Malign melanom, cilt kanserleri arasında nadir olarak görülen ve prognozu daha kötü olan bir türdür. Tüm deri kanserlerinin yaklaşık %5’ini oluşturur. Primeri bilinmeyen malign melanom olguları da onkoloji kliniklerinde nadir olarak görülürler ve tüm malign melanomların %2-6’sını oluştururlar ¹. Bu gruptaki hastaların sayısı az olduğundan klinik seyirleri ve prognozları hakkındaki mevcut bilgiler kısıtlıdır. Bu nedenle, çalışmamızda primeri bilinmeyen malign melanomlu hastaları incelemeyi amaçladık.

Hastanemizde 1999-2001 yılları arasında primeri bilinmeyen malign melanom tanısıyla tedavi edilen hastalar bu çalışmaya alındı. Hastaların demografik, klinik ve histopatolojik özellikleri dosyalarından retrospektif olarak kaydedildi. Hastalar, yaş, cinsiyet, metastaz yeri, uygulanan cerrahi ve adjuvan kemoterapi ve radyoterapi açısından değerlendirildi. Hastalardan primer malign melanom odağının bulunmasına yönelik detaylı anamnez alınarak fizik muayene yapıldı.

Bunlara ek olarak, primer malign melanom odağına ve diğer olası organ metastazlarına yönelik radyolojik ve endoskopik tetkikler tüm hastalarda yapıldı.

Hastalar primer olarak cerrahi ile tedavi edildi. Hastalara postoperatif dönemde adjuvan kemoterapi, immünoterapi ve radyoterapi uygulandı. Cerrahi ve adjuvan tedavileri tamamlanan hastalar ilk iki yıl üç ayda bir, 2-5 yıl arasında 6 ayda bir ve daha sonra yıllık kontrollerle takip edildi. Kontrollerde detaylı bir fizik muayenenin yanısıra serum laktat dehidrogenaz düzeyi ve akciğer grafisi rutin olarak istendi. Diğer radyolojik incelemeler ise hastaların yakınmaları ve muayene bulgularına göre yapıldı. Hastaların primer tedavilerinden sonra saptanan lokal/bölgesel nüksler ve uzak organ metastazları ile ölüm tarihleri kaydedilerek hastalıksız ve tüm sağkalım süreleri hesaplandı.

1999-2001 yılları arasında tanı konulup tedavi edilen 101 malign melanom hastası içinde primeri bilinmeyen malign melanomu olan 10 hasta (%9.9) çalışmaya alındı. Hastaların özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastaların ortanca yaşı 51 (aralık 18-71) olup yarısı 50 yaşından daha büyüktü. Hastaların 8’i (%80) erkek ve ikisi (%20) kadındı. Bütün hastalarda metastaz yeri bölgesel lenf bezleriydi. Tanı konulduğunda altı hastada (%60) servikal ve dört hastada (%40) da aksiller lenf bezlerinde metastaz mevcuttu. Hastaların yapılan radyolojik ve endoskopik taramalarında uzak organ metastazlarına rastlanmadı.

Tablo 1: Hastaların özellikleri, uygulanan tedaviler ve sağkalımları

Cerrahi tedavi olarak hastaların tamamına bölgesel lenf bezi diseksiyonu uygulandı. Ameliyat sırasında çıkartılan ortalama lenf bezi sayısı 28 (aralık 15-65) ve ortalama metastatik lenf bezi sayısı ise 6.4 (aralık 2-14) idi. Ameliyat sonrasında hastaların tümüne kemoterapi ve/veya immünoterapi ve üç hastaya (%30) da ek olarak lenf bezi bölgesine radyoterapi uygulandı.

Takip sırasında, ilk üç yıl (6-34 ay) içinde 6 hasta (%60) uzak metastazlar nedeniyle öldü. Bu hastaların dördünde izole akciğer ve ikisinde de hem akciğer hem de karaciğer metastazları mevcuttu. Geri kalan dört hasta ise en az 4 yıldır (48-62 ay) hastalıksız olarak yaşamaktadır.

