Romatoid artrit (RA) kalıcı eklem hasarı ve sakatlığa yol açan kronik, inflamatuvar otoimmün bir hastalıktır. Kuzey Avrupa ve Birleşik Devletlerde prevalans % 0.5-1 olarak bildirilmektedir. Yıllık insidans ise ortalama % 0,02- 0,05'tir¹. Ülkemizde standardize edilmiş RA prevalansı %0.36 olup, diğer Akdeniz ülkelerine benzemektedir². Başlangıcı sinsi olan hastalıkta eklem tutulumu genellikle simetriktir. İlk tutulan eklemler sıklıkla metakarpofalangeal (MKF), interfalangeal (İF) ve el bileği eklemleridir.

RA tanısında halen Amerikan Romatoloji Derneği (ARD) tarafından tanımlanan sınıflama kriterleri (Tablo 1) kullanılmaktadır³. RA‘in tanısı kadar takibi ve seyrinin önceden bilinmesi, günümüzde yeni geliştirilen tedavi seçenekleri de düşünülürse oldukça önem kazanmıştır. Erken tanı ile negatif prognostik faktörlerin varlığında erken agresif tedaviler sayesinde mortalite ve morbiditenin ciddi oranda azaldığı bilinmektedir. Tanı ve takip için kabul gören pek çok klinik ve laboratuvar parametre vardır. Bilimsel çalışmalarda ARD tarafından kullanılması önerilen sonuç ölçütleri şiş eklem sayısı, fiziksel özürlülük, ağrı, hassas eklem sayısı, hasta global değerlendirme, hekim global değerlendirme, akut faz reaktanları, 1 yıldan uzun süren araştırmalarda el grafileri şeklinde sayılabilir⁴. Bu yöntemlerin yanı sıra, sağlık durumu, fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi gibi değerlendirmelere yönelik olarak da çok sayıda sonuç değerlendirme ölçütleri bildirilmiştir⁵. Objektif ölçütlerle izlem, hastalığın progresyonunu tahmin etmede ve buna yönelik değişik tedavi stratejilerini tercih etmede klinisyene yarar sağlayabilir. Bu nedenle bu çalışmada 2000-2005 yılları arasında RA tanısı konularak kliniğimizde izlenen hastaların klinik, laboratuvar ve demografik özelliklerinden yola çıkılarak elde edilen verilerin; hastalık progresyonunu tahmin etmedeki başarısı retrospektif olarak değerlendirilmiş ve literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Tablo 1: RA tanısında kullanılan ARD kriterleri*

Çalışmada ARD kriterlerine göre polikliniğimizde RA tanısı konulan ve düzenli olarak izlenen toplam 51 hastanın verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar verileri kaydedildi. Hastalar başlangıçta ve daha sonraki yıllarda klinik [deforme eklem sayısı, şiş ve duyarlı eklem sayısı, fonksiyonel kapasite (Kruzene göre, normal 1 - total bağımlı 5), bilateral el kavrama gücü (dirsek 90° fleksiyonda, ön kol pronasyonda iken kilogram kuvvet olarak ölçüldü), yorgunluk bitkinlik süresi (dakika), hastanın ve hekimin global değerlendirmesi (çok kötü 1- çok iyi 5), Duruöz el indeksi (kolay 0- imkansız 5, toplam puan olarak)⁶, Stanford sağlık değerlendirme anketi (HAQ, kolay 0- imkansız 3, toplam puan olarak)⁷] ve laboratuvar [eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) (mm/saat), C reaktif protein (CRP) (mg/dl)⁸ ] parametreleriyle değerlendirildi.

Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS 13.0 paket programı kullanılarak Üniversitemiz Biyoistatistik Anabilim Dalı'nda yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler tüm değişkenler için yapıldı. Değerler, ortalama ± standart deviasyon (SD) olarak verildi. Grup içi karşılaştırmalarda Wilcoxon testi kullanıldı. P değerinin 0.05'ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Çalışmada yaş ortalaması 54.7± 13.0 yıl, tanı yaşı ortalaması 49.2 ± 17,6 yıl olan toplam 51 hasta değerlendirildi. Olguların 46 (%90.1)'sı kadın olup kadın olguların da % 74,5'i (n=38) ev hanımı idi. Ortalama RA süresi 7.8 ± 9,4 bulundu. Yirmi iki (%43,1) olguda hastalık akut başlangıç gösterirken, otuz olguda ( %58,8) poliartiküler başlangıç saptandı. Onbir ( %21,56) olguda tanı sırasında direkt röntgenogramlarda erozyon saptanmıştı. Otuzbeş (%68,6) olgunun laboratuar bulgularında RF (+) idi. Hastaların ayrıntılı demografik ve genel özellikleri Tablo 2'de verildi.

