Kadınlar arasında en sık görülen kanser türü olan meme kanseri, kanser nedeniyle olan ölümler içerisinde akciğer kanserinden sonra ikinci sırayı almaktadır. Meme kanserinde prognoz, tümörün boyutu, histolojik evresi ve aksiller lenf nodu tutulumuyla ilişkilidir. Bu nedenle mortaliteyi azaltmanın en etkin yöntemi erken tanıdır. Çeşitli araştırmalarda fizik muayene ve mamografik taramalarla erken tanı koymanın meme kanseri mortalitesini %30-60 oranında azalttığı gösterilmiştir¹.

Günümüzde meme karsinomlarının tespitinde en duyarlı metod mamografidir. Ancak mamografinin seçiciliği oldukça düşüktür ve tespit edilen anormalliklerin benign ya da malign ayırımını yapmak için biyopsi gereklidir. Mamografik bulgular doğrultusunda yapılan biyopsilerin sadece %10-35’inde kanser saptanmaktadır². Mamografiye ek olarak gri skala ultrasonografi (US) kullanımı, özellikle US teknolojisindeki gelişmeler sayesinde, lezyonların solid-kistik ayrımının yapılması ve aspirasyon biyopsilerine kılavuzluk etmesi yanısıra solid lezyonlarda benign ve malign ayrımının yapılmasına da yardımcı olmaktadır^3,4.

Malign lezyonlarda neovaskülarizasyon karakteristik bir özelliktir ve renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) ile gösterilebilmektedir. Ancak bazı durumlarda damarlar renkli Doppler sinyallerinin yetersizliğine sebep olacak kadar küçük olabilir. Power Doppler ultrasonografinin (PDUS), düşük akım hızlarına daha yüksek hassasiyetin olması, Doppler açısından bağımsız olması ve alising artefaktının olmaması gibi özellikleriyle RDUS’ye göre üstün bir yöntemdir^5-7.

Çalışmamızda, solid meme kitlelerine PDUS yaparak, lezyonların vasküler akım özelliklerini belirleyip malign ve bening yönünden histopatolojik sonuçlarla karşılaştırdık.

Mamografik ve ultrasonografik olarak tespit edilen, biyopsi ile patolojik tanı konmuş veya henüz biyopsi yapılmamış olup patolojik sonucu daha sonra elde edilen meme kitleleri çalışmaya dahil edildi. Hastalar 12-77 yaş arasında olup ortalama 44.3 ± 13.5 yaşındaydı. 71 kadın, 1 erkek hastada tespit edilen 36 benign (Grup 1), 38 malign (Grup 2) olmak üzere toplam 74 meme kitlesinde inceleme yapıldı. Bir hastada lipom ve fibroadenom olmak üzere iki adet benign, bir hastada invaziv duktal karsinom tanılı iki adet malign kitle tespit edildi.

İnceleme Toshiba SSA-770A/80 Aplio Doppler cihazı ile (Tokyo, Japonya), 7.5 MHz multifrekans yüzeyel prop kullanılarak yapıldı. Biyopsi yapılmış ve tanı almış olan hastalarda, Doppler incelemeleri olası vasküler kanlanma paterninde değişikliğe neden olmaması için en az 2 hafta sonra yapıldı.

Hasta sırt üstü yatar pozisyonda, her iki kolunu başının altında iken inceleme yapıldı. Kitle saptandığında en geniş boyutu ölçüldü. Kitle lezyonunun lokalizasyonu, konturu ve sınır özellikleri, internal eko yapısı değerlendirildi.

B-mod incelemeyle saptanan kitle daha sonra power Doppler modunda hastalardan nefeslerini tutarken değerlendirildi. Küçük damarları oblitere etmemesi için transduser basısının en az düzeyde olmasına dikkat edildi. Kitleler vasküler akım olup olmamasına göre gruplandırıldı. Akım var ise tespit edilen akımlar lokalizasyonlarına (periferik, santral, penetre) ve morfolojik görünümlerine göre (lineer, dallanma, distorsiyon) değerlendirildi^5-7. Kitlenin damarlanma şekline ek olarak da kanlanmanın en fazla izlendiği kesitte akım yüzey oranı (A/Y oranı) %50’nin altında veya üzerinde olup olmadığına göre yorumlandı.

