Karpal Tünel Sendromu (KTS), median sinirin el bileğinde başı altında kalması ile oluşan ve en sık görülen tuzak nöropatisidir¹. Başlıca semptomları elin ilk üç parmağında özellikle geceleri ve hareketle artan uyuşma, ön kolda ağrı ve beceri kaybıdır². Tedavide amaç median sinir üzerindeki basıyı ortadan kaldırmaktır. Bu amaçla kullanılan pek çok konservatif ve cerrahi tedavi yöntemi vardır. KTS tedavisinde yaygın kullanılan tedavi yöntemleri lokal-sistemik steroidler, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAII), diuretikler, pridoksin ve istirahat splintleridir^2,3. Konservatif tedavi yetersizse veya motor güçsüzlük ve tenar atrofi varsa cerrahi endikedir¹.

Bu araştırmanın amacı elektrofizyolojik olarak KTS tanısı almış hastaların tedavilerinde kullanılan steroid iyontoforezi, lokal kortikosteroid enjeksiyonu ve NSAII kullanımının semptom, kavrama gücü ve el fonksiyonları üzerine olan etkilerini karşılaştırmaktır.

Bu çalışmada hastalar bir araştırmaya dahil edildikleri konusunda bilgilendirildi ve yazılı onayları alındı. Klinik ve elektrofizyolojik olarak primer, orta düzeyde KTS tanısı almış 48 kadın hasta çalışmaya dahil edildi. Orta düzey KTS şiddeti American Association of Electrodiagnostic Medicine (AAEM) kriterleri esas alınarak belirlendi⁴. Hastalara bilateral EMG tetkiki yapıldı ve dominant eldeki ölçümler değerlendirmeye alındı. İnflamatuar romatizmal hastalık, diabetes mellitus, hipotiroidizm gibi sistemik hastalığı olanlar ve daha önceden KTS operasyonu veya ön koldan periferik sinir lezyonu geçiren hastalar araştırma dışı bırakıldı. Hastaların demografik özellikleri belirlendi ve hastalık süreleri kaydedildi. Hastaların tamamını ev hanımları oluşturuyordu.

Hastalar randomize olarak üç gruba ayrıldı. Randomizasyon için üç farklı tedavi seçeneği, zarflara eşit sayıda yazıldı, tedavi protokolü hasta tarafından çekilen kura yöntemine göre belirlendi. Grup A’daki (n=16) hastalara, 10 dakika süreyle, haftada üç gün toplam üç hafta süreyle doğru akımla steroid iyontoforezi uygulandı. Bu uygulamada 2 mA dozajında pozitif elektrottan %0.1’lik betametazon karpal tunel bölgesine kullanıldı. Grup B’de (n=18) yer alan hastalara distal el bilek çizgisinin 1 cm proksimalinden fleksör karpi radialis ve palmaris longus tendonlarının arasından 3 cm’lik, 0.6 mm kalınlığındaki iğne ile 45º’lik açı ile kortikosteroid (1 ml’de 6.43 mg betamethasone dipropionat 2.63 mg betamethasone phosphate) enjeksiyonu uygulandı⁵. Grup C’deki (n=14) hastalara ise sadece NSAII (meloksikam 15 mg/gün) 3 hafta süreyle verildi. Her üç grupta yer alan hastalara el el-bileğini nötral pozisyonda tutan istirahat splinti verildi ve üç hafta boyunca özellikle geceleri kullanmaları önerildi.

Hastaların semptomlarını sorgulamak amacıyla 11 sorudan oluşan, maksimum 55 puanla değerlendirilen Boston Semptom Ciddiyet Ölçeği (BSCÖ) kullanıldı⁶.

Elin kavrama gücünü belirlemek amacıyla Jamar el dinamometresi (Baseline hydraulic hand dynomometer, Irvington, NY, USA) kullanıldı. Ölçümler dirsek 900 fleksiyonda, ön kol ve el bileği nötral pozisyonda iken II. seviyede direnç kullanılarak gerçekleştirildi. Ölçümler bilateral üç defa yapıldı, ortalama sonuç kilogram (kg) cinsinden kaydedildi⁷. Parmak kavramalarını değerlendirmek için pinçmetre (Baseline hydraulic pinch gauge, Irvington, NY, USA) kullanıldı. Ölçümler bilateral olarak, lateral, palmar ve parmak ucu kavramaları şeklinde üç ayrı pozisyonda yapıldı. Lateral kavrama için başparmağın distal ortası ile pinçmetreye bastırıldı, işaret parmağın ikinci falanksının laterali ile alt kısımdan destek olundu. Parmak ucu kavrama, başparmak ucu ile işaret parmak ucunun pinçmetreyi sıkması ile değerlendirildi. Palmar ölçüm ise başparmak iç kısmı ile pinçmetrenin sıkılması, diğer parmakların lateralden destek olmaları ile yapıldı. Hastalardan maksimum güçle sıkmaları istendi. Her ölçüm üçer kere yapılıp ortalamalar kg cinsinden kaydedildi⁷.

