Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) nozokomiyal enfeksiyonlara yol açan fırsatçı bir patojendir^1,2. P. aeruginosa mekanik ventilasyon desteğindeki hastalarda ve kistik fibrozlu hastaların akut alevlenmelerinde görülen pnömoniler başta olmak üzere, nötropenik hastalar ve immun sistemi baskılanmış hastalardaki bakteriyemiler, yanık yarası infeksiyonları, diyabetik hastalarda ve yüzücülerin kulağında gelişen malign otitis media, primer veya metastatik odaklardan kaynaklanan deri ve yumuşak doku infeksiyonlarına yol açmaktadır^3,4. Yoğun bakım, yanık, onkoloji ve cerrahi servislerindeki hastalarda çoklu ilaç direnci nedeniyle yüksek oranda morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır^2,5,6. P.aeruginosa, % 10-25 oranı ile hastane infeksiyonlarından en sık sorumlu tutulan patojenler arasında yer almaktadır^7,8,9.

P.aeruginosa, bilinen tüm enzimatik ve mutasyonel bakteriyel direnç mekanizmalarını kullanabilme yeteneğine sahip olmasına rağmen en sık beta- laktamaz aracılı dirence rastlanmaktadır^9,10. Beta lakatmazların sınıflandırılmasında son dönemlerde Bush-Jacoby-Medeiros klasifikasyonu kullanılmaktadır¹¹. İndüklenebilir beta-laktamaz (İBL) bu sınflandırmaya göre Grup I'de kromozomal betalaktamaz grubunda yer almaktadır¹⁰. Bu grup enzimler normalde bir baskılayıcı mekanizma ile dış düzeyde sentezlenirken, ortama bir β-laktam antibiyotik eklendiğinde enzim sentezi yüksek düzeylere ulaşacak şekilde uyarılabilmektedir. Böylece indüklenebilir β-laktamazlara sahip türlerde, sürekli yüksek düzeyde kromozomal enzim üretebilen "stabil dereprese" mutantlar ortaya çıkabilmektedir. Son yıllarda bu bakterilerde gözlenen direnç mekanizmasından daha çok bu dereprese kromozomal enzimlerin sorumlu olduğu bilinmektedir. Dereprese mutantlar karakteristik olarak, karbapenemler dışındaki β-laktamlara dirençlidirler¹². Bu suşlarla gelişen infeksiyonlarda 2. ve 3. kuşak sefalosporinler ve aztreonamın tek başlarına kullanılmasından kaçınılmalıdır. Laboratuvardan İBL sonucunun bildirilmediği durumlarda da, Pseudomonas türlerinin bu özellikte olduğu ve duyarlılık testlerinde “yalancı duyarlı” olarak görülebilecekleri unutulmamalıdır⁶.

Çalışmamızda nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak izole edilen P.aeruginosa suşlarında İBL üretim sıklığı ve antibiyotik duyarlılığının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Ekim 2008 - Kasım 2009 tarihleri arasında laboratuvarımızda izole edilen ve CDC kriterlerine göre¹³ hastane infeksiyonu etkeni olarak tanımlanan 87 P.aeruginosa suşunun amikasin, aztreonam, seftazidim, siprofloksasin, gentamisin, imipenem, meropenem, levofloksasin, piperasilin ve piperasilintazobaktama karşı direnç oranları belirlenerek bu bakterilerde İBL üretim sıklığı araştırılmıştır.

Çeşitli kliniklerden laboratuvarımıza gönderilen inceleme örnekleri % 5 koyun kanlı agar ve Eosin Methylene Blue agara ekilerek 37°C'de 18-24 saat inkübe edildi. İnkübasyon süresi sonunda üreyen bakterilerden R tipinde ve aromatik kokulu koloni oluşturan, oksidaz testi pozitif olan kolonilerin P.aeruginosa olabileceği düşünülerek BD Phoenix otomatize mikrobiyoloji sistemi (Becton Dickinson, USA) ile, bu sisteme ait Gram negatif paneller kullanılarak tür düzeyinde tanımlama ve antibiyotik duyarlılık testleri yapıldı. Otomatize sistem klinik örneklerin türüne bağlı olarak bazı suşlarda levofloksasin, meropenem, imipenem ve piperasilin direncini vermediği için oranlar çalışılan suşlar üzerinden hesaplandı.

İzole edilen P.aeruginosa suşlarının İBL aktivitesi; güçlü indukleyici olarak imipenem, zayıf indükleyici olarak da aztreonam, seftriakson, seftazidim ve sefotaksim diskleri kullanılarak disk induksiyon testi ile araştırıldı. Bu yöntemde, P.aeruginosa kökenlerinin 18-20 saatlik kültürlerinden 0.5 McFarland bulanıklığında süspansiyonlar hazırlandı ve Müeller-Hinton agar besiyerine ekimleri yapıldı. Daha sonra plağın ortasına güçlü bir beta-laktamaz indukleyicisi olan imipenem, bunun yanına merkezden merkeze 2 cm uzaklıkta olacak şekilde aztreonam, seftriakson, seftazidim ve sefotaksim diskleri yerleştirildi. Aztreonam, seftriakson, seftazidim ve sefotaksim disklerine ait zon çaplarının imipeneme bakan yüzlerinde belirgin olarak daralma olan izolatların İBL ürettiği kabul edildi (14).