Tablo 2: Hastaların demografik ve genel özellikleri

İzlem parametrelerinde başlangıca göre yorgunluk ve bitkinlik süresi dışında tüm parametrelerde anlamlı değişiklikler saptandı (Tablo 3). Deformite sayısı (1. yıl p <0.05, 5. yıl p <0.01), bilateral el kavrama gücü (1.yıl p<0.001, 5. yıl p<0.05), hastanın ve hekimin global değerlendirmesi ( 1 ve 5. yıl p < 0.001) parametrelerinde zaman içerisinde artış saptanırken, şiş ve duyarlı eklem sayısı ( 1 ve 5. yıl p < 0.001), fonksiyonel kapasite (1 ve 5. yıl p<0.01), ESR (1 ve 5. yıl p<0.01), CRP (1. yıl p <0.05, 5. yıl p <0.001), Duruöz el indeksi ( 1 ve 5. yıl p < 0.001) ve HAQ anketi sonuçlarında ( 1 ve 5. yıl p < 0.001) azalma saptandı.

Tablo 3: Hastaların izlem parametrelerinin ortalama değerleri ile başlangıca göre birinci ve beşinci yıl anlamlılık düzeyleri

RA, zamanında ve uygun şekilde tedavi edilmediği takdirde ciddi mortalite ve morbiditeye neden olan bir hastalıktır. Son 10 yılda keşfedilen yeni tedavi seçenekleri sayesinde deformiteler engellenebilmekte ve sistemik tutuluma bağlı komplikasyonlar daha az görülmektedir. Romatolojik hastalıklarda genellikle sık rastlanan kadın predominansı RA için de geçerli olup 1/3=E/K şeklindedir^9,10,11. Olgularımızdaki %90,2'lık kadın oranı beklenenden yüksek olsa da, kadın hakimiyetini gösteren literatür verileriyle uyumludur. Olgularımızda, hastalık başlangıç yaşı ortalaması 46.2 olarak belirlenmiştir. Şenerdem¹² ile Karlıdağ ve ark.'nın¹³ yaptıkları çalışmalarda elde ettikleri 50 yaş altı hastalık başlangıç yaşı verileri çalışmamızla paralellik gösterse de, klasik literatür bilgisinde ortalama başlangıç yaşı 50 yaş ve üzeri şeklindedir^14-16.

Dellhog ve Anders'in çalışmasında, RA'li kadınlarda el kavrama gücünün anlamlı derecede azaldığı saptanmıştır¹⁷. Bizim de çalışmamızda olgularımızın %75'ini ev hanımlarının oluşturduğu gözlenmiş olup oluşacak deformiteler ve el kavrama gücünde azalmanın; bu bireylerin toplumdaki görevlerinde aksamalara, iş gücü kayıplarına yol açacağı sonucu çıkarılabilir.

RA'in klinik görünümü değişiklik gösterebilir. En tipik başlangıç şekli sinsi başlangıçtır. Yüzde 55–70 oranında sinsi ve yavaş bir şekilde haftalar ve aylar içinde başlar. İlk semptomlar sistemik veya artiküler olabilir. Sinsi ağrı ile birlikte sabah tutukluğu ve küçük eklemlerde simetrik şişlik en tipik tablodur. Bazı hastalarda yorgunluk ve keyifsizlik ilk spesifik olmayan şikayetlerdir. Yüzde 8-15'lik hastada akut başlangıç vardır. Semptomlar birkaç gün içinde ortaya çıkar. Hastalar semptomları ortaya çıkaran spesifik aktiviteyi veya zamanı tanımlayabilirler. Sinsi başlangıca göre tutulum daha simetriktir. Sistemik tutulum da akut başlangıçlı RA'larda daha fazla görülmektedir¹⁸. Literatürün aksine olgularımızın %43,1'i akut başlangıç gösterirken, poliartiküler başlangıcın literatürle benzer şekilde %58,8 olduğu gözlenmiştir.

RA'lı hastaların %50'sinde ilk bir yıl içinde eklem hasarı olur. Zamanla eklem hasarında azalma olmasına rağmen fonksiyonel kayıp devam eder, % 15'inde hafif bozukluklarla seyrederken 1/3'ünde destrüktif değişiklikler olmaz¹⁸. Bizim olgularımızın sadece 1/5'inde tanı sırasında erozyon tespit edilmiştir. Bu değerin literatüre göre daha düşük olmasının nedeni erken dönemde RA'nın tanınıp uygun tedavilerin başlanması olabilir.