El beceri ve fonksiyonu NHPT ile değerlendirildi. NHPT 9 tane deliği bulunan kare bir tahtadan ve tahta çivilerin yerleştirildiği muhafaza bölümünden oluşur. Hastadan bu tahta çivileri toplayıp rastgele deliklere yerleştirmesi, sonra deliklerden toplayarak tekrar muhafaza bölümüne koyması istenir. Hastanın ilk tahta çiviyi eline aldığı andan son tahta çiviyi muhafaza bölümüne yerleştirdiği ana kadar geçen süre kronometre ile ölçülür. Önce dominant sonra non-dominant el değerlendirilir⁸.Tüm hastaların ölçümleri tedavi öncesi, tedaviden 1 ve 3 ay sonra yapıldı.

Elektrofizyolojik inceleme için Medelec Synergy 10 kanal (Oxford, U.K.) EMG cihazı kullanıldı. Tanı için; II. parmaktan antidromik olarak kaydedilen median sinir pik duyu iletim hızının 41.25 m/sn den yavaş olması, avuç içi bilek segmentinde (8 cm) mikst sinir iletim çalışmasında iletim hızının 34 m/sn den yavaş olması ve /veya abduktör pollicis brevis kasından kayıtla median sinirin bilek segmentinden (5 cm) uyarılması ile distal motor latansın 3.6 msn’den uzun olması esas alındı⁹. Polinöropati, proksimaldeki median sinirin tuzak nöropatileri ve torasik outlet sendromu dışlandı. Bilateral KTS saptanan hastaların sadece dominant el değerleri analiz edildi.

İstatiksel analiz; Windows için SPSS sürüm 10.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) istatistik programı kullanıldı. Grup içi zaman karşılaştırmalarında tekrarlı ölçümlerde varyans analizi kullanıldı. Zamanlar arasında fark çıktığında çoklu karşılaştırmalar Bonferroni testiyle yapıldı. Gruplar arası karşılaştırmalar eğer parametrik ise Anova, non-parametrik ise Kruskal Wallis varyans analizi kullanılarak yapıldı. Veriler ortalama ve standart sapma ile sayı olarak verildi. P<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Gruplar arasında kaydedilen yaş, eğitim, hastalık süresi ve dominant el oranı Tablo 1’de sunuldu. Hastaların tedavilerden 1 ve 3 ay sonra yapılan takiplerinde herhangi bir yan etkiye rastlanılmadı. Çalışmaya dahil edilen 48 hastanın % 62’sinde bilateral KTS saptandı. 16 hastaya steroid iyontoforezi, 18 hastaya steroid enjeksiyonu, 14 hastaya ise NSAII tedavisi uygulandı.

Hastaların demografik özellikleri tablo 1’de sunuldu. Her üç grubun tedavi öncesi BSCÖ değerleri tedavi sonrası 1. ve 3. aylarda belirgin düzelme gösterdi (Tablo 2). Gruplar arasında karşılaştırma yapıldığında anlamlı farklılık olmadığı saptandı (p>0.05).Grup A’da, lateral kavrama güçlerinde sadece 3. ayda (p<0.001), grup B’de palmar kavrama güçlerinde yine sadece 3. ayda iyileşme olduğu tespit edildi (p<0.05). Grupların tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1. ve 3. aydaki kavrama güçleri değerleri tablo 3, 4 ve 5’de sunuldu. Grup C’de ise kavrama güçlerinde 1. veya 3. aylarda farklılık kaydedilmedi (p>0.05) (Tablo 3). Kavrama güçleri sonuçları, gruplar arasında bir fark yaratmadı (p>0.05).

Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri

Tablo 2: Grup A, B ve C’nin tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1 ve 3. aylardaki BSCÖ sonuçlarının karşılaştırılması

Tablo 3: Grup A, B,C’nin tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1 ve 3. ay kavrama değerlerinin karşılaştırılması

Tüm tedavi gruplarında NHPT’nin tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1. ve 3. aylardaki sonuçları karşılaştırıldığında anlamlı bir değişiklik saptanmadı (p>0.05) (Tablo 4). Gruplar arası karşılaştırmalar istatistiksel olarak farklı değildi (p>0.05).

