Spinal anestezi sonrası görülen baş ağrısı sıklığının 25-G spinal iğneler ile %0 (sıfır) ile %4.3 arasında olduğu bildirilmiştir ^1-5. Spinal anestezide beyin omurilik sıvısının (BOS) dura dışına kaçmasına bağlı olarak ağrıya duyarlı dokuların gerilmesi ve beyin dokusunun hareket etmesinin baş ağrısına neden olduğu kabul edilmektedir ⁶. Spinal anestezi sonrası gelişen baş ağrısı sıklığını etkileyen en önemli faktörler, hastanın yaşı, cinsiyeti, ponksiyon tekniği, iğne kalınlığı ve iğne ucunun dizaynıdır ⁷. Aynı kalınlıkta ancak farklı uç yapılarına sahip spinal iğneler ile gerçekleştirilen spinal anestezide dura dışına kaçan BOS miktarının farklı olduğu gösterilmiştir ⁸.

Çalışmamızda elektif ameliyat planlanan üroloji hastalarında 25-G pencil point ve 25-G ballpen spinal iğnelerinin kullanım kolaylığı, spinal sonrası baş ve sırt ağrısı açısından karşılaştırılması amaçlandı.

Çalışmaya, Fakülte etik kurul ve hastaların yazılı onayı alındıktan sonra elektif ameliyat planlanan ASA I-II 100 erişkin hasta alındı. Hastalar rasgele yöntemle Grup P (Pencil point) (25-G Pencan iğne, iğne iç çapı 0.32 mm, iğne boyu 88 mm, 20-G klavuz iğne) (B. Braun Melsungen A.G., Almanya) ve Grup B (Ballpen) (25-G Spinostar Ballpen iğne, iğne iç çapı 0.30 mm, iğne boyu 90 mm, 21-G klavuz iğne) (Rusch, Betschdorf, Fransa) olarak iki eşit gruba ayrıldı. Analjezik gerektiren kronik baş ağrısı hikayesi olanlar ile kooperasyon kurmakta güçlük çekilenler çalışmaya alınmadı.

Hiçbir hastaya premedikasyon uygulanmadı. Ameliyat hazırlık odasında 10 mL kg^-1 %0.9 NaCl bir saat içinde verildikten sonra hastalar ameliyat odasına alındı. Elektrokardiyogram, non-invaziv arter basıncı ve periferik oksijen satürasyonu (SpO₂) monitorizasyonu yapıldı. Hastalar oturur pozisyona alındıktan sonra L2-L3 veya L3-L4 vertebra aralığı belirlendi. Povidon iodin ile bölgenin temizliği yapıldıktan sonra orta hattan cilt ve cilt altına 2 ml %2 prilokain verilerek lokal anestezi uygulandı. Lokal anesteziden sonra kılavuz iğne ile cilt ve cilt altı geçildikten sonra spinal iğne kılavuz iğne içinden geçirilerek spinal aralığa ulaşıldı. Spinal aralığa Marcaine Spinal Heavy Amp. %0.5 (Bupivakain HCl 5 mg ve Glukoz monohidrat 80 mg dL^-1) (Astra Zeneca, Plankstadt, Almanya) yapılacak ameliyata bağlı olarak 2-3 mL verilerek anestezi uygulandı. Uygulama sırasında bir mesafeden 2 olmak üzere en fazla 4 girişime izin verildi. İşlem yapılırken duranın delinmesi sırasında klik hissedilmesi ve spinal iğnenin stilesinin çıkarılmasından BOS görülmesine kadar geçen süre (kronometre ile) kaydedildi. BOS görülmemesi ve spinal anestezinin tutmaması işlemin yetersizliği olarak değerlendirildi. Girişimi yapan doktor işlemin kolaylığını (kolay, orta, güç ve imkansız) değerlendirdi. Dört girişime rağmen işlem başarısız olduğunda hasta çalışmadan çıkarıldı ve daha kıdemli bir doktor tarafından 22-G Quinke spinal iğne ile girişim yapıldı. Hasta ise işlemin rahatsızlığını Visual Analog Skala (VAS) (0-10cm) (0 (sıfır)=hiç rahatsızlık vermemesi, 10=aşırı rahatsızlık vermesi) ile değerlendirdi. Spinal anestezi işlemlerinin hepsi en az 2.5 yılını tamamlamış anestezi asistanları tarafından gerçekleştirildi.