Çeşitli klinik örneklerden izole edilen 87 P.aeruginosa suşunun 64'ü (%74) İBL pozitif olarak belirlendi. Pseudomonas aeruginosa suşlarının izole edildiği örneklerin dağılımı Tablo 1'de, çeşitli antibiyotiklere direnç durumları ise Tablo 2'de verilmiştir.

Tablo 1: P. aeruginosa suşlarının izole edildiği örneklerin dağılımı

Tablo 2: P. aeruginosa suşlarının antibiyotiklere direnç oranları

Antibakteriyel ajanların uygunsuz kullanımı mikroorganizmalara karşı direnç oluşumunun hızla artmasına neden olmaktadır. Özellikle hastane infeksiyonlarında önemli bir etken olan P.aeruginosa ile oluşan infeksiyonların tedavisi her geçen gün daha önemli bir sorun oluşturmaktadır^2,14,15. Nozokomiyal etkenlerde antibiyotiklere direnç oranı hastane dışı infeksiyon etkenlerine göre daha yüksektir. Bu fark, özellikle antibiyotik kullanımının yaygın olduğu yoğun bakım ünitelerinde belirgin olarak ortaya çıkmaktadır¹⁶.

Pseudomonas aeruginosa, genetik olarak birçok antibiyotiğe karşı doğal dirençli olmasının yanı sıra uygunsuz antibiyotik kullanımına bağlı olarak çoklu dirençli suşlar ortaya çıkabilmektedir⁶. Bu suşlar ampisilin ve 1. kuşak sefalosporinler gibi bazı betalaktamlarla karşılaştıklarında hızla kromozomal betalaktamaz sentezlerler. Ortamda düşük düzeyde penisilin veya sefalosporinlerin varlığında enzim sentezinde yüksek düzeyde artış olabilmesi nedeniyle karbapenemler, IV kuşak sefalosporinler ve temosilin dışındaki tüm beta-laktam antibiyotiklere direnç gelişmektedir^14,17.

Bu beta-laktamazlara bağlı direnç oranları, antibiyotik kullanım özelliklerine bağlı olarak ülkelere, bölgelere, hatta hastanelere göre farklılıklar göstermektedir. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda Çelik ve ark.⁷ klinik örneklerden izole ettikleri P.aeruginosa suşlarının % 82'sinde, Özgenç ve ark.¹² % 77'sinde, Oldacay ve ark.¹⁸ % 60'ında, Ekşi ve ark.¹⁴ %52.9'unda, Yücesoy Dede B⁶ ise % 40'ında İBL varlığını pozitif olarak bulmuşlardır. Yurtdışında yapılan benzer çalışmalarda da P.aeruginosa suşlarında İBL varlığı ülkemizde olduğu gibi yüksek olarak bildirilmiştir. Bu çalışmalardan; Dunne ve ark.¹⁹ % 85.8, Wolska ve ark.²⁰ ise % 98.5 oranında İBL varlığı bildirmişlerdir.

Gayyurhan ve ark.¹¹ yaptıkları bir çalışmada antibiyotik direnç oranlarını imipeneme % 20, amikasine % 21, siprofloksasine % 42, gentamisine % 51, seftazidime % 52, aztreonama ise % 54 olarak tespit etmişlerdir. Özdemir ve ark.¹⁶ piperasilin/tazobaktama % 23, amikasine % 24, seftazidime % 36, sefepime % 43, siprofloksasine % 44, aztreonama % 48, levofloksasine % 50, gentamisine % 52 ve imipeneme % 54 oranında direnç bildirmişlerdir. Yücesoy Dede B.⁶ ise çalışmasında; seftazidime % 24, sefepime % 46, imipeneme % 37, piperasilin-tazobaktama % 38, amikasine % 29, gentamisine % 58, trimetoprim-sulfametaksazole % 87, aztreonama % 53, siprofloksasine % 52 oranında direnç saptamıştır. Benzer çalışmalarla karşılaştırıldığında antibiyotiklere direnç oranlarımızın genel olarak uyumlu, ancak imipenem direncinin önemli oranda (% 71) yüksek olduğu görülmüştür. Bunun nedenleri arasında suşların çoğunlukla yoğun bakımdan izole edilen dirençli suşlar olması ve hastanemizde uzun süreden beri imipenemin yoğun olarak kullanılması düşünülmektedir.

Çalışmamızda P. aeruginosa suşlarının örneklere göre dağılımı incelendiğinde yoğun olarak trakeal aspirat, daha sonra yara, kan ve idrar örneklerinden izole edildiği görülmüştür. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da P.aeruginosa sıklıkla trakeal aspirat, idrar ve yara yeri kültüründen izole edilmektedir¹⁶.

Hastane infeksiyonu etkeni P.aeruginosa suşlarında İBL varlığının saptanması tedavide kullanılacak antibiyotiklerin seçiminde önemli bir göstergedir. Bu nedenle her hastanede, İBL salgılayan suşların oranları bilinmelidir. Sonuç olarak, hastanemizde P.aeruginosa suşlarında yüksek İBL üretim sıklığı ve antibiyotik direnci nedeniyle ampirik tedavi planlanırken bu bulguların dikkate alınması yarar sağlayacaktır.