Çocuklarda Gelşimsel Kalça Displazisi (GKD) tedavisindeki esas amaç, kalça ekleminde stabil, anatomik, konsantrik redüksiyonun sağlanması ile birlikte fonksiyonel ve klinik olarak yeterli iyilik elde edilmesidir. GKD’li hastalarda kapalı ya da açık redüksiyon yeterli olabilirken, yürüme çağı ve ileri yaşlardaki çocuklarda femur proksimali ve asetabuluma yönelik kemik cerrahisi gerekebilmektedir ¹. GKD tedavisinde asetabulumun yeniden şekillenme kapasitesinin etkin olduğu yaş grubu halen tartışmalı bir konudur ².

Bu çalışmada; hasta yaşının GKD’de uyguladığımız pelvik osteotomilerdeki klinik ve radyolojik sonuçlar üzerine etkisini değerlendirmeyi amaçladık.

1997-2004 yılları arasında Salter Pelvik Osteotomisi (SPO) ve Pemberton Pelvik Osteotomisi (PPO) ameliyatları yapılan hastalardan, klinik ve radyolojik takipleri düzenli olan ve takip süreleri 1 yılı aşan 33 GKD’li hastanın 43 kalçasıyla çalışma grubu oluşturularak, bu osteotomilerde hasta yaşının klinik ve radyolojik sonuçlar üzerine etkisini inceledik.

Hastalarımızın tamamında tek aşamalı cerrahi uyguladık. Öncelikle açık redüksiyon denendi, stabil redüksiyon sağlanamayan hastalara aynı seansta patolojinin varlığı ve şiddetine göre femoral ve/veya pelvik osteotomi yapıldı. Yüksek kalça çıkıklı hastalarda, traksiyon uygulamadan rutin olarak femoral kısaltma yapıldı. Açık redüksiyon sonrası kalça stabilitesini etkileyen femur boyun anteversiyon ve femur boyun-cisim açısı fazlalığında, derotasyon ve varizasyon osteotomisi uygulandı.

Açık redüksiyon tüm kalçalarda anterior yaklaşımla yapıldı. Açık redüksiyon yapılmayan kalçalarda pelvik osteotomi kararını, ameliyat öncesi radyografideki Asetabüler İndeks (Aİ) açısı ile belirlerken, açık redüksiyon yapılan kalçalarda ameliyat esnasındaki klinik muayene ile belirledik ². İliak kanat kalınlığı ince ve asetabulum genişliği uygun ise PPO, aksi durumda SPO yapıldı.

Ameliyat yaşının, klinik ve radyolojik sonuçlar üzerine etkisini araştırmak amacıyla hastalar retrospektif olarak iki yaş grubuna ayrıldı. Grup I, 48 ay altı ve grup II, 48 ay üstü hastaları kapsıyordu. Grup I’de ortalama yaş 28.3 ay (18- 48), grup II’de ortalama yaş 70.8 ay ( 48-96 ) idi. Toplamda, grup I’de 26 hastanın 35 kalçası (9 iki taraflı, 13 sol, 4 sağ), grup II’de 7 hastanın 8 kalçası (1 iki taraflı, 3 sol, 3 sağ) yer almaktaydı. Hastaların ortalama takip süreleri grup I’de 25.4 ay (13-60), grup II’de 38.4 ay (12-75) idi ( Şekil 1, Şekil 2).

Şekil 1 a: Bilateral GKD’li 4 yaşında kız olgu.
Şekil 1 b. Aynı seansta bilateral Salter osteotomisi yapıldıktan sonra 8. aydaki grafisi.
Şekil 1 c. Ameliyat sonrası 2. yıldaki grafisi. Klinik ve radyolojik olarak çok iyi sonuç.

Şekil 2 a: Sol GKD’li 8 yaşında kız olgu.
Şekil 2 b. Sol kalçaya açık redüksiyon + femoral kısaltma ve derotasyon + Salter osteotomisi yapıldıktan sonra 18. aydaki grafisi. Klinik ve radyolojik olarak iyi sonuç.