Spinal anestezi öncesi, sırası ve sonrasında (bir saat süre ile) kan basıncı, kalp atım hızı (KAH) ve SpO₂ takip edildi. Spinal anestezi öncesine göre ortalama arter basıncında (OAB) %20’den fazla azalma olduğunda %0.9 NaCl infüzyon hızı artırıldı, %30’dan fazla azalma veya OAB’ın 60mmHg’dan az olması ve/veya KAH’nın 60 dk^-1’dan az olması durumunda efedrin (5-10 mg) i.v yapıldı. Yalnızca bradikardi (KAH’ın 45 dk^-1’dan az ve 1dk’dan fazla sürmesi) olduğunda ise atropin (0.015 mg.kg^-1) i.v verildi. Ayrıca, ameliyat süresince bütün hastalara maske ile 3-5 L dk^-1 oksijen verildi. Ameliyat sonrası dönemde hastaların en az 4 saat yataktan kalkmaması ve ilk 24 saati tuvalet ihtiyacı dışında yatakta geçirmesi sağlandı. Hastaların spinal anesteziden sonra baş ve/veya sırt ağrısının olup olmadığı 24. ve 72. saat ile 7. gün hasta viziti ve/veya telefon ile sorgulandı. Daha önce olmayan baş ağrısının spinal anesteziden sonra başlaması ve hareketle artması yeterli kabul edildi. Hastaların baş ve sırt ağrılarını yok-hafif-orta ve şiddetli şeklinde derecelendirmeleri istendi. Ayrıca işitme kaybı, çınlama, ışıktan rahatsız olma (fotofobi), bulantı ve kusma kaydedildi. Bulantı ve kusma geliştiğinde metoklopropamid 10 mg i.v. uygulandı.

Baş veya sırt ağrısı geliştiğinde öncelikle yatak istirahati ve sıvı alımının artırılması (ağızdan ve/veya intravenöz yoldan en az 2500 mL gün-1 sıvı verilmesi) sağlandı. Ağrı orta ve şiddetli ise ek olarak geralgine-k® (kodein fosfat 10mg + asetaminofen 500mg + kodein 30mg) tablet verildi. Tedaviye yanıt vermeyen ciddi baş ağrısı gelişirse epidural kan yaması yapılması planlandı. Ayrıca hastalık tanısı, yaş, boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, cilt-spinal aralık mesafesi, spinal anestezi uygulaması için harcanan süre ve analjezik ihtiyacı kaydedildi.

Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde; SPSS® (Chicago, IL, USA) 10.0 kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırmalarda parametrik veriler için unpaired t-test ve nonparametrik veriler için ki-kare testleri kullanıldı. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Veriler ortalama ± Standart Sapma (Ort ± SS) veya sayı (n) şeklinde sunuldu.

Grup B’de bir hastada ameliyat sırasında ağrı olması nedeniyle genel anestezi uygulandı. Bir hastada ise işlem başarısız oldu, 22-G Quinke iğne ile spinal anestezi gerçekleştirildi. Ayrıca, her iki gruptan 2’şer hastaya hastaneden taburcu olduktan sonra ulaşılamadı. Bu nedenlerle Grup P’de 2, Grup B’de 4 hasta çalışmadan çıkarıldı.

Hastaların demografik verileri, işlem karakteristikleri, hastalık tanıları, işlemin doktor tarafından değerlendirilmesi, hastaların işlemi VAS ile değerlendirmesi, uygulanan girişim sayısı, klik duyulması, BOS görülme süresi, spinal sonrası baş ve sırt ağrısı açısından gruplar benzerdi. (Tablo 1-6).