Çalışmamızda; gruplar arası karşılaştırmada istatistiksel yöntem olarak Mann Whitney U testi kullanıldı. p< 0.05 çıkan değerler anlamlı olarak kabul edildi.

Histopatolojik inceleme sonuçlarına göre 74 lezyonun 36’sı benign (%49), 38’i malign (%51) tanı aldı. Histopatolojik olarak değerlendirilen 36 benign olgunun 25’i fibroadenom, 4’ü abse, 3’ü lipom, 2’si intramamarian lenf nodu, 1’i fibrom, 1’i granülomatöz mastit idi (Şekil 1-3). 38 malign olgunun 22’si invaziv duktal karsinom, 8’i lobüler karsinom, 5’i medüller karsinom, 1’i komedo karsinom, 1’i apokrin karsinom, 1’i metastatik meme kitlesiydi. Metastatik meme lezyonunun primer odağı overin seröz kistik adenokarsinomu idi. 36 benign lezyonun 11 (%31) tanesinden akım izlenmezken, 25’inde (%69) akım izlendi. Akım izlenen benign lezyonların 25’inde periferal akım (% 69), 3’ünde santral akım (% 8), 12’sinde penetre akım (% 33), 24’ünde lineer akım (% 67), 5’inde dallanmış akım (% 14), 3’ünde distorsiyon gösteren akım (% 8) izlendi (Tablo 1, 2), (Şekil 1-3). Akım/yüzey oranı hiçbir benign lezyonda % 50’nin üzerinde değildi.

Tablo 1: Benign ve malign lezyonlarda lokalizasyona göre akımların karşılaştırılması

Tablo 2: Benign ve malign lezyonlarda vasküler göre akımların karşılaştırılması

Şekil 1: Fibroadenomlu hastada lineer-penetre-dallanmış, santral akım paternleri izlenmektedir.

Şekil 2: Granülomatöz mastitli hastada periferal distorsiyone ve santral akım (ok) paternleri izlenmektedir.

Şekil 3: İntramamarian lenf nodunda izlenen periferal akım paterni izlenmektedir.

38 malign lezyonun hepsinde akım izlendi (%100). 35 lezyonda periferal akım (%92), 25 lezyonda santral akım (%66), 35 lezyonda penetre akım (%92), 28 lezyonda lineer akım (%74), 17 lezyonda dallanmış akım (%45), 14 lezyonda distorsiyon gösteren akım (%37) izlendi (Tablo 1, 2), (Şekil 4-6). 10 lezyonda (%26) akım/yüzey oranı (A/Y oranı) %50’nin üzerindeydi .

Şekil 4: Komedokarsinomlu hastada izlenen lineer-penetre akım paternleri izlenmektedir.

Şekil 5: İnvaziv duktal karsinomlu hastada periferal akım paternleri izlenmektedir.

Şekil 6: İnvaziv duktal karsinomlu hastada periferal-penetre-santral-dallanmış-distorsiyone akım paternleri izlenmektedir.

36 benign lezyonu olan 35 hastanın 12’si (%34) postmenapozal dönemde iken 38 malign lezyonlu 36 kadın hastanın 16’sı (%44) postmenapozal dönemde idi. Gruplar arasında anlamlı fark yoktu ( p=0.265 ).

Benign lezyonlu olguların yaş ortalaması 39.33±11.91 iken malign lezyonlu olguların yaş ortalaması ise 49.11±13.44 idi Yaş ortalaması bakımından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001), (Şekil 1 ).

Lezyonlarda akım olup olmamasına göre karşılaştırıldığında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık hesaplandı (p<0.001). Akımların özelliklerine göre değerlendirildiğinde periferal ve lineer akımlar açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p=0.13 ve p=0.342). Santral ve penetre akım paternleri karşılaştırıldığında ise her iki grup arasındaki fark anlamlıydı (p<0.001) (Tablo 1). Vasküler yapıların dallanma ve distorsiyon özelliklerine göre değerlendirilmesin-de her iki grup arasındaki fark yine anlamlıydı (p<0.05 ) (Tablo 2).

Meme lezyonlarının radyolojik değerlendirilmesinde mamografi ve konvansiyonel US primer olarak kullanılan yöntemlerdir. Mamografi meme hastalıklarında kullanılan en eski ve en güvenilir tanı yöntemidir. Yapılan çalışmalar kitle taramalarında fizik muayenede fark edilemeyecek kadar küçük kanserlerin mamografik olarak gösterilebildiğini ortaya koymuştur. Bu nedenle meme kanserlerine erken evrelerde tanı konularak tedaviye başlanılabilmektedir ⁸. Mamografinin özgüllüğünün düşük olması, kistik-solid kitle ayrımının yapılamaması ve skleroze paterndeki meme dokusundaki tanısal yetersizliği, araştırmaları ultrasonografi üzerine yoğunlaştırmıştır. Pür kistik yapıdaki lezyonlarda kesin tanı sonografik inceleme ile yapılabilir. Solid yapıdaki lezyonların değerlendirilmesinde de dikkat edilmesi gereken bazı özellikler belirlenmiştir. Lezyonun normal meme parankiminden düzensiz sınırlar ile ayrılması, belirgin hipoekoik paternde izlenmesi, posterior akustik gölge oluşturması, derinlik/genişlik oranının 1’in üzerinde olması malignite lehine bulgular olarak kabul edilmektedir. Ancak yapılan çalışmalar, kanserlerin yaklaşık ¼’nün ultrasonografik incelemelerde çevre parankim-den keskin ve düzgün sınırlar ile ayırt edilebildiğini, %12 olguda ise benign lezyonlarda sıkça rastlanan retrotümoral akustik güçlenmenin varlığını göstermektedir^4,9. Bu nedenle US’de solid olduğu saptanan bir lezyon aksi ispat edilinceye kadar malign kabul edilmelidir ve ileri tanı yöntemleriyle değerlendirilmelidir¹⁰.

Malign meme kitlelerinin benign kitlelerden farklı iki önemli özelliği; kontrol dışı büyümeleri ve invazyon eğilimi göstermeleridir. Bu özellikler anjiogenezis ile ilişkilidir. Bu yeni vasküler gelişim yani neovaskülarizasyon, büyüyen dokular tarafından salgılanan ve anjiogenetik faktör olarak bilinen kimyasal ajanların sekresyonu ile uyarılır^11,12. Malign neovaskülarizasyon anormal düzen ve damarlar ile karakterizedir. Bilinen en önemli iki özellik arteriovenöz şant oluşumu ve damar duvarında kas tabakasının azlığı ya da yokluğudur. Birkaç milimetreden daha büyük çapa ulaşan malign tümörler tipik olarak yeni kan damarlarının yapımını stimüle ederler. Özellikle böbrek, karaciğer gibi solid organ malignitelerinde çok belirgin olan tümör neovaskülarizasyonundan “Tümör Anjiogenezis Faktör” sorumludur. Memenin solid kitle lezyonları da böbrek, karaciğer kitle lezyonları gibi boyutları ile doğru orantılı olarak tümör neovaskülarizasyonunu sağlayan tümör anjiogenezis faktör salgılamaktadır. Tümör anjiogenezis faktör aracılığıyla duvarında media tabakasının eksik olduğu, düşük komplianslı, arteriovenöz fistüller ve arteriovenöz malformasyonlarla karakterize yeni damar oluşumları meydana gelmektedir^5,13.

Son yıllarda meme tümörlerinin ayırıcı tanısında malignite ölçütü olarak neovaskülarizasyonun neden olduğu artmış vaskülariteyi Doppler US ile saptamaya yönelik pek çok çalışma yapılmıştır. Tüm malign tümörlerde neovaskülarizasyona ait ortak morfolojik özellikler saptanmıştır. Bu özellikler; luminal düzensizlik, tortüozite, dağınık dallanma paterni, arteriovenöz şantlar, lezyon kenarından santrale doğru penetrasyon gösteren ve kapiller yatak ile devamlılığı bulunmayan kör sonlanan vaskülariteyi içermektedir^5-7. Bazı yayınlarda Doppler spektral analizleriyle elde edilen maksimum akım hızı ve rezistif indeks değerlerinin malign-benign kitle ayrımında yararlı olduğu bildirilmektedir¹⁴.

Stavros ve arkadaşlarının solid yapıda benign meme kitlelerinin, şüpheli ya da malign olanlardan ayırıcı tanısında US’nin güvenilirliğini belirlemek için yaptıkları 625 benign, 125 malign lezyonu içeren çalışmalarında, benign olarak tanımlanan özelliklerin malign olguların yalnızca %0,5’inde bulunduğu bildirilmiştir⁴.

Ultrasonografinin yararlığını gösteren bu ve benzer yayınlara karşın genel görüş, malign ve benign solid lezyonların ayırımında US’nin yeterince duyarlı olmadığı, bu yöntemin esasen solid-kistik ayırımında ve biyopsi rehberliğinde kullanılması gerektiği şeklindedir ¹⁵

Renkli Doppler ultrasonografi yöntemi Doppler sinyalinin frekans kayması özelliğinden yararlanırken, PDUS Doppler sinyalinin total entegre gücünden (amplitüd) yararlanır ^6,14,16,17. PDUS otokorelasyon sıralamasında Doppler şiftinin amplitüdünü gösterir. Böylece dinamik aralığı RDUS’ye göre etkin bir şekilde genişletir. PDUS yönteminin açıdan bağımsız olması, genişlemiş dinamik aralık sayesinde yüksek kazanç ayarlarının kullanılabilmesi ve alising bulunmaması nedeniyle küçük damarlarda daha iyi bir görüntülemeyi sağlayabilir. Ayrıca RDUS’ye göre yavaş, düşük akım hızlarını belirlemede faydalıdır ⁶. PDUS’nin dezavantajı ise harekete çok duyarlı olmasıdır. Bu duyarlılığın en önemli sebebi standart duvar filtrelerinin kullanılmayışıdır^6,18.

Meme kitlelerinin Doppler sonografik incelemelerinde yaşanan en büyük güçlük, ince kalibreli ve düşük volümlü vasküler yapıların net olarak saptanamamasıdır. Bu nedenle Doppler US incelemelerinde Doppler sinyallerinin güçlendirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla bazı çalışmalarda sistemik ve intratümoral vasküler yapılarda sinyal artımını sağlayan US kontrast ajanlar kullanılmıştır^11,12.

