Tüberküloz, M.tuberculosis’in organ yada dokularda aktif, ilerleyici yayılmasını anlatır. Tanı ideal olarak, bakteriyolojik doğrulama (balgam, doku yada vücut sıvılarında) ile konur; fakat hastalığın şekline ve tanısal olanaklara bağlı olarak önemli sayıda hastaya bakteriyolojik kanıt olmadan tüberküloz tanısı konmaktadır ¹. Yayma pozitif olguların morbidite, mortalite ve bulaştırıcılıklarının balgam yayma negatif tüberkülozlulardan daha fazla olması nedeni ile bu olgu grubunun tespiti önemlidir ².

Ülkemizde tüberkülozla ilgili temel veriler yetersizdir. Ülke genelini yansıtan Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığının sunduğu verilerde eksiklikler bulunmaktadır ^3,4. Merkezi düzeyde tüberküloz ile ilgili sağlıklı veri toplanması gerçekleşene kadar, hastane yada dispanserlere ait veriler ile bu konudaki açık giderilmeye çalışılacaktır.

Bu çalışma ile Diyarbakır 1 No’lu Verem Savaş Dispanseri’nde 2004 yılında tüberküloz tanısı ile tedaviye alınan hastaların demografik bilgileri, temas durumları, tedavi sonuçları, tüberküloz tanısı ve takibinde balgam yaymasının kullanılma durumunu değerlendirmeyi amaçladık.

Çalışmaya 1 Ocak–31 Aralık 2004 tarihleri arasında Diyarbakır 1 No’lu Verem Savaş Dispanseri’nde tedaviye alınan ve tedavisini tamamlayan doktor tanılı tüberküloz olguları alındı. Veriler hastalara ait dispanser dosyalarının retrospektif incelenmesi ile elde edildi. Bu dönemde tedaviye alınan toplam 324 olgudan 18’i çalışma dışı bırakıldı, kalan 306 olgu incelendi. Olgulardan ikisi tedavi sırasında başka tanı aldığından, dördü çok ilaca dirençli tüberküloz olduğundan ve on ikisinin dosyalarının bulunamaması veya dosyası başka dispansere gönderildiğinden çalışma dışı bırakıldı.

Olgular akciğer tüberkülozu ve akciğer dışı tüberküloz olarak gruplandırıldı. Akciğer tüberküloz hastaları ise daha önce bir aydan daha uzun tüberküloz tedavisi alanlar (nüks ve tedaviyi terkten dönen olgular) eski akciğer tüberkülozu, hiç tedavi almamış olan veya bir aydan daha kısa süreli tedavi alanlar ise yeni akciğer tüberkülozu olarak tanımlandı. Çalışmada kullanılan diğer tanımlarda Verem Savaş Daire Başkanlığının 2003 yılında yayınladığı kılavuz esas alındı ³.

Hastaların 165’i (%53.9) erkek, 141’i (%46.1) kadın ve yaş ortalaması 28,92±16,73 yıl idi. Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı şekil 1 de gösterildi. Tüm olguların %67,3’ü 15-44 yaş arasındaki hastalardan oluşmaktaydı. Olguların 268’i (%87.6) ferdi başvuru, 36’sı (%11.8) temaslı taraması, 2’si (%0.6) ise organize toplum taraması ile tespit edilmişti. Tüberküloz hastası ile temas öyküsü 74 (%24.2) hastada mevcuttu. Hastalardan %75.8’inde ise temas öyküsü yoktu. Dosya kayıtlarında sosyal güvencesi ile ilgili bilgi olan 217 olgunun dağılımı şekil 2 de verildi.

