Pulmoner tromboemboli (PTE); genellikle alt extremite derin venlerindeki trombüsten kopan parçaların pulmoner arter ve/veya dallarının tam veya kısmi tıkanması sonucu meydana gelen morbiditesi ve mortalitesi yüksek, tekrarlayabilen ve önlenebilen bir hastalıktır. PTE’de erken tanı ve tedavi hastalığın mortalitesini azaltan en önemli faktörlerdir. PTE tanısı konulamayan hastalarda mortalite %30’lara çıkarken, doğru tanı konulup uygun tedavi edilen olgularda bu oran %3-10’a kadar düşmektedir^1-5. PTE görülme riski yaş ile birlikte artmaktadır ve 80 yaş üzerindeki popülasyonda, 45-50 yaşındakilere göre yaklaşık 10 kat daha fazla oranda görülmektedir^6-9.

PTE’de klinik bulguların çeşitlilik göstermesi, başka hastalıkları taklit edebilmesi, risklerin iyi bilinmemesi, kesin tanı için zamana ihtiyaç olması ve ayırıcı tanıda akla gelmemesi gibi nedenlerle doğru tanı konulamayabilmektedir. PTE’yi düşündüren semptom ve bulgularla başvuran hastalardaki PTE prevalansı yaklaşık olarak %30 civarındadır¹⁰. Bu nedenle algoritmik yaklaşımdaki ilk aşama; pulmoner embolinin dışlanması ve gereksiz testlerin uygulanmasının önlenmesidir. Düşük maliyet nedeniyle öncelikle klinik olasılık skorlama yöntemleri ve D-dimer testi kombinasyonu kullanılmaktadır¹¹.

PTE tanısı ilk aşamada dışlanamadığında ikinci aşamaya geçilmektedir. Bu aşamada bilgisayarlı tomografik pulmoner anjiografi (BTPA) tetkiki, akciğer ventilasyon/perfüzyon (V/Q) sintigrafisi ve alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi ile tanı doğrulanması hedeflenirken, uygun stratejiler ile PTE’nin dışlanmasına da çalışılmaktadır¹¹. Son yıllarda BTPA, dedektör teknolojisinde hızlı gelişim ve rekonstrüksiyon tekniklerinin uygulanması sayesinde en sık kullanılan yöntem haline gelmiştir. BTPA incelemesi ile hem pulmoner arter dallarındaki emboliler segmenter düzeye kadar doğrudan gözlenebilmekte, hem de emboli tanısını destekleyen veya alternatif bir patolojiye ait parankimal ya da mediastinal anormallikler saptanabilmektedir. BTPA tetkiki ile embolinin varlığı, yerleşimi ve kabaca boyutları hakkında bir bilgi sağlanmakla birlikte, PTE’nin hemodinamik şiddetini objektif olarak ortaya koyan pulmoner arteriyel bilgisayarlı tomografik obstrüksiyon indeksi (PABTOİ) da hesaplanabilmektedir¹². PTE’de, sağ ventrikül disfonksiyonu (SVD) hastalığın şiddetini ve trombolitik tedavi seçeneğini belirleyen önemli bir bulgudur. BTPA inceleme ile sağ ventrikül/sol ventrikül (RV/LV) iç çapları oranının hesaplanması SVD göstergesi olarak kullanılmaktadır¹³.

Bu çalışma; SVD göstergelerinden olan BTPA ile ölçülecek RV/LV ile PTE’nin klinik şiddet göstergelerinden basitleştirilmiş pulmoner emboli şiddet indeksi (sPESI) ve radyolojik şiddet göstergelerinden PABTOİ arasında ilişkiyi değerlendirmek amacıyla yapılmıştır.

Bu çalışma, 2019-2020 yılları arasında Isparta Şehir Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniğine başvuran ve BTPA tetkiki ile PTE tanısı alan hastalar üzerinde retrospektif olarak yapılmıştır. Çalışmaya Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan onay alındıktan sonra başlanmıştır (269 sayılı ve 18.09.2020 tarihli). Hastaların demografik, klinik ve radyolojik verileri hastane yönetim sistemi ve hasta dosyası aracılığıyla elde edilerek kayıt altına alınmıştır. Hastaların bilinen kronik hastalık varlığı ve PTE açısından risk faktörü varlığı da retrospektif olarak incelenerek kayıt altına alınmıştır.

Klinik Şiddetin Belirlenmesi
PTE tanısı alan olguların klinik şiddetinin belirlenmesi amacıyla sPESI kullanılmıştır¹⁴. sPESI indeksinde kullanılan parametreler tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1: Basitleştirilmiş Pulmoner Emboli Şiddet İndeksi (sPESI).

Radyolojik Şiddetin Belirlenmesi
BTPA görüntülerindeki pıhtının miktarı ve yerleşim yerine göre tıkanıklığın derecesi belirlendi. Bu amaçla Qanadli ve arkadaşlarının modifiye ettiği PABTOİ kullanıldı¹². PABTOİ trombüsün en proksimal parçasından distale doğru uzanan segmental dalların sayısı ile obstrüksiyon derecesi çarpımı ile hesaplandı. Obstrüksiyon derecesi; tıkanıklık yoksa 0, parsiyel tıkanıklık varsa 1, tam tıkanıklık varsa 2 olarak değerlendirildi. Maksimum skor 40 olacak şekilde PABTOİ her hasta için değerlendirildi.

Sağ Ventrikül Disfonksiyounun Belirlenmesi
SVD’nin belirlenebilmesi için BTPA kesitlerinde RV ve LV iç çapları oranı Collomb ve arkadaşlarının metoduna göre ölçüldü¹³. RV/LV iç çapları oranı hesaplandı ve bu oranın >1 olarak tespit edilmesi durumu SVD olarak değerlendirildi. RV/LV iç çapları oranı 1’den büyük ancak 1,5’dan küçük ise orta SVD ve 1,5’dan büyük ise ciddi SVD olarak yorumlandı.

İstatistiksel Analiz
İstatiksel analiz için SPSS 22.0 paket programı kullanıldı. Tanımlayıcı veriler sayı, yüzde, ortalama ve standart sapma, medyan ve %25-75 persentil şeklinde ifade edildi. Verilerin normal dağılıma uyup uymadığı Shapiro Wilk testi kullanılarak değerlendirildi. Grupların karşılaştırılmasında, ölçümsel verilerin analizinde Mann-Whitney U ve Kruskal Wallis testi; kategorik verilerin analizinde ise Ki-kare ve Fisher Exact testi kullanıldı. Korelasyonların değerlendirilmesi için Spearman korelasyon analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p <0,05 olarak kabul edildi.

Çalışmaya BTPA ile PTE tanısı konulan 47 hasta dahil edildi. 22’si erkek ve 25’i kadın olan vakaların ortalama yaşı 61,1±15,9 idi. Vakaların %61,7’si (n =29) 60 yaşın üzerindeydi. Kronik hastalık varlığı sorgulandığında en sık hipertansiyon (n =13, %27,7) ve diabetes mellitus (n =5, %10,6) varlığı saptandı. PTE açısından risk faktörleri incelendiğinde ise immobilizasyon (n =10, %21,3), geçirilmiş cerrahi operasyon (n =9, %19,1), alt ekstremite fraktürü (n =7, %14,9), travma öyküsü (n =4, %8,5) ve malignite (n =4, %8,5) varlığı saptandı.

Vakaların sPESI skorları incelendiğinde 14 (%29,8) hastada 0, 17 (%36,2) hastada 1, 13 (%27,7) hastada 2 ve 3 (%6,4) hastada ise 3 olduğu saptandı. Üçten yüksek sPESI skoruna sahip hasta yoktu. Ortalama PABTOİ değeri 15,2 ± 8,5 olarak saptandı. sPESI gruplarına arasında ortalama PABTOİ değeri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p =0,026) (Tablo 2).

Tablo 2: sPESI skoru ile PABTOİ arasındaki ilişki.

Ayrıca sPESI ve PABTOİ arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde korelasyon mevcuttu (p =0,004, r =0,415).

Yirmiüç (%48,9) hastada RV/LV>1 olarak ölçülerek SVD tespit edildi. Bunlardan 4’ünde ciddi SVD (RV/LV>1,5), 19’unda ise orta şiddette SVD (RV/LV=1-1,5) saptandı. PABTOİ değerinin SVD gözlenmeyen hastalarda 11,5±8,3, SVD tespit edilen hastalarda ise 19,1±6,9 olduğu ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu saptandı (p =0,003). RV/LV grupları arasında ortalama PABTOİ düzeyi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttu (p =0,002) (Tablo 3). Ayrıca PABTOİ düzeyi ve RV/LV arasında anlamlı pozitif korelasyon mevcuttu (p <0,001, r =0,584).

RV/LV oranı ile sPESI arasında da istatistiksel ilişki olduğu bulundu (Tablo 3).

Tablo 3: SVD bulguları ile PTE’nin klinik ve radyolojik şiddeti arasındaki ilişki.

Ayrıca RV/LV oranı ile sPESI arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı (p <0,001, r =0,516).

PTE mortalite ve morbiditesi yüksek olan ve erken tedavinin önemli olduğu hastalıklardan birisidir. Hastalığın şiddetinin ve sağ ventrikül disfonksiyonun belirlenmesi tedavi planlarını değiştirebileceğinden önemlidir. Son yıllarda multidedektörlü BT’lerin gelişmesi ve yaygınlaşmasıyla subsegmental düzeye kadar olabilecek embolilerin gösterilebilmesinin yanında ayırıcı tanıların değerlendirilmesi açısından da oldukça faydalı olmuştur. Embolinin şiddeti genellikle klinik olarak değerlendirilmekle birlikte radyolojik ipuçlarının doğru değerlendirilmesi ve kritik hastaların tespit edilerek yakın takibi ve gereklilik halinde hızlıca fibrinolitik tedavilerin uygulanması hayat kurtarıcı olabilir. Çalışmamızda PTE’nin radyolojik şiddeti ile klinik şiddeti arasında anlamlı ilişki ve korelasyon olduğu saptandı. Ayrıca BTPA ile tespit edilen SVD bulgularının hastalığın hem klinik şiddet göstergelerinden sPESI hem de radyolojik şiddetin göstergesi olan PABTOİ ile anlamlı ilişkisi olduğu gösterildi.