Ameliyatta uygulanan pelvipedal alçı 6 hafta sonra çıkarıldı ve ameliyat olan tarafa ilk 20 gün yük verdirilmeyerek aktif kalça hareketleri önerildi. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrasında ayakta çekilen nötral pelvis grafileri incelenerek, lateral örtünmenin bir göstergesi olan ve cerrahinin uzun dönem radyografik başarısını gösteren Aİ ile Merkez Kenar Açısı (MKA) ölçüldü. Yüksek kalça çıkıklı hastalarda ameliyat öncesi MKA 0º olarak kabul edildi. Ameliyat sonrası radyolojik değerlendirme Severin ölçütlerine göre [

Ameliyat sırasındaki yaşlarına göre iki gruba ayrılan hastaların cinsiyet dağılımı, hastalık tipi (yüksek kalça çıkığı, subluksasyon, asetabüler displazi ya da ikisinin birlikte olduğu hastalar), ameliyat türü (Salter, Pemberton) ve ek ameliyatlar açısından gruplar benzer bulundu (p>0.05).

Grup I’de Aİ ameliyattan önce 37.5±6.8º, ameliyattan sonra 16.6±5.8º olarak ölçüldü. Ortalama 20.8±8 derecelik (%54.9±16.4) azalma görüldü. Grup II’de Aİ ameliyattan önce 42.2±7.7º, ameliyattan sonra 16.3±6º olarak ölçüldü. Ortalama 25.9±8.5 derecelik (%60.2±16.1) azalma görüldü. Her iki grubda Aİ’deki azalma belirgin şekilde anlamlıydı (p<0.05). Aİ’deki azalma oranı açısından gruplar arasında fark yoktu (p>0.05).

Grup I’de MKA ameliyattan önce 1.5±2.4º, ameliyattan sonra 30.4±12.5º olarak ölçüldü. Ortalama 28.9.±11.9º artış görüldü. Grup II’de MKA ameliyattan önce 1.5±4.2º, ameliyattan sonra 28.1±10.3º olarak ölçüldü. Ortalama 26.6±12.6 derecelik artış görüldü. Her iki grubta da MKA’daki artış belirgin şekilde anlamlıydı (p<0.05). Merkez-kenar açısındaki değişim miktarı açısından gruplar arasında fark yoktu (p>0.05).

Severin’in radyolojik ölçütlerine göre, grup I’de 26 kalça (%74.3) Ia, 4 kalça (%11.4) II, 1 kalça (%2.9) III, 4 kalça (%11.4) IV olarak değerlendirildi (çok iyi ve iyi toplamı %85.7). Grup II’de 4 kalça (%50) Ia, 3 kalça (%37.5) II, 1 kalça (%12.5) IV olarak değerlendirildi (çok iyi ve iyi toplamı %87.5). Çok iyi ve iyi toplamı, grup II’de daha yüksek oranda olmasına rağmen, gruplar arasında fark yoktu (p>0.05).

Modifiye McKay ölçütlerine göre klinik değerlendirmede, grup I’de 25 kalça (%71.4) I, 7 kalça (%20) II, 3 kalça (%8.6) III olarak değerlendirildi (çok iyi ve iyi toplamı %91.4). Grup II’de 3 kalça (%37.5) I, 3 kalça (%37.5) II, 2 kalça (%25) III olarak değerlendirildi (çok iyi ve iyi toplamı %75). Grup I’de klinik sonuçlar daha başarılıydı ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (p<0.05).

Avasküler nekroz, grup I’de 6 (%17) kalçada, grup II’de 2 (%25) kalçada görüldü. Grup I’deki kalçaların tamamı Tip II, grup II’deki kalçaların biri Tip II, biri Tip IV AVN olarak değerlendirildi. Yaş grupları arasında, AVN görülme sıklığı açısından anlamlı fark görülmedi (p>0.05).

