Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları acil servise başvuruların önemli bir kısmını oluştururlar. Akut üst gastrointestinal kanama, sık karşılaşılan önemli mortalite ve morbidite nedenlerindendir. Şok ve ölüme yol açabilen masif kanamalardan, kronik kan kayıpları yolu ile demir eksikliği anemisine yol açan gizli kanamalara kadar değişen klinik tablolarla karşımıza gelebilir. Acil servislere sıklıkla ciddi üst GİS kanamalı hastalar başvurduğu için, bu hastaların zamanında tespiti ve acil müdahaleleri önemlidir. Özellikle üst GİS kanaması ile hastaneye başvuruda bulunan hastalarda triaj aşamasında risklerin saptanması hastalığın seyrini etkileyecektir. Bu hastalar çoğu zaman tanı ve tedavilerinin yönlendirilmesinde acil karar verilmesi gereken hastalar oldukları için, risklerin saptanması klinisyenin doğru kararlara kısa sürede ulaşmasını da sağlayacaktır¹. Bu hastaların çoğunda hastane yatışı gerekli olmaktadır². Hasta yatış süresinin uzaması gerek prognostik, gerekse ekonomik açıdan olumsuz sonuçlara neden olmaktadır. Üst GİS kanamalarının risk faktörleri arasında ileri yaş, kronik böbrek yetmezliği ve kronik karaciğer hastalığı gibi birlikte bulunan hastalıklar, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, steroid ilaçlar, antikoagülan ilaç kullanılması, sigara ve alkol alışkanlığı ile yaşam tarzı sayılabilir^3,4.

Yüksek morbidite ve mortalite riski yanında, tanı ve tedavi maliyeti yüksek, sıklıkla hospitalizasyon ve yoğun bakım gerektiren hastalıklardır. Bu çalışmamızda GİS kanaması ile acil servisimize başvuran hastaların yatış süresi ve başvuru anındaki CRP, lökosit değerleri, endoskopi bulguları ve sosyodemografik özelliklerinin yatış süresine etkisi incelenmiştir.

Eylül 2008-Aralık 2008 tarihleri arasında hastanemiz acil servisine başvuran ve üst gis kanamalı hastalar çalışmaya alındı. Endoskopik olarak varise bağlı üst GİS kanaması tespit edilen hastalar çalışmadan çıkarıldı. Hastalar; yaş, cinsiyet, yatış süresi, başvuru anındaki CRP, lökosit değerleri ile endoskopi bulguları yönünden değerlendirildi. Kanama şiddeti ve kanayan lezyonların sınıflamasında Forrest klasifikasyonundan yararlanıldı. Yatış süreleri ile diğer değişkenlerin ilişkisi için SPSS 16.0 programı kullanılarak Pearson korelasyon analizi ve ki-kare testi ile istatistiksel değerlendirme yapıldı.

Bu çalışmaya Eylül 2008-Aralık 2008 tarihleri arasında kliniğimizde üst gastrointestinal kanama tanısı ile takip edilen toplam 30 hasta alındı. Alt gastrointestinal sistem ve özafagus varis kanamaları çalışma dışı tutuldu. Başvuran 10'u (%33) kadın, 20'si (%67) erkekti (Şekil 1). Erkek hastaların yaş ortalaması 61,60±15,29; kadın hastaların yaş ortalaması 63,90 ±17,75 idi (Şekil 2).

Şekil 1: Hastaların cinsiyete göre dağılımı

Şekil 2: Hastaların yaşa göre dağılımı

Hastaların ortalama lökosit değerleri 11,06±4,06 k/uL ve ortalama CRP değerleri 35,77±26,56 mg/L idi. Bu hastaların hastanede ortalama yatış süreleri 6,40±6,17 gün olarak tespit edildi. Üst gastrointestinal kanama nedeniyle başvuran kadınlarda en sık görünen endoskopik bulgular Forrest endoskopik sınıflamasına göre %70 evre 3, %20 evre 1b, %10 oranında ise evre 1a olarak tespit edildi. Erkeklerde en sık görünen endoskopik bulgular %70 evre 3, %5 evre 2b, %10 evre 2a, %10 evre1b ve %5 oranında evre 1a olarak tespit edildi (Şekil 3).