Tablo 1: Hastaların gruplara göre demografik verileri ve işlem karakteristikleri (sayı (n) veya ort ± SS).

Tablo 2: Grupların hastalık tanıları (sayı (n)).

Tablo 3: Spinal anestezi işleminin doktor tarafından değerlendirilmesi (sayı (n)).

Tablo 4: Spinal anestezi işleminin hastalar tarafından VAS ile değerlendirilmesi (sayı (n)).

Tablo 5: Spinal anestezi için uygulanan girişim sayısı, klik hissedilmesi ve BOS görülme süresi (sayı (n)).

Tablo 6: Spinal anestezi sonrası baş ve sırt ağrısı (sayı (n)).

Grup P’de 2 hastada işlem sonrası hipotansiyon ve bradikardi görüldü. Bir hastaya efedrin uygulandı. Baş ağrısı gelişen hastaların analjezik ihtiyacı olmazken sırt ağrısı için 2 hastaya geralgine-K® tb verildi. Grup B’de 5 hastada hipotansiyon ve bradikardi gelişti. Üç hastaya efedrin uygulandı. Sırt ağrısı olan 3 hastaya geralgine-K® tb verildi. Hiç bir hastada işitme kaybı, çınlama ve fotofobi gelişmedi. Ayrıca, epidural kan yaması gereken hasta olmadı.

Spinal anestezi yapılırken dura dışına en az BOS kaçağı oluşturan ve kullanımı kolay olan iğneler seçilmelidir ^9,10.

Krommendijk ve ark. ¹⁰ 25-G Pencan iğneler ile yapılan spinal anestezinin doktor tarafından değerlendirilmesinde; işlemin %85.2 kolay, %6.2 orta, %6.7 zor ve %1.9 imkansız olduğunu bildirmiştir. Ayrıca, hastaların %95.9’da işlem sonrası BOS’ın iki saniye içinde görüldüğü ve %78.4 klik hissedildiğini belirtmiştir. Smith ve ark. ⁴ tarafından ise 25-G Whitacre pencil point iğneler ile hastaların %87’nde hemen BOS görüldüğünü %66 klik hissedildiği bildirilmiştir. Stadl ve ark. ¹¹ 25-G ballpen spinal iğneler ile %3.8 hastada işlemin başarısız olduğunu ve genel anestezi uygulamak zorunda kaldıklarını bildirmiştir. Çalışmamızda; spinal anestezi işleminin doktor tarafından değerlendirilmesinde; 25-G pencil point iğneler ile işlemin %45.8 kolay, %43.8 orta ve %10.4 güç, 25-G ballpen iğneler ile %50 kolay, %41.3 orta, %6.5 güç ve %2.2 imkansız olduğu belirlendi.

In vitro çalışmalarda iğne kalınlığının aynı olmasının BOS akımının aynı olması için yeterli olmadığı, dış çaptan çok iç çapın önemli olduğu vurgulanmıştır ^12,13. Spoelder ve ark. ¹³ 25-G spinal iğnelerin içinden sıvı akış hızının Pencan iğnelerde en yüksek (22.2 mcg.s^-1) olduğunu göstermiştir. Çalışmamızda iki iğne tipinin iç çapları farklı olmasına rağmen BOS gelme süreleri benzerdi.

Spinal anestezi yapılırken klik hissedilmesi işlemin başarılı olduğunun önemli bir göstergesidir ¹⁰. Çalışmamızda, klik hissedilme oranları her iki iğne tipinde (pencil point iğne’de %79.2 ve ballpen iğnede ise %76.1) oldukça yüksek idi.

Girişimi yapan anestezistin tecrübesi spinal sonrası baş ağrısı sıklığını etkileyebilir ¹⁰. Krommendijk ve ark. ¹⁰ çalışmalarında spinal anestezinin %69 oranında farklı tecrübe sürelerine sahip asistanlar tarafından yapıldığını ve pencil point iğneler ile ilk girişimde %81.8, Stadl ve ark. ¹¹ ise ballpen iğneler ile ilk denemede %79.1 başarı elde edildiğini bildirmiştir. Çalışmamızda bütün girişimler en az 2.5 yılını tamamlamış anestezi asistanları tarafından yapıldı ve yalnızca ballpen iğne ile bir hastada işlem başarısız oldu.

