Omuz ağrısının sık karşılaşılan sebeplerinden biri kronik impingement sendromu olup, glenohumeral eklem hareketleri ile özellikle fleksiyon ve rotasyonlarda rotator manşet mekanizmasının akromiyon, korakoakromiyal ligaman, korakoid çıkıntı ve akromiyoklavikuler eklem arasında sıkışması ile oluşur¹. Kronik impingement sendromunda, artroskopik subakromiyal dekompresyon (ASD) sık başvurulan bir tedavi yöntemidir.

Neer², kronik impingement sendromunu 3 patolojik evre halinde sınıflandırmıştır. Evre 1, ödem ve hemoraji ile karakterizedir, tedavi konservatiftir ve prognozu iyidir. Evre 2, fibrozis ve tendinit ile karakterizedir, tedavide ilk seçenek konservatiftir, bu evrede rahatsızlığın konservatif tedaviye 6 ay cevap vermemesi durumunda cerrahiye başvurulabilir. Evre 3, kemik değişiklikleri ve tendon rüptürleri ile karakterizedir, bu evrede hasta çok yaşlı ve rotator manşet primer tamiri güç ise konservatif tedavi düşünülür. Ancak uygun konservatif tedaviye rağmen, hastanın yakınmalarında altı hafta içinde değişiklik olmazsa veya altı ayın sonunda ana sorun devam ediyorsa ASD önerilmektedir².

İntraartiküler kortikosteroid enjeksiyonu, kronik impingement sendromu için kullanılan tedavi seçeneklerinden biridir³. Fizik tedaviye yanıt alınamayan hastalarda, non-steroid antienflamatuar ilaçların kontrendike olduğu durumlarda ya da fizik tedavi için yeterli zaman olmayan durumlarda kullanılır. Tedavinin başarısız olmasının nedenleri arasında yanlış tanı ve tedavi ya da yanlış yere enjeksiyon yapılmasıdır⁴.

Çalışmamızda kronik impingement sendromlu hastalara, ASD'den önce uygulanan intraartiküler kortikostreoid enjeksiyon adedinin, ASD sonrası klinik sonuca etkisini araştırmayı amaçladık.

Kronik impingement sendromlu, yaş ortalaması 48.75 (dağılım 21-76) olan, 44 (24 erkek, 20 kadın) hasta, ASD'den önce intraartiküler kortikostreoid enjeksiyon uygulanma sayılarına göre gruplara ayırıldı. Tüm hastaların ASD'den önceki klinikleri Constant omuz skoru ile değerlendirildi. Hastaların tamamı interskalen blok anestezisi altında, beach chair (şezlong) pozisyonunda operasyona alındı. Hastaların tamamının subakromiyal bursasına artroskopik olarak girilip subakromiyal dekompresyon uygulandı. 2. günden sonra fizik tedavi egzersizleri başlandı. Ortalama takip süresi 28.57 ay (dağılım 13-48 ay) olan hastaların ASD sonrası klinik sonuçları Constant omuz skoru ile tekrar değerlendirildi. Tüm hastaların ASD öncesi ve sonrası Constant omuz skoru karşılaştırıldı.

Verileri değerlendirmede tanımlayıcı istatiksel yöntemler, frekans sayımı, yüzde, ortalama ve standart sapma kullanıldı. İstatiksel analizler SPSS (18.0) programında yapıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğunda t testi kullanıldı.

ASD öncesinde 7 (%15.9) hastaya hiç enjeksiyon yapılmamışken, 8 (%18.18) hastaya 1, 8 (%18.18) hastaya 2, 9 (%20.45) hastaya 3, 4 (%9) hastaya 4, 4 (%9) hastaya 5, 2 (%4.5) hastaya 6 ve 2 (%4.5) hastaya 7 defa intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonu yapılmıştı. ASD öncesi hiç enjeksiyon yapılmayan grubun ortalama Constant omuz skoru 4, 1 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 3.6, 2 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 8.1, 3 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 13.6, 4 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 28, 5 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 29.5, 6 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 45.5, 7 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 48 olarak ölçüldü. Enjeksiyon sayısı ile Constant omuz skorunun değişimi istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001).

ASD sonrası hiç enjeksiyon yapılmayan grubun ortalama Constant omuz skoru 64.71, 1 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 56.62, 2 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 70.5, 3 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 84, 4 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 76.25, 5 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 66.25, 6 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 83, 7 adet enjeksiyon yapılan grubun ortalama Constant omuz skoru 87.5 olarak ölçüldü. Enjeksiyon sayısı ile ASD sonrası Constant omuz skorunun değişimi istatistiksel olarak anlamsız bulundu (p>0.001).

Hastaların tamamının ASD öncesi ve sonrası ortalama Constant omuz skoru, t-testi ile istatiksel olarak karşılaştırıldığında tüm hastalarda anlamlı bir düzelme vardı (p<0.001) (Tablo 1).

Tablo 1: İntraartiküler enjeksiyon, ASD öncesi ve sonrası CONSTANT değerleri

Hastanın yaşı ve hastalığın evresi, omuz impingement sendromlu hastaların nasıl iyileşