Chamberlain ve McNeill’in 1966 yılında tanımladığı anterior mediyastinotomi günümüzde anterior mediyastinal lenf nodlarının (preaortik ve subaortik grup), mediyastinumun, pulmoner hilusun ve akciğer parankiminin değerlendirilmesinde etkin bir şekilde kullanılmaktadır ^1,2.

Ayrıca sol anterior mediyastinotomi (SAM) sırasında perikard açılarak intraperikardiyal yayılım ve santral yerleşimli sol üst lob tümörlerinde rezektabilite değerlendirilerek gereksiz bir torakotomide önlenebilir ². Bu çalışma sol üst lob yerleşimli küçük hücreli dışı akciğer kanserinin evrelendirilmesinde SAM’nin etkinliğini belirlemek amacı ile retrospektif olarak yapıldı.

Teknik :Genel anestezi altında, supin pozisyonda, 2.interkostal aralık üzerinden 5-6 cm.lik horizontal bir insizyon yapıldı. Görüşü artırmak için olguların hemen hepsinde 2. yada 3. kosta kartilajı subperiostal olarak çıkartıldı ve posterior perikondrium insize edilerek mediyastinuma girildi. Olguların bir kısmında internal mammarian damarlar ayrı ayrı bağlandı ve kesildi. Plevra künt diseksiyon ile laterale doğru mobilize edilerek anterior mediyasten, aortapulmoner pencere ve preaortik lenf nodlarından biyopsiler alındı. İntraperikardiyal eksplorasyon (İPE) için perikard 4-5 cm. vertikal olarak insize edildi. Tümörün intraperikardiyal yayılımı, pulmoner damarlar ve aort tutulumu parmakla ve görsel olarak değerlendirildi. Gerekli olan olgularda (özellikle inferior pulmoner ven invazyonunu değerlendirmek amacı ile) perikard içindeki ana damarların gözlemlenebilmesi için torakoskop kullanıldı. Santral yayılımı olan tümörlerde intraperikardiyal pnömonektomi yapılıp yapılamayacağı değerlendirildi. Perikard separe sütürlerle kapatıldı ve plevranın açıldığı olgularda göğüs tüpü konuldu.

Olgular: 1995–2004 yılları arasında sol üst lob yerleşimli KHDAK tanısı konulan 76 olguya evreleme amacı ile sol anterior mediyastinotomi yapıldı. Olguların 19’unda (%25) rezektabiliteyi değerlendirmek amacı ile ilave olarak İPE yapıldı.

Olguların 70’i erkek, 6’sı kadın ve yaş ortalaması 53.4 (25–73) idi. Olguların tümüne pulmoner damarlara, mediyastinal yapılara veya santral yerleşimlerinden dolayı hilusa olası invazyonları değerlendirmek amacı ile bilgisayarlı toraks tomografisi (BT) çekildi. Bilgisayarlı tomografide 5 ve 6 numaralı istasyonlarda 1 cm. veya daha büyük lenfadenopatisi olan veya ana pulmoner damarlara, mediyastene veya perikarda invazyon şüphesi olan olgulara SAM yapıldı. Sol anterior mediyastinotomi öncesi olguların hepsine histopatolojik olarak KHDAK tanısı konulmuştu. Histolojik değerlendirmede olguların 60’ında (%78) epidermoid karsinoma 16’sında (%22) adenokarsinoma tespit edildi. Sol anterior mediyastinotomi sonucu operabl kabul edilen 31 (%40.8) olguya paratrakeal, trakeobronşiyal ve subkarinal lenf nod metaz taslarını değerlendirmek için aynı seansta standart servikal mediyastinoskopi (SSM) yapıldı. Standart servikal mediyastinoskopi biyopsi sonuçları menfi gelen olgulara aynı seansta veya 6-8 gün sonra torakotomi yapıldı. Olguların evrelendirilmesi American Joint Commitee for Cancer (AJCC) ’in TNM klasifikasyonuna göre yapıldı.

Sonuçlar: Sol anterior mediyastinotomi neticesinde 45 (% 59.2) olguda bir veya birden fazla mediyastinal yapıda (n=61) invazyon tespit edildi. İnvazyon saptanan dokular arasında en sık mediyastinal plevra ve yağlı doku (n=18) yer alıyordu. Bunu sırası ile 5 ve 6 no.lu lenf nodları (n=16) (Resim 1A), perikard (n=8), aort (n=7) ve pulmoner arter (n=5) (Resim 1B) invazyonu izliyordu. Ayrıca sol anterior mediyastinotomi sırasında İPE yapılan 19 olgunun 6’sında pulmoner arter ve 1’inde inferior pulmoner ven invazyonu tespit edildi (Tablo 1).

Resim 1A: Altı(6) numaralı lenf nodu ve pulmoner arter invazyonu olan bir olgunun BT’si.

