapılan bu araştırmada elde edilen %1,52’lik seropozitiflik değeri ya da görülme sıklığı güçlü bir veri olarak kabul edilebilir.

Türkiye’nin Kuzey Doğu Anadolu Bölgesinde yer alan ve sınır komşusu olan Erzurum’da 2009 ve Temmuz 2013 tarihleri arasında KE şüpheli 2.009 hastaya ait serum örneğinin 191 (%9,5)’inde IHA ile 1/160 titre ve üstü seropozitif olarak bildirilmiştir ⁶. Bu çalışmada ise IHA ile incelenen 1817 KE şüpheli olmayan kişinin serum örneğinin 38 (%2,10)’inde 1/160 titre üzeri titrasyonlarda örnek tespit edilmiştir. Ancak kit protokolüne göre 1/320 ve üstü titreler pozitif kabul edilmiştir. Bu sonuçlar hastane polikliniklerine müracaat eden hastaların KE yönünden klinik olarak şüpheli olup olmamasından kaynaklanabileceği ve bu durumunda hidatidoz ile ilgili yapılan araştırmalarda dikkate alınmasının önemli olduğunu ortaya koymuştur.

KE yaygınlığı cinsiyete göre farklılıklar gösterdiği ve kadınlarda daha yüksek oranda rastlandığı çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir ^5,13,17,23. Bu araştırmada da benzer şekilde KE görülme sıklığı kadınlarda daha yüksek (%1,80) oranda görülmüş olup, istatistiki olarak anlamlılık saptanmamıştır (p >0,05).

Bu yüksekliğin Türkiye’nin Kuzey Doğu Anadolu Bölgesinde tarım ve hayvancılık sektöründe kadınların aktif çalışmasına, bahçe ve tarla işleriyle uğraşmasına, toprakla temaslarının olmasına ve köpek dışkılarıyla atılan Echinococcus yumurtalarına maruz kalma riskinin yüksek olmasına bağlanabilir.

Hidatidozun prevalansı kişinin yaşına göre de değişmektedir. Bu çalışmada KE seropozitifliği her iki cinsiyette yaş ilerledikçe arttığı, 61 yaş ve üstü grup da daha yüksek (%1,62) olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar 40 yaş üstü grupta en yüksek seropozitiflik saptanan çalışma sonuçlarıyla benzerlik göstermektedir ^17,23.

İnsanlarda KE yönünden endemik bölge olan Türkiye’nin Kuzey Doğusunda yer alan Kars ilindeki Kafkas Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Hastanesi dâhiliye polikliniğine rutin tarama amaçlı ve olası kist hidatik tanılı müracaat eden (yani KE açısından şüpheli olmayan) kişilerde KE görülme sıklığı %1,52 oranında saptanmıştır. Bu sonuç oldukça yüksek ve önemli bir veri olup, bu tip çalışmaların saha şartlarında, koyunculuk yapan ve çoban köpeği irtibatı olan kişilerde yürütülmesiyle KE’un bölgedeki seroepidemiyolojisini belirlemek için ışık tutacaktır.