Benign ve malign lezyonların ayırıcı tanısı düşünülerek yapılan çalışmalarda farklı kriterler kullanılmıştır. Bazı çalışmalarda RDUS ile kitle içi ya da çevresinde damar sayımı, renkli noktaların sayımı ile damarların kapladığı alanların hesaplanması gibi semikantitatif kriterler kullanılmıştır. Bazılarında ise değişik Doppler indeks ve akım hızı ölçümleri yapılarak kantitatif kriterlerle çalışılmıştır. RDUS ile hız ve rezistif indeks ölçümleri yapılmıştır. Bu çalışmalar US ve RDUS’ nin her ikisinin birlikte kullanımının meme kitlelerinin sınıflandırılması için özgüllüğü artırma kapasitesine sahip olduğunu göstermiştir. Ultrasonografi sonuçlarına RDUS bulgularının eklenmesinin güvenilirlik derecesini arttırdığı bulunmuştur. Bununla beraber bu sonuçlar biyopsi sayısını değiştirmemiştir. ^17,19. Birdwell ve arkadaşları ile, Raza ve Baum, PDUS’nin daha düşük akımlara hassas olduğu gerçeğinden yola çıkarak meme kitlelerini bu teknik ile incelemişlerdir^7,20. Raza ve Baum PDUS kullanarak yaptıkları çalışma 86 solid meme kitlesinde damarlanma tiplerini değerlendirmiştir. Değerlendirmede penetrasyon gösteren vasküler yapı varlığını önemli bir malignite ölçütü olarak kabul etmişler ²⁰. Bizim çalışmamızda da bununla uyumlu sonuçlar mevcuttu. Penetran vasküler yapı varlığı malign olgularda bening olgulara göre çok daha fazlaydı ve istatistiksel olarak anlamlıydı. Birdwell ve arkadaşları ise PDUS’nin malign ve benign meme kitlelerinin ayırımında yararlı bilgiler sağladığını, ancak malign ve benign lezyonların vaskülarizasyonunda ortak özellikler olduğunu bildirmişlerdir. Özellikle inflamatuar meme lezyonlarında, malign lezyonları taklit eder şekilde vasküler yapıların artmış olabileceği saptamışlar. Fakat bu tür lezyonlarda, malign lezyonlarda izlenen distorsiyon gösteren vasküler yapıları ve arteriovenöz şantları izlememişler⁷. Biz çalışmamızda 4 meme abseli kitlenin birinde ve granülomatöz mastitli kitlede distorsiyon gösteren vasküler yapılar izledik.

Kook ve arkadaşları 102 olguyu içeren çalışmalarında malign ve benign lezyonlar arasında santral vasküler yapı varlığı açısından anlamlı fark bulunurken, periferal vasküler yapı varlığı açısından anlamlı fark saptanmamıştır ⁶. Bu sonuçlarla uyumlu olarak bizim çalışmamızda da, malign lezyonlarda santral vasküler yapı sayısı benign lezyonlara göre daha fazlaydı ve bu fark istatistiksel olarak da anlamlıydı. Periferal ve lineer vasküler yapılar açısından ise de fark anlamlı değildi.

Milz ve arkadaşları 118 meme kitlesinde (63 malign, 55 benign) yarı subjektif skorlama sistemiyle intratümoral kan akımı artışını, normal meme parankimiyle karşılaştırmışlardır. Bu skorlama sisteminde; kategori 1’de lezyon volümünün %50’den fazlasında yüksek enerjili akım veya yoğun renk sinyali, kategori 2’de lezyon volümünün %50’nin altında renk veya akım sinyalleri, kategori 3’de lezyonlardaki düşük renk sinyallerindeki artış miktarı normal meme parankimine göre hafif artış gösteren vaskülarite, kategori 4’te akımlar normal meme parankimiyle aynı olarak sınıflamışlar. Değerlendirmede malign kitlelerdeki kategori 1’e doğru akım artışı benign kitlelere göre belirgin anlamlı bulmuşlardır⁵.

Lee ve arkadaşları 129 meme kitlesinde (54 malign, 75 benign) benign-malign ayrımını yapmada RDUS ve PDUS ile yaptıkları çalışmada PDUS’nin, RDUS’ye göre daha üstün bir teknik olduğunu, ayrıca PDUS’de kaydedilen penetre akımın ve santral kesimdeki dallanmış akım paterninin kuvvetle malignite lehine olduğunu bildirmişlerdir¹⁸

Sonuç olarak solid meme kitlelerinin benign-malign ayrımında PDUS kullanılabilecek bir görüntüleme yöntemidir. PDUS’de vasküler yapılardaki santral ve penetre akım paternleri ve morfolojik olarak dallanma ve distorsiyon gösteren vasküler yapılar malignite lehine olup; klinik, mamografik ve diğer US bulgularına yardımcıdır.