Şekil 3: Hastaların endoskopik lezyonlarının dağılımı

Çalışmamızda hastaların hastane yatış süresi ile endoskopi sonuçları, lökosit ve CRP değerleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p>0.05).

Mortalitenin azaltılmasında kanama kontrolünün sağlanmasının yanında eşlik eden hastalıkların da dikkatle tedavi edilmesi gerekmektedir. Özellikle ileri yaş ve ek hastalığı olan hastalar olmak üzere üst GİS kanamalı hastalar, yüksek mortalite oranı nedeniyle yoğun bakım koşullarında takip edilmelidirler. Üst gastrointestinal sistem kanamaları gastroenterolojide sık karşılaşılan acil sorunlardan biri olup tüm gastrointestinal sistem kanamalarının % 80'ini oluşturmaktadır. Etyolojide peptik ülser, eroziv gastrit, özefagus varisleri en sık karşılaşılan lezyonlardır. Genel durumu kritik hastaların yoğun bakım ünitelerinde takibi daha uygun olacaktır. Endoskopi öncesinde tekrar kanama ve mortalite için artmış riskin klinik parametreleri; 65 yaş üzeri olan hastalar, şok, yandaş hastalık, rektal muayene, kusulan içerik ve nazogastrik aspirasyon sıvısında taze kırmızı kan olmasıdır⁵.

Berrios ve ark.'nın (6) yaptığı çalışmada GİS kanama sıklığı erkeklerde %98 olarak bulunmuş ve bu erkeklerin çoğunluğunun (%38) 30-40 yaş aralığında olduğu tespit edilmiştir. Erkek/ kadın oranı Fleischer ve arkadaşlarının⁴ çalışmasında 2.19 / 1; Paspatis ve arkadaşlarının⁷ çalışmasında 2,4 /1; Zaltman ve arkadaşlarının⁸ çalışmasında 1,7 / 1 olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da erkek/kadın oranı 2, erkek hastaların yaş ortalaması 61.60, kadın hastaların yaş ortalaması 63.90 olarak tespit edilmiş olup literatürle uyumlu bulunmuştur.

Akut üst gastrointestinal sistem kanaması (AÜGK) mortalitesi %5 ile 15 arasında değişen bir tibbi acil durumdur⁹. Teşhis ve tedavinin temel taşını endoskopi oluşturur. Endoskopi komplikasyonları sıfıra yakın olan ve büyük oranda hastaları cerrahiden koruyan bir yöntemdir. Üst GİS kanamalı hastaların % 47'sinin acil endoskopiye ihtiyacı olduğu ifade edilmektedir. Üst GİS kanamalarında medikal tedavinin yanı sıra uygulanan terapötik amaçlı endoskopi özellikle kanamakta olan peptik ülser tedavisinde büyük öneme sahiptir⁵.

Lee ve arkadaşları¹⁰ endoskopiye dayalı triaj uygulamışlar ve acil ünitesine başvuran stabil, varis dışı üst gastrointestinal sistem kanaması olan 110 hastayı çalışmaya dahil etmişlerdir. Bu hastalara, elektif endoskopi ve acil ünitesinde endoskopi yapılarak eğer yüksek riskli kanama belirteci yoksa taburcu etme şeklinde randomize etmişlerdir. Erken endoskopi grubundaki 56 hastanın 26'sı (%46) bu şekilde taburcu edilmiştir. Bu grupta toplam hastanede kalış süresi daha kısa bulunmuş ve taburcu edilen hiçbir hastada tekrar kanama veya hastaneye tekrar başvuru gözlenmemiştir. Hastane masrafları da oldukça düşük bulunmuştur (3662 $- 2068 $). Bizim çalışmamızda ise endoskopik bulgular ile hasta yatış süreleri arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir.

Bu hastalar muayeneden sonra tedavileri için acil karar verilmesi gereken hastalardır. Bu amaçla mortalite ve tekrar kanama için düşük ve yüksek riskli hastaları belirleyecek, acildeki klinisyen tarafından kolayca uygulanarak hastaların tedavilerini yönlendirecek çeşitli risk skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Düşük riskli hastalar belirlenerek, stabilize edildikten sonra güvenle erken dönemde taburcu edilebilecek ve takip ve tedavilerine ayaktan devam edilebilecektir. Bu sayede; hem zaten yoğun olan acil klinikleri, yatakları ve personel gereksiz meşgul edilmemiş olacak, hem de tedavi maliyetleri düşürülebilecektir. Ayrıca asıl ciddi bakıma ihtiyacı olan yüksek riskli hastalara da daha iyi bakım sağlanabilecektir¹¹.