Venöz tromboembolizm (VTE) için predispozan faktörler “Virchow Triadı” olarak bilinen; staz, damar duvarı hasarı ve koagulasyon bozuklukları ile açıklanmaktadır^15-16. VTE olgularının yaklaşık %75’inde bu üç faktörden birine yol açan kazanılmış ve/veya kalıtsal risk faktörleri saptanmaktır¹⁷. Bunların içinde en önemlilerinden birisi geçirilmiş cerrahi girişim öyküsüdür. Cerrahi girişim; damar duvar hasarına neden olması, koagulasyon faktörlerini etkileyebilmesi ve girişim sonrası genellikle immobilizasyon gelişmesi nedeni ile birçok yönden VTE’yi tetiklemektedir. Son 3 ay içinde geçirilmiş cerrahi operasyon VTE riskini 4-22 kat artırmaktadır¹⁸. Çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak en sık risk faktörlerinin immobilizasyon, geçirilmiş cerrahi girişim ve alt extremite fraktürleri olduğu gözlendi. Alt extremite fraktürlerinde genellikle alçı-atel uygulaması sonrasında yavaşlayan kan akımı ve staz risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca daha az sayıda olmakla birlikte yakın zamanda geçirilmiş travma ve malignite varlığı da yine PTE hastalarımızda saptanan risk faktörlerinden idi. Pulmoner emboli şüphesi ile değerlendirilen hastalarda literatürde de iyi bilinen ve çalışmamızda da gösterilmiş olan risk faktörlerine sahip olan hastaların daha dikkatli değerlendirilmesi önerilmektedir.

BTPA ile ölçülebilen RV/LV oranı ve PABTOİ, gelişen teknoloji ile yaygınlaşan kullanımı ile PTE tanısının kesinleştirilmesinin yanında, hastalığın şiddetinin ve tedavi modalitelerinin belirlenmesinde önemli bir kullanıma sahiptir¹⁹. Ekokardiyografik görüntüleme PTE’de özellikle SVD’nin saptanmasında ve risk sınıflandırmasında tanı ve tedaviye yardımcı olmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda ise BTPA ile sağ ventrikül disfonksiyonu ekokardiyografi bulguları ve kardiyak belirteçler ile güçlü korelasyon gösterdiği ve 30 günlük mortaliteyi göstermek için önemli bir parametre olduğu saptanmıştır^20,21. Ayrıca yapılan çalışmalarda RV/LV ölçümünün radyolog olmayan hekimlerce doğru ve tekrarlanabilir şekilde değerlendirilebileceği gösterilmiştir²². Cho ve arkadaşlarının²³ yaptığı çalışmada RV/LV oranı 1’in üzerinde olan vakalarda yoğun bakım takibinin RV/LV oranı 1’in altında olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada sPESI değeri ile RV/LV oranı arasında istatistiksel olarak pozitif korelasyon gösterilmiştir²³. Bu çalışmada da literatür ile uyumlu olarak RV/LV oranı yüksek olan hastalarda PTE’nin klinik şiddetinin göstergelerinden olan sPESI skorunun ve PTE’nin radyolojik şiddetinin göstergelerinden olan PABTOİ’nin istatistiksel olarak daha yüksek olduğu ve her ikisinin de RV/LV oranı ile korelasyon gösterdiği saptanmıştır.

Çalışmada RV/LV oranı ile klinik ve radyolojik şiddet skorlarının birlikte kullanılmış olması ise çalışmanın güçlü yönlerindendir. Çalışmamızın kısıtlılıkları arasında ise retrospektif olarak sonuçlarına kesin olarak ulaşılabilecek sınırlı sayıda hasta olması nedeni ile hasta sayısının azlığı sayılabilir. Ayrıca hastaların ekokardiyografik değerlendirilmelerinin, yoğun bakım başvuruları ve mortalitelerinin dahil edilmemiş olması da kısıtlılıklarındandır.

Sonuç olarak; teknolojinin gelişmesi ve yaygın kullanımı ile PTE tanısında sıklıkla yararlanılan BTPA’nın hastalığın kesin tanısının konulmasının yanı sıra hastalığın klinik şiddeti hakkında da önemli veriler sağladığı gösterilmiştir. PTE hastalarının yoğun olarak görüldüğü acil servisler ve göğüs hastalıkları klinik pratiğinde kolaylıkla ölçülebilecek olan RV/LV oranının ölçümünün, tedavi stratejilerinin daha hızlı belirlenmesi ve hastalığın mortalitesinde azalmaya önemli katkı sağlayacağını düşünmekteyiz.