Yapılan epidemiyolojik bir çalışmada 30 yıl öncesine göre günümüzde RA şiddetinde azalma gözlemlenmektedir¹⁹. Welsing ve ark.'nın çalışmasında RA hastalık aktivitesinin geçmiş yıllara oranla hafiflediği bildirilmektedir²⁰. Günümüzde RA prognozunu kesin olarak gösteren herhangi bir klinik ya da laboratuar ölçüt bulunmamaktadır. Ancak prognozu önceden tahmin edebilmek için bazı prognostik faktörler vardır. RF en sık bildirilen kötü prognoz göstergesidir^18,20. Bizim olgularımızın da %68,6'sında RF (+) bulunmuştur.

RA hastalarındaki sık rastlanan diğer bir bulgu eklemlerde meydana gelen kısıtlılıklardır. Distal eklemlerde özellikle el ve el bileği eklemlerinde görülen hareket kısıtlılıkları ve deformiteler (bireylerin düğme iliği, kuğu boynu deformitesi vb …) beceri gerektiren günlük yaşam aktivitelerini ve mesleklerini yapmalarını engeller. Becerilerdeki azalma, hastaların yaklaşık %20-30'unun, tanı aldıktan sonraki süreçte işlerini kaybetmelerine neden olur^21,22. Özellikle fazla sayıda eklem tutulumu, eklemlerdeki dejeneratif değişiklikler ve ilerleyen dönemde eklemlerde meydana gelen yerleşik deformiteler hastaların aktivitelerini oldukça kısıtlamaktadır²³. Hakkinen ve ark. yaptıkları çalışmada, fonksiyonel durum üzerine en fazla etkiye sahip olan semptomların ağrı şiddeti ve eklem kısıtlılığı olduğunu belirtmişlerdir²⁴. Diğer kötü prognoz kriterleri arasında ESH ve CRP yüksekliği^9,25, şiş eklem sayısının çokluğu¹⁹, ekstraartiküler tutulum varlığı¹⁸ sayılabilir. Çalışmamızda yer alan olguların hem duyarlı hem de şiş eklem yönünden değerlendirmesi yapıldığında, 1 ve 5. yıllarda giderek azalan bir seyir izlenmiş ve bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Benzer şekilde aktivite geriledikçe, Duruöz el indeksi ve HAQ anketi sonuçlarında 1 ve 5. yıllarda anlamlı azalmalar dikkati çekmektedir. Yapılan bir çalışmada HAQ anketinin diğer klinik ve laboratuar verilere göre mortaliteyi tahmin etmede daha güvenilir bir parametre olduğu bulunmuştur²⁶. Devlin ve ark. CRP nin RA'lı hastaların erken dönemde takibinde yararlı olacağını belirtmişler²⁷. Olgularımızda ESH ve CRP düzeyleri 1. ve 5. yıl takiplerinde hastalık aktivitesindeki azalmaya paralel olarak anlamlı düzeyde düşüş göstermiştir. Literatürde fonksiyonel durumun hem erken hem de geç dönem hastalarında etkilendiği bildirilmiştir. Erken dönemde fonksiyonel kapasitedeki azalmadan hastalık aktivitesinin, geç dönemde ise eklem hasarındaki artışın sorumlu olduğu bilinmektedir. Çalışmamızda ise hastalığın erken ve geç döneminde fonksiyonel durumun benzer oranda etkilendiği görülmüştür²⁸. Çalışmamızda deformite sayısı yıllar geçtikçe beklendiği üzere artış göstermiş, bununla birlikte ilk yıldaki el kavrama gücündeki azalma 5. yıldakine göre daha anlamlı şekilde düşük bulunmuştur. Bunun nedeni birinci yılda hastalığın aktivitesinin devamı ve ağrının buna eşlik etmesi olabilir. Beşinci yıl kontrolünde aktivite azaldıkça ağrı azalmış olup el kavrama gücü, deformitelerin etkisi ile zayıf bulunmuştur.

Sonuç olarak RA da kullanılan klinik ve laboratuvar parametreler, hastalığın aktivitesini takipte ve prognozunu tahmin etmede klinisyenlere yardımcı olmaktadır. Bu da daha etkili tedavi yöntemleriyle hastalık aktivitesinin baskılanmasına ve prognozun önceden tahmin edilip yavaşlatılmasına yardımcı olabilir. Bu sayede etkili tedavi yöntemleriyle RA progresyonunun yavaşlatılabileceği, ancak hastalığa bağlı işlev kayıplarının tamamen ortadan kaldırılamayacağı sonucuna ulaşılmıştır.