Üst ekstremite arteriyel sistemi çok sayıda varyasyonlar göstermektedir. Varyasyon sayısı embriyolojik dönemde daha fazlayken erişkin döneminde varyasyonların bir kısmının regresyonu sonucu sayı azalmaktadır ^1-3. Ulnar arterin yokluğunda önkol dolaşımını radial ve interosseöz arterler ya da bizim olgumuzda olduğu gibi büyük bir median arter kompanse etmektedir.

Bir yıl önce sağ koltukaltı ve önkoldan köpek tarafından ısırılmış 11 yaşındaki erkek çocuk sağ kolda güç kaybı ve uyuşukluk ile başvurdu. Fizik muayene ve EMG sonucunda yaygın sinir hasarı tespit edildi. Hastaya tanı ve tedavi amacıyla eksplorasyon yapıldı. Önkolda daha önceki skar alanından yapılan insizyonda önkolda fleksör yüzde ortadan seyreden median arter tespit edildi (Şekil 1). Aynı önkolda ulnar arter yoktu. Ameliyattan sonra yapılan Allen testi ve Doppler ultrasonografisi sonucunda ulnar arterin yokluğu doğrulandı. Bu değişik damar yapısını göstermek için başka bir invaziv girişim yapılmadı. Diğer koldaki arterlerde Allen testi ve Doppler ultrasonografisi ile herhangi bir araz ile bulunamadı.

Şekil 1: önkola cerrahi eksplorasyon esnasında karşılaştığımız median arter.

Üst ekstremitelerin arteriyel sisteminde gözlenen variyasyonlar oldukça fazladır. Özellikle cerrahlar ve anatomistler tarafından rastlanır ². Üst ekstremitelerdeki anomali yada varyasyonlar ekstremite tomurcuğu gelişimi esnasında vasküler pleksusların normal oluşumu sürecinde bir sapma olarak açıklanabilir ^1,4.

Median arter erken embriyonik dönemde önkol arteriyel akşına dahil olan geçici bir arterdir. Normalde embriyonik dönemin ikinci ayında kendiliğinden geriler. İki farklı tipi tanımlanmıştır: ilki palmar tip denen uzun, geniş ve ele ulaşan tipi. İkincisi ise antebrakiyal kısa, dar el bileğine ulaşmadan sonlanan tipidir. Antebrakial tip olguların çoğunluğunu oluşturmaktadır. Median arterin bir başka özelliği de median sinirin beslenmesine yaptığı katkıdır. Rudimanter olarak kalan median arterin arteria comitans nervi mediani ile eşanlamlı olduğu düşünülmektedir ⁵. Median arter görülme sıklığı embriyolojik dönemde %18.7 erişkin dönemde %12 oranındadır ¹. Bu oran ülkemizde yapılan bir çalışmada postmortem bebeklerde %12.5 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada 35 erişkin kadavrasında median arter tespit edilememiştir ⁶. Başka bir çalışmada ise erişkin dönemde kalıcı median arter oranı %4.4 ile %8.3 arasında gösterilmiştir ⁷. Median arterin dominant arter özelliği kazanarak median sinir ile birlikte seyretmesi karpal tünel sendromunun oluşum nedenleri arasındadır ⁸. Ülkemizden bir olgu sunumunda karpal tünel sendromu etyolojisinde nadir bir durum olan bifid median sinir ve median arter birlikte varlığı gösterilmiştir ⁹. Bir olgu sunumunda da median arterin radial arter yokluğunda baskın damar özelliği gösterdiği belirtilmiştir. Normalde radial arter yokluğunda kompansasyonu sağlayan interosseöz arterdir. Radial arter yokluğunda kalıcı median arterin kompansasyonda dominant olduğu ve kalibresinin ulnar artere eşit olduğu gösterilmiştir ¹⁰.

Ulnar arter yokluğu ise daha nadir bir durumdur. Geniş örnekli bir seride ulnar arter yokluğu %0.015 olarak bildirilmiştir ². Ulnar arter yokluğu embriyolojik dönemde %0.7 ve erişkin dönemde ise %0.2’den az gözlenmektedir. Bu durumda kompansasyonun median arterden ziyade radial arter ve interosseöz arterlerce sağlandığı bildirilmiştir. Literatürde ulnar arterin interosseoz dal olarak veya rekürent ulnar arter olarak gözlendiği 3 olgu raporu yayınlandığı bildirilmektedir ¹¹.

Benzer bir durumda; özellikle planlama yapılmaksızın girişilen bir flep operasyonunda beklenmedik, önemli sorunlar yaratacak sürprizlere yol açabilir. Olgumuzda periferik sinir eksplorasyonu sırasında tesadüf eseri gözlenen median arter bizim için beklenemedik bir surprizdi. Dahası ulnar arter yokluğuyla da karakterizeydi. Bu nedenle üst ekstremiteye yapılacak majör bir girişim öncesinde hasta mutlaka Allen testi ve Doppler ile kontrol edilmelidir. Şüpheli durumlarda Doppler ve anjiyografi ile daha ayrıntılı sonuçlar alınmalıdır. Ancak anjiyografi invaziv bir girişim olduğundan kar-zarar oranı mutlaka düşünülerek yapılmalıdır.