Şekil 1: Tüberküloz tanısı ile tedaviye alınan olguların yaş gruplarına göre dağılımı

Şekil 2: Hastaların sosyal güvencelerine göre dağılımı

Olguların 169’u (%55.2) akciğer tüberkülozu, 137’si (%44.8) akciğer dışı tüberkülozu olgularından oluşuyordu. Akciğer tüberkülozlu olgularının 112’si erkek, 57’si kadındı. Tanı aşamasında akciğer tüberkülozlu olguların 148’ine yayma bakılmış olup, bunlardan 123’ü (%83.1) pozitif bulunmuştu (Tablo 1). Biri idame döneminde ve diğeri tedavi bitiminde olmak üzere en az 2 kez yayma-ARB bakılarak tedavinin sonlandırıldığı (kür) akciğer tüberkülozlu olgu sayısı 14 (%8.3) idi. Tedaviyi tamamlama %78.7(133 hasta) olarak bulunmuştur. Tedavi sonuçları tablo 2 de gösterildi.

Tablo 1: AC-tüberküloz olgularında tanı aşamasında hastaların balgam yayma sonuçları

Tablo 2: Tüberküloz olgularının tedavi sonuçları

Hastaların tedavisine hastanede başlama oranları %82.4 bulundu. Akciğer dışı tüberküloz olgularının dağılımına bakıldığında, toplamı 137 hasta olmak üzere; 36 plevra tüberkülozu, 5 milier tüberküloz, 1 menenjit tüberküloz, 6 kemik-eklem tüberkülozu, 40 tüberküloz lenfadenopati, 27 çocuk tüberkülozu, 1 üriner tüberküloz, 21 diğer akciğer dışı tüberküloz formlarından oluşuyordu.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 2004 yılı raporunda tüm dünyada toplam 9 milyon yeni tüberküloz hastası ortaya çıktığını ve bunlardan 2 milyonunun öldüğünü bildirmiştir ². Bu denli yaygın ve ölümcül olan bu hastalığın tedavisinde hedef hasta kitlesi, direk balgam yayması pozitif tüberküloz olgularıdır ².

Olgularımızın yaş ortalaması 28,92±16,73 olup, olguların %67,3’ü 15-44 yaş arasındaki hastalardan oluşmaktaydı. Tüberküloz hastalarının çoğunluğunun genç-erişkin yaş grubunda olması, tüberküloz kontrolünde yeterli başarının sağlanamadığını gösterir ^3-5. Bizim çalışmamızda da hastaların çoğunluğunun genç-erişkin yaş grubunda olması tüberküloz kontrolünde sorunlarımız olduğuna işaret etmektedir. Akciğer dışı tüberküloz sıklığı ile ilgili olarak çok farklı oranlar bildirilmiştir. Akciğer dışı tüberküloz oranını Lado ⁶ %40.2, Kalaç ⁷ %3.3, Ceylan ⁸ ise sıfır olarak bulmuşlardır ^6-8. Çalışmamızda bu oran %44.8 (137 olgu) idi. Akciğer dışı tüberkülozlu olgu oranımızın yüksek olmasını ilimizde hemen her uzmanlık dalında hekimlerin bulunması ve tıp fakültesi hastanesinin olmasına bağlamaktayız.

Ülkemizde tüberküloz tanısında pasif olgu bulma yöntemi yeni tüberküloz olgularının temelini oluşturmaktadır ⁴. Bu çalışmada da olguların %87.6’sı ferdi başvuru (pasif vaka bulma) ve %11.8’i temaslı taraması ile tespit edildi. Pasif vaka bulma yöntemi gönüllü başvuruyu içeren; emek, masraf ve kolaylık açısından tercih edilmesi gereken bir vaka bulma yöntemidir ^9,10.

Hastaların tedavisine hastanede başlama oranları %82.4 bulundu. Özkara ve arkadaşlarının ⁴ çalışmasında hastaların %74’üne tedavinin hastanede başlandığı; buna hastanelerde bakteriyolojik olanakların bulunması ve her tüberküloz hastasına tedavinin gözetimli yapılmasının büyük yararlar sağlayacak olması nedeni ile büyük önem atfedilmiştir. Hastanede tedavi başlanma oranının kısmen yüksek bulunmasının nedeni Diyarbakır il merkezinde Göğüs Hastalıkları Hastanesi, Tıp Fakültesi Hastanesi, Devlet Hastanesi, Çocuk Hastalıkları Hastanesi gibi yataklı tedavi kurumlarının olması ile açıklanabilir.