Spinal anestezi sonrası ortaya çıkan şikayetleri tarif etmek için Driessen ve ark. ¹⁴ baş ağrısının postür bağımlı olarak frontal bölge veya belli bir bölgede lokalize olması ile birlikte bulantı, kusma ve işitme bozuklukların görülmesi şeklinde değerlendirilmiştir. Lybecher ve ark. ¹⁵ spinal sonrası baş ağrısını hafif, orta ve şiddetli şeklinde sınıflamıştır. Krommendijk ve ark. ¹⁰ ise baş ağrısının 24 saatten fazla sürmesi durumunda spinal anesteziye bağlı olduğunu kabul etmiştir. Çalışmamızda daha önceden mevcut olmayan baş ağrısının spinal anestezi sonrası ortaya çıkması ve frontal veya belli bir bölgede lokalize olması yeterli kabul edildi. Krommendijk ve ark. ¹⁰ spinal anestezi sonrası %1.3 (15 hasta) oranında baş ağrısı tespit etmiştir. Toplam 5 hastaya epidural kan yaması gerekmiştir. Lybecker ve ark. ¹⁵ 25-G spinal iğneler ile spinal sonrası baş ağrılarının %93’ü ile ilk 48 saatte karşılaştıklarını ve bunlarla ilişkili olarak %26.6’ında işitme ve/veya görme, %53.3’ünde ise bulantı ve/veya kusma ile ilgili semptomların eşlik ettiğini belirtmiştir. Stadl ve ark. ¹¹ spinal sonrası %1.8 oranında baş ağrısı ile karşılaştıklarını ve hiç bir hastada epidural kan yamasının gerekmediğini bildirmiştir. Çalışmamızda, spinal anestezi sonrası pencil point iğnelerde 24.saat’te baş ağrısı görülmezken 72.saat ve 7.günde %2’inde görüldü. Ballpen iğnelerde ise 24.saat’te %4.4, 72.saat’te %6.6 ve 7.günde ise %2.2’inde baş ağrısı olduğu belirlendi. Bütün hastalar medikal tedaviye yanıt verirken hiç bir hastaya epidural kan yaması gerekmedi.

Krommendijk ve ark. ¹⁰ işitme ile ilgili şikayetlerin tespiti için odiyometri kullanmıştır. Tek başına veya görme bozuklukları ile birlikte 4 hastada işitme sorunları tespit edilmiştir. Bazen şiddetli baş ağrısından dolayı klinik tabloların baskılanabileceği ve işitme problemlerinin farkına varılamayacağı belirtilmiştir. Çalışmamızda yalnızca semptomların varlığı sorgulandı ayrıca odiometri yapılmadı. Bu nedenle hafif işitme sorunu olan bazı hastalar belirlenememiş olabilir.

Spinal anestezi sonrasında Krommendijk ve ark. ¹⁰ %7.8, Stadl ve ark. ¹¹ ise %4.8 oranında sırt ağrısı tespit ettiklerini belirtmişlerdir. Çalışmamızda, spinal anestezi sonrası sırt ağrısı pencil point iğnelerde 24.saat’te %10.4, 72.saat’te %8.2 ve 7.günde %4.1, ballpen iğnelerde ise 24.saat’te %13.0, 72.saat’te %15.2 ve 7.günde %2.2 oranında olduğu belirlendi. Sırt ağrısı gelişen hastaların oral analjezik verilmesine iyi yanıt vermesi nedeniyle ciddi sırt ağrısı ile karşılaşılmadığı düşünüldü.

Sonuç olarak; farklı uç yapılarına sahip 25-G pencil point ve 25-G ballpen spinal iğnelerinin kullanım kolaylığı, spinal sonrası baş ve sırt ağrısı açısından benzer oldukları kanaatine varıldı.