Resim 1B: Altı(6) numaralı lenf nodu invazyonu olan bir olgunun BT’si.

Tablo 1: SAM ve İPE sonrası invazyon tesbit edilen mediyastinal yapı ve lenf nodları

Sol anterior mediyastinotomi sonucu operabl kabul edilen 31 (% 40.8) olguya ek olarak standart servikal mediyastinoskopi yapıldı ve 4 olguda N2 pozitifliği, 1 olguda hem N2 hem de N3 pozitifliği tespit edildiği için operasyon sonlandırıldı. Kalan 26 olguya torakotomi yapıldı. Torakotomi yapılan 3 olguda perioperatif dönemde kardiyak problemler gelişmesi nedeniyle, 2 olguda ise desenden aorta invazyonu nedeni ile rezeksiyon yapılamadı. Rezeksiyon yapılan 21 (% 29) olgunun 1’i dışında hepsine komplet rezeksiyon (5’ine intraperikardiyal pnömonektomi) yapıldı. Her iki evreleme yöntemi sonrasında rezektabilite % 91 olarak bulundu.

Sol anterior mediyastinotomiye ait perioperatif veya postoperatif mortalite görülmedi. Komplikasyon 5 olguda (%6.6) meydana geldi. Bir olguda SAM’den 13 ay sonra tümör ekilimi sonucu insizyon yerinde tümör saptandı. İki olguda ses kısıklığı, 2 olguda yara yeri enfeksiyonu görüldü.

Sol anterior mediyastinotominin spesifitesi % 100, sensivitesi % 95.7, pozitif prediktif değeri %100 ve negatif prediktif değeri %92.8 olarak bulundu.

Son yıllarda görüntüleme tekniklerinin ilerlemesine rağmen santral yerleşimli sol üst lob akciğer tümörlerinde yalnızca noninvaziv tetkikler ile doğru evreleme yapmak zordur. Bilgisayarlı Tomografi tümörün lokalizasyonunu belirlemede ve mediyastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde faydalıdır fakat metastatik lenf nodlarının belirlenmesi, tümörün pulmoner damarlara veya vena kava süperiora invazyonunu değerlendirmek zordur. Sadece BT ile operasyona karar vermek gereksiz eksploratris torakotomilere neden olabilir ^2,3.

Sol üst lob akciğer tümörlerinin lenfatik yayılımı süperior ve inferior trakeobronşiyal lenf nodları tutulmadan direkt olarak anterior mediyastinal lenf nodlarınadır (paraaortik veya subaortik nodlar). Standart servikal mediyastinoskopi mediyastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde altın standarttır ancak bu yöntem ile paraaortik ve subaortik lenf nodlarından örnekleme yapılamaz. Bu lenf nodlarına sol anterior mediyastinotomi, ekstended servikal mediyastinoskopi (ESM) veya video-asiste torakoskopi (VATS) ile ulaşılabilir ^4-8.

Akciğer tümörlerinde (KHDAK’lerinde) cerrahi tedavi başarısını operasyon zamanında olgunun evresi ve nodal tutulumun yaygınlığı belirler. Olguların doğru olarak evrelendirilebilmesi için genellikle invaziv evrelendirme yöntemleri tek veya kombine olarak kullanılmaktadır ^9,10. Çünkü noninvaziv evreleme yöntemleri, doğru bir evreleme yapabilmek için yetersiz kalabilmektedirler. Gdeedo ve ark. yaptığı çalışmada klinik ve patolojik evreleme arasında % 35 uyum bulunduğunu ve BT ile yapılan evrelemede olguların ancak yarısında (%54.1) doğru evrelemenin yapılabildiğini tespit etmişlerdir ¹¹. Whittlesey’de çalışmasında BT’nin mediyastinal değerlendirmede sensitivitesini % 69.6, spesifitesini % 70 ile % 80 arasında bulduğunu bildirmiştir ¹².

Çalışmamızda sol üst lob yerleşimli KHDAK’nin evrelendirilmesinde 5 ve 6 no.lı lenf nodlarının , mediyasten invazyonunun ve hiler damarların değerlendirilmesi için SAM yaptık. Sol anterior mediyastinotomi sonucu operabl bulunan olgulara paratrakeal lenf nodlarını değerlendirmek amacı ile aynı seansta SSM yaptık. Jiao ve ark. sol üst lob yerleşimli KHDAK’nin evrelendirilmesinde SAM ve SSM’yi birlikte kullanmanın iyi bir kombinasyon olduğunu belirtmişler ve komplet rezeksiyon oranını % 93.1 olarak bulmuşlardır ¹³. Bizim çalışmamızda da komplet rezeksiyon oranı %91 idi.