Akciğer tüberkülozlu hastalarının %65-80’nin yayma pozitif olması tanıdaki kalitenin bir ölçütü olarak değerlendirilmektedir ². Birçok ülkede akciğer tüberkülozu tedavisine alınan olguların en az yarısında tanı bakteriyolojik kanıt olmadan, klinik ve radyolojik bulgularla konulur ¹¹. Türkiye nüfusunun yaklaşık üçte birinin yaşadığı güney-batı, batı ve kuzey illerinde tüberkülozun durumunu genel hatlarıyla ortaya koyan bir çalışmada, bu bölgelerde akciğer tüberkülozlu hastaların %74.5’inde bakteriyolojik çalışma yapılmış ve yayma pozitifliği %52.2 bulunmuştur ⁴. Bingöl Verem Savaş Dispanseri’nde 1999-2000 yıllarında izlenen yeni tüberkülozlu olguların değerlendirildiği bir çalışma da olguların 1999 yılında %11’ine, 2000 yılında ise %16’sına bakteriyolojik tanıyla tedavi başlanmıştır ⁸. Bu çalışmada bakteriyolojik tanı oranlarının çok düşük olmasının ana nedeni tüberküloz tanısı için gerekli olan direkt mikroskopi, teksif ve kültür işlemlerinin yapılabileceği bir tüberküloz laboratuvarının olmamasına bağlanmıştır ⁸. Kocabaş ve arkadaşları tarafından 1990 yılı ocak ve şubat aylarında Türkiye’deki dispanserlerde tedavi başlangıcında bakteriyolojik incelemenin olguların %41.3’üne yapıldığı ve %34’ünün pozitif bulunduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda akciğer tüberkülozlu olguların %87.6’sında balgam incelemesi yapıldığı ve olguları %72.8’ine pozitif bakteriyolojik sonuç ile tedaviye başlandığı görüldü.

Bu çalışmada yeni akciğer tüberkülozu olgularında yayma pozitifliği %69.6 ve eski akciğer tüberküloz olgularında ise %95.2 bulunmuştur. Özellikle daha önce tüberküloz tedavisi görmüş olgularda radyolojik görünümle aktif hastalık tanısını koymanın getireceği yanılgılar nedeni ile tanının bakteriyolojik kanıta dayandırılmış olması önemlidir. Yeni akciğer tüberkülozu olgularında ise yayma pozitifliği ile tedaviye başlanan hastaların oranı DS֒nün 2006 yılı raporundaki beklentilerle uyumludur ². Ancak buradaki pozitif bakteriyolojik sonuçla tedaviye başlama oranının yüksek olmasında hastaların hastanelerde tanı alma oranının yüksek olmasının büyük payı vardır.

Ülkemizde verem savaş dispanserlerinden bildirilen tedavi başarı oranları %60-%81 arasında olup, bunların içinde kür oranları çok düşüktür ^8,9. Hatta bir verem savaşı dispanserinde 1999-2000 yılları arasında hiç kür olmadığı bildirilmiştir ⁸. Çalışmamız da tedavi başarısı (kür+tedavi tamamlama) %87 bulundu. Bu oran yüksek görünmesine rağmen bakteriyolojik yanıtla tedavinin sonlandırılması yani kür oranı %8.3 bulundu. Bu DS֒nün kür hedefi olan %85’den çok uzaktır.

Sonuçta tanı aşamasında bakteriyoloji ile tanı konması çabalarının tedavi takibinde ve sonlandırılmasında da aynı titizlikle uygulanması gerektiği açıktır. Verem Savaşı Dispanserlerinin bakteriyolojik yöntemlerle hasta takibi konusunda özendirilmesi ve desteklenmesi şarttır.