İntrauterin dönemin 7. haftasında oluşmaya başlayan kalça eklemi, geç adolesan döneme kadar femur başı ile asetabulumun karşılıklı etkileşmesi ile gelişir ². Yürüme çağından önce tanısı konulan GKD’li hastalarda kapalı ya da açık redüksiyon yeterli olabilirken, yürüme çağı ve sonrasında femur proksimali ve asetabuluma yönelik kemik cerrahisi gerekebilmektedir ¹. Asetabüler displaziyi düzeltmenin en kısa yolu uygun pelvik osteotomidir ⁷. Pelvik osteotomi sonrası erken dönemde başarı elde edilse de, iyi sonuçlar kalça gelişimin devamı ile oluşur. Femur proksimali ve asetabulumun karşılıklı gelişimlerinin en etkin olduğu yaş, GKD tedavisi ile uğraşan pediatrik ortopedistlerinin sık tartıştığı bir konudur.

Hasta yaşının Salter ve Pemberton osteotomisi sonuçlarına etkili olduğu, büyük yaş grubundaki çocuklarda başarılı sonuç oranlarının azaldığı genel bir kanıdır ^4,7,12,14. Salter ⁸ ve Macnicol ⁹, asetabulumun etkin gelişiminin yaşamın ilk 18 ayında olduğunu, 18. aydan sonra asetabulumunun kendiliğinden yeterince gelişemiyeceğini ve asetabüler displazi devam ediyorsa cerrahi olarak düzeltilmesi gerekliliğini savunmuşlardır. Macnicol ⁹, en iyi sonuçların 30 aydan küçük hastalarda alındığını vurgulamıştır. Ogden ⁶ ve Herring ², GKD’de stabil konsantrik redüksiyonun elde edilmesi ve korunması halinde asetabulumun 4-8 yaşına kadar gelişebileceğini bildirmişlerdir. Saleh ¹⁰, Salter osteotomisinin obturatör delikte görünüm değişimine neden olduğunu, iskelet gelişimini tamamlamamış hastalarda obturatör deliklerdeki asimetrinin 6 ayda düzeldiğini, fakat iskelet gelişimini tamamlamış hastalarda asimetrinin düzelmediğini, yani asetabüler gelişimin iskelet gelişimini tamamlayana kadar devam edebildiğini bildirmiştir.

Takashi, yaşın ameliyat üzerindeki radyolojik etkilerini araştırmak için, hastaları 5 yaş altı ve 5 yaş üstü olmak üzere iki grubuna ayırmıştır. SPO sonrası kalçaları üç boyutlu bilgisayarlı tomografi ile incelediklerinde, Aİ’de azalma, MKA ve asetabüler anterior örtünmede artma tespit etmiştir. Her iki grupta da, Aİ ve MKA’daki değişim miktarı, anterior, posterior ve total asetabüler örtünme oranı açısından anlamlı bir fark bulamamıştır. Salter osteotomisi sonrası, distal parçanın rotasyonel dönme miktarı ile kemik matürasyonunun sağlandığı son takipteki femoral örtünme miktarı arasında da anlamlı bir ilişki saptamamıştır ¹¹. Çalışmamızdaki sonuçlar, Takashi’nin sonuçlarına benzerdi. Her iki yaş grubunda da Aİ ve MKA’daki artış belirgin şekilde anlamlı olsa da, sonuçlar üzerine yaşın belirgin bir etkisi olduğunu saptayamadık. Distal parçanın rotasyonel dönme miktarı yaş gruplarımızda ameliyat sonrası düz radyografilerle değerlendirildiğinde, Takashi’nin bulduğu aynı sonuçlar elde edildi. Hastalarımızın hiçbirisi iskelet matüritesini tamamlamadığı için, matürite sonrası dönemdeki asetabüler gelişimi değerlendiremedik. Fakat uzun dönem takiplerde erken yaş grubunda daha başarılı sonuçlar bildiren otörlerin muhtemel başarılarının, asetabulumun yeniden yapılanmasının erken yaşlarda daha iyi olmasından kaynaklandığına inanıyoruz ^4,12.