Sol üst lob tümörlerinin evrelendirilmesinde bazı otörler SAM+SSM kombinasyonu yerine SSM+ESM ⁵ veya SSM+VATS’ı ^6,14 önermektedirler. Fakat ESM teknik zorluklar nedeni ile sınırlı sayıda merkezde uygulanabilmekte, intraperikardiyal ve mediyastinal değerlendirme yapılamamaktadır. Ama SAM ve VATS’daki gibi ek insizyonlara bu yöntemde ihtiyaç duyulmamaktadır. Ayrıca ESM yapılırken VATS için gerekli olan çift lümenli tüp ile entübasyon ihtiyacıda yoktur ¹⁵. VATS ile SSM’de ulaşılamayan 5,6,7,8 ve 9 no.lı lenf nodlarına ulaşılabilir, mediyasten ve plevra değerlendirilebilir. Ancak çift lümenli tüp yerleştirilemez ise akciğer iyi retrakte edilemez ve yoğun plevral yapışıklıklar varlığında uygulanamayabilir. Ayrıca tüp drenajı ihtiyacı olduğundan dolayı hastanede yatış süresi daha uzun olmaktadır ^3,11-14,16.

Sol anterior mediyastinotomi ile subaortik ve paraaortik lenf nodları, mediyastinal plevra ve yağlı doku, ana pulmoner damarlar, aort ve plevra açılarak hilus ve akciğer parankimi değerlendirilebilir. Ayrıca rezektabiliteyi değerlendirmek için perikard açılabilir ve parmak, mediyastinoskop veya torakoskop kullanılarak perikard iç yüzü ve ana pulmoner damarlar değerlendirilebilir ^1,2,4,9,14. Biz de çalışmamızda rezektabiliteyi değerlendirmek amacı ile BT’ de hiler veya pulmoner damarlara invazyon şüphesi olan veya SAM sırasında şüpheli bulduğumuz 19 (%25) olguda intraperikardiyal olarak parmakla ve torakoskop yardımı ile gözlem yaptık. Ondokuz olgunun 7’sinde (%37) ana pulmoner damarlara veya perikard iç yüzüne invazyon saptadık. Ayrıca SAM’nin bir diğer avantajıda operasyon günü akşamında olguların güvenle evlerine gönderilebilmelerdir ¹⁷. Ancak SAM’nin en büyük dezavantajı, aortik arkın inen kısmının ve subaortik fossanın değerlendirilmesinde yetersiz kalmasıdır ¹³. Biz de çalışmamızda SAM sonrası rezektabl olarak değerlendirdiğimiz 2 olgumuzda torakotomi sırasında aortik arkın inen kısmında invazyon tespit ettik. Ayrıca kostal kartilajın çıkarılması ağrıya sebep olabilir. İnsizyon da, erken dönemde radyoterapi uygulanmasını engellemekte ve estetik olarak olguları rahatsız edebilmektedir ¹⁸.

Lopez ve ark çalışmasında ESM’nin spesifitesi % 100, sensitivitesi % 83 olarak bulunmuştur ⁵. Başka bir çalışmada SSM+ESM’nin sensitivitesi % 69 ve yalancı negatiflik oranı ise % 11 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada SSM negatif olduğunda VATS’nin yalancı negatiflik oranı % 0 olarak bulunmuştur ¹⁵. Sebastian-Quetglas ve ark.nın çalışmasında VATS’ın klinik N0 olgularda yalancı negatiflik oranı % 25 verilmektedir ¹⁶. Biz de çalışmamızda SAM’nin spesifitesini % 100, sensivitesini % 95.7, negatif prediktif değerini % 92.8 ve pozitif prediktif değerini % 100 olarak bulduk.

Sol anterior mediyastinotomi deneyimli ellerde güvenle yapılabilir. Birçok çalışmada belirtildiği gibi morbidite ve mortalite oranları önemsenmeyecek kadar azdır ^4,8,9,15,17. Bizim de çalışmamızda bir olguda SAM’den 13 ay sonra tümör ekilimi sonucu insizyon yerinde tümör, 2 olguda ses kısıklığı, 2 olguda yara yeri enfeksiyonu olmak üzere 5 (%6.6) olguda komplikasyon meydana geldi. Mortalite görülmedi (% 0.0).

Sonuç olarak; sol anterior mediyastinotomi ve intraperikardiyal eksplorasyonun rezektabilite tayinindeki güvenilirliği % 90’ın üzerindedir. Bu sayede gereksiz torakotomilerde önlenebilir. Sol anterior mediyastinotominin sol üst lob tümörlerinin evrelendirilmesinde standart servikal mediyastinoskopi ile kombine kullanılması gerektiğini düşünüyoruz. Sol anterior mediyastinotominin deneyimli ellerde, düşük komplikasyon oranları ile güvenle yapılabileceğini düşünüyoruz.