Tablo 4: Grup A, B ve C’nin tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1 ve 3. aylardaki NHPT sonuçlarının karşılaştırılması

KTS olgularında konservatif tedavide dinlenim splintleri, fizik tedavi modaliteleri, NSAII, diüretik, lokal ve sistemik steroid pridoksin kullanımı, yoga teknikleri yer almaktadır. Motor bozukluğun objektif delilleri (tenar kas astrofisi, kuvvet kaybı) ya da artan objektif duyu bozukluğu varsa ve subjektif semptomlar konservatif tedaviye direnç gösteriyorsa cerrahi girişim gerekir^1,2. İyontoforez, elektrik akımı sayesinde değişik maddelerin ciltten geçmesini sağlayan bir fizik tedavi modalitesidir¹⁰. Galvanik akım, elektronların engellenemeyen ve tek yönlü akımı ile karakterize olup, elektroterapide biyolojik önemi mevcuttur. İlaçların iyonize olabilmeleri sayesinde galvanik akım bu maddeleri iyonize eder ve iyonların ciltten geçmesini sağlar¹¹. KTS’li hastalarda iyontoforez uygulamasının ağrı ve uyuşma şikâyetlerini azalttığı belirlenmiştir¹² Araştırmamızda, steroid iyontoforezi uygulanan hastalarda semptom ve lateral kavrama gücünde belirgin düzelme olduğu saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda romatoid artrit, omuz tendiniti, temporomandibuler eklem hastalığı gibi durumlarda steroid iyontoforezi uygulamasının etkili bir tedavi yöntemi olduğu bildirilmiştir¹⁰.

Konservatif yöntemlerden lokal kortikosteroid enjeksiyonunun etkinliğini araştıran birçok çalışma vardır. Bu çalışmalar arasında takip edilen parametreler, enjeksiyon yöntemleri, kullanılan steroidin cinsi ve dozu bakımından farklılıklar mevcuttur. Gelbermen ve ark. 41 hastada 50 eli değerlendirdikleri prospektif çalışmalarında, tek bir enjeksiyon ve üç hafta dinlenim splinti uygulamışlar, hafif ve orta derecede semptomu olan KTS’lilerde başarılı sonuçlar elde etmişlerdir¹³. Yağcı ve ark. splinti ile birlikte lokal steroid enjeksiyonu uygulamanın hafif veya orta derecede KTS’li hastaların semptomlarını azalttığını ve fonksiyonel iyileşmeyi arttırdığını kaydetmişlerdir¹⁴. Araştırmamızda da benzer şekilde steroid enjeksiyonu uygulanan hastaların semptomlarda azalma ve ayrıca palmar kavrama güçlerinde anlamlı düzelme olduğu saptanmıştır.

Nötral pozisyonda karpal tünel hacminin arttırılmasının ve median sinir üzerindeki basıncın azaltılmasının amaçlandığı istirahat splinti kullanımı ile ilgili pek çok çalışma mevcuttur. Burke ve ark. KTS’li hastalarda dinlenim splintinin 200 ekstansiyonda ve nötral pozisyonda olmasının klinik sonuçlarını incelemiş ve sonuç olarak nötral pozisyonda uygulanan splintlerin daha etkili olduğunu saptamışlardır¹⁵. Araştırmamızda hastalara 3 hafta süresince nötral pozisyonda istirahat splinti uygulaması önerilmiş, tüm grupların semptomlarında belirgin iyileşme olduğu kaydedilmiştir. Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı hastaların takipleri sırasında elektofizyolojik takibin yapılmamış olmasıdır.

Sonuç olarak, KTS’li hastaların tedavisinde istirahat splinti kullanımını özellikle semptomların rahatlaması açısından önermekteyiz. İyontoforez, kortikosteroid enjeksiyonu ve NSAII ilaç kullanımının birbirlerine üstünlükleri olmadığı tespit edilmiştir. Kortikosteroid enjeksiyonu ile steroid iyontoforezinin benzer şekilde etkili oldukları saptandığı için her iki yöntem de etkili konservatif tedavi alternatifleri olarak kullanılabilir. İnvaziv bir yöntem olan enjeksiyon tedavisinin, uygulama tekniğini iyi bilen, tecrübeli eller tarafından yapılması gerektiği unutulmamalıdır.