Primeri bilinmeyen malign melanomlu hastalarda tanının konulabilmesi için hastaların şu kriterlere uyması gerekir; ¹ fizik muayenede göz, rektum ve vulvada herhangi bir anormallik saptanmaması; ² hastanın özgeçmişinde orbita enükleasyonu veya ekzenterasyonu yapılmış olmaması; ³ nevüs, doğum lekesi, kronik paronişi veya cilt skarları nedeniyle koterizasyon veya cerrahi uygulanmış olmaması; ⁴ metastatik melanomun saptandığı lenf bezlerine drene olan cilt bölgesine daha önce herhangi bir lokal girişim uygulanmamış olması ². Bu çalışmaya alınan tüm hastalar bu kriterlere uymaktaydı ve bu nedenle primeri bilinmeyen malign melanom tanısı almışlardı. Primeri bilinmeyen malign melanomu olan hastaların çoğu erkek (%78.2) ve 50 yaşından daha büyüktür ³. Benzer şekilde, bu çalışmadaki hastalarda sıklıkla ileri yaşta erkeklerdi.

Metastazları ile tanı konulan malign melanom olgularında primer tümörün bulunamamasının çeşitli nedenleri olabilir. Bunlar; ¹ metastaz yaptıktan sonra primer melanomun tamamen kaybolması; ² primer melanomun doğrudan lenf bezlerindeki ektopik melanositlerden köken alması; ³ primer tümörün kolayca ulaşılamayacak anatomik yerleşim yerlerinde olmasıdır ⁴. Hastalarımızda primer melanom odağının bulunmasına yönelik göz dibi muayanesi, rektal ve vajinal tuşe yapılmasına rağmen, primer tümörün bulunamamasının nedeni bu olasılıklardan herhangi biri olabilir. Vücudunda çok sayıda nevüsü olan hastalarda primer melanom odağını klinik muayene ile saptamak zordur. Son yıllarda geliştirilen dermatoskopi yöntemi ile nevüsleri cerrahi ile çıkartmaya gerek kalmadan yüksek oranda tanı konulabilir ⁵. Bu yöntem kullanılarak primeri bilinmeyen melanom olgularının da sayısı azaltılabilir.

Primeri bilinmeyen malign melanomlu hastalarda prognoz konusunda farklı görüşler mevcuttur. Bu gruptaki hastaları, izole bölgesel lenf bezi veya uzak organ metastazları ile tanı konulanlar olarak ayrı ayrı değerlendirmek gerekir. Sadece bölgesel lenf bezlerinde metastaz saptanan hastalarda prognozun uzak organ metastazı olan hastalara göre daha iyi olmasını beklemek gerekir. Tanı anında hastalarda sadece bölgesel lenf bezlerinde metastaz varsa yaklaşım lenf bezi metastazları ile tanı konulan primer malign melanomlu hastalara benzer olmalıdır ⁶. Cerrahi olarak bölgesel lenf bezi diseksiyonu uygulanarak hastalık lokal olarak kontrol altına alınmalıdır. Bu şekilde, bölgesel lenfadenektomi sonrası %30- 45 arasında değişen 5-yıllık sağkalım elde edilir ². Primeri bilinen evre III malign melanomlu hastalarda ise 5-yıllık sağkalım %13-69 arasında değişmektedir. Bu nedenle, primeri bilinmeyen melanomlu hastalarda prognoz primeri bilinen melanomlara göre daha iyidir ⁷. Bu çalışmadaki hastaların tümünde de tanı bölgesel lenf bezi metastazları ile konulduğundan hastaların %40’ı 4 yıldan daha uzun süredir yaşamaktadır.

Malign melanom son yıllarda mortalitesi artan nadir tümörlerden olmasına ve primeri bilinmeyen malign melanomlu hastalar lokal ileri evrede metastazlar ile tanı konulan hastalar olmasına rağmen, cerrahi girişimler ve adjuvan tedaviler ile uzun süreli sağkalım elde etmek olasıdır. Bu nedenle, bu gruptaki hastalara küratif amaçlı cerrahi tedavi uygulanmalı ve adjuvan tedaviler cerrahiye eklenmelidir.