Morin ¹³, SPO’sinde Aİ’in düzelmesi, femur başının örtünmesinin artması, ameliyat öncesi ve sonrasında AVN olmaması, hastanın 4 yaşından küçük olması, daha önceki tedavilerde başarılı redüksiyon olmasının prognozu iyi yönde etkilediğini, dislokasyonun yüksekliği, cinsiyet, taraf, ameliyat öncesi Aİ değerlerinin prognozu etkilemediğini bildirmiştir. Çalışmamızda; her iki yaş grubunda radyolojik sonuçlar benzer iken, küçük yaş grubunda klinik sonuçların daha başarılı olması Morin’in görüşleri ile uyuşmaktadır.

Salter ve Dubos ¹⁴, SPO yaptıkları 4 yaş altı hastalarda sonuçların daha iyi olduğunu ve radyolojik olarak 4 yaşından küçüklerde %93.6, 4-10 yaş arasında ise %56.7 başarılı sonuç aldıklarını bildirirlerken, Barret (4), SPO yaptığı 4 yaşın üzerindeki hastalarda yüksek oranda (%73) ikinci bir cerrahi gerekliliğini belirtmektedir. Zadeh ¹⁵, SPO ya da PPO’si yaptıkları, ortalama yaşı 28 ay (9-79) olan hastalarda, radyolojik olarak %86 başarı sağlamış ve 2 yaş altında daha başarılı sonuçlar aldıklarını bildirmiştir. Lin Chii-Jeng ¹⁶, 12- 18 ay arası hastalarda açık redüksiyon sonrasında stabil redüksiyon sağlanamayan kalçalarda SPO ile klinik ve radyolojik %100 başarı sağlarken, Murphy ¹⁷, ortalama yaşı 14 yıl (10-31) olan hastalarda %50 klinik ve radyolojik kötü sonuç bildirmektedir. Olney ¹⁸, ortalama yaşları 29 ay (15- 117) olan hastalarda PPO’si ile klinik %100, radyolojik %95 oranında başarılı sonuç bildirmektedir. Berkeley ¹⁹, 1-3 yaş arasında PPO’si ile klinik %100, radyolojik %95 oranında başarılı sonuç bildirmektedir. Faciszewski ⁷, ortalama yaşı 4 olan hastalarda PPO’si ile radyolojik %100 oranında başarılı sonuç bildirmektedir. Vedantam ²⁰, PPO’si ile yedi yaşından büyük hastalarda radyolojik %91.3 oranında başarılı sonuç bildirirken, Wada ²¹, yedi yaşından büyük hastalarda klinik %78.6, radyolojik %76.5 oranında başarılı sonuç bildirmiştir. Çalışmamızda; 4 yaş altı grupta radyolojik %85.7, klinik %91.4 başarılı sonuç ve 4 yaş üstü grubta da radyolojik %87.5, klinik %75 başarılı sonuç elde edildi. Çalışmamızda, küçük yaşlarda daha başarılı sonuç alınması literatürle uyumlu idi.

Sonuç olarak; GKD’de erken tanı ve tedavi önemli yer tutmaktadır. Yürüme çağı ve ileri yaştaki çocuklarda SPO ya da PPO gerekebilmektedir. Tekniğine uygun başarılı yapılan her iki pelvik osteotomide de radyolojik sonuçlar ilk 8 yaşta benzerken, erken yaşlarda klinik başarı oranı daha iyidir. Araştırıcıların birbirinden farklı radyolojik ve klinik sonuçları olsa da, genelde küçük yaş gruplarında daha iyi sonuçlar alınmaktadır.