Biz, bu çalışma ile üst GİS kanamalarında risk skorlama sistemlerinin güvenilirliğini ve hastane yatış süresine olan etkisini araştırdık. Bunun içinde Forrest risk skorlamasını kullandık. Forrest sınıflamasında kanayan ülserler görünümlerine göre şu şekilde sınıflanır; Forrest 1a, fışkırır tarzda aktif kanama, Forrest 1b, sızıntı tarzında aktif kanama, Forrest 2a, kanamayan görünür damar, Forrest 2b, yapışık pıhtı, Forrest 2c, düz pigmente lezyon, Forrest 3, kanama bulgusu yok^12,13. Forrest Ia, Ib ve IIa olduğunu gösteren işaretlerin varlığı peptik ülser kanamasında önemlidir. Bu hastalara endoskopik tedavi yapılması gerekir. Forrest IIb olan hastalara ise sadece hastanın durumu kötüleşiyorsa veya devam eden kanamayı düşündüren diğer bulgular varsa endoskopik tedavi önerilmektedir. Yapışık pıhtı temizlendiğinde, bu ülserlerin %30'unda aktif kanama veya görünen damar ortaya çıkabilir. Yine bu hastalara da endoskopik tedavi yapılması gerekir. Forrest IIc ve III ülserli olan hastalarda ise tedavi yapmanın bir yararı yoktur¹⁴. Forrest IIa lezyonların rengi tekrar kanama icin önemlidir. Beyaz renk lezyonlar kırmızı veya mor lezyonlara oranla daha yüksek tekrar kanama riskine sahiptirler (%71-%38)¹⁵.

Cipolletta ve ark.' nın¹⁶ yaptığı bir çalışmada 75 vaka ile, <60 yaş, stabil vital bulgular, eş zamanlı ciddi yandaş hastalık ve endoskopik olarak yüksek riskli kanama belirteci olmayan hastaların güvenle taburcu edilebileceği belirtilmiştir. Bu şekilde taburcu edilen hiçbir vakada tekrar kanama ve diğer komplikasyonlar gelişmemiştir. 460 kişi ile yapılan bir çalışmada endoskopik olarak; %3,4 Forrest 1a , %16,3 Forrest 1b , %1,5 Forrest 2a , %10,8 Forrest 2b , %1,3 Forrest 2c , %63,2 Forrest 3 olarak bulunmuş. Bizim çalışmamızda ise kadınlarda en sık görünen endoskopik bulgular: %70 evre 3, %20 evre 1b, %10 oranında ise evre 1a olarak tespit edilmiştir. Erkeklerde en sık görünen endoskopik bulgular: %70 evre 3, %5 evre 2b, %10 evre 2a, %10 evre1b, %5 oranında evre 1a olarak tespit edildi ve birbiri ile uyumlu idi.

Hay ve ark.¹⁷ hemodinamik parametreler, kanamanın başlamasından itibaren geçen süre, yandaş hastalık ve özefagogastroduodenoskopi bulgularından oluşan 4 değişkeni uygulayarak düşük riskli hastalarda hastanede kalış süresini 4,6 günden 2,9 güne indirmişlerdir. Erken endoskopinin ise düşük riskli hastalarda daha kısa hastanede kalış süresi sağlayan önemli bağımsız bir değişken olduğunu bildirmişlerdir. Bizim yaptığımız çalışmada ise başvuru sırasındaki kan lökosit ve CRP değerleri ile hastanede yatış süreleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. Sarı ve ark.'nın¹⁸ yaptığı bir çalışmada hastaların ortalama yatış süresi 4.1±6.2 gün iken (0-52 gün) bizim çalışmamızda ise 6,40±6,17 ile birbirine yakındı.

Sonuç olarak üst GİS kanamalarında kötü yönde etkileyen en önemli faktör ileri yaştır. İleri yaş ve ek hastalığı olan üst GİS kanamalı hastalar, yüksek mortalite oranı nedeniyle yoğun bakım koşullarında takip edilmelidirler. Çalışmamızda hastaların hastane yatış süresi ile endoskopi sonuçları, lökosit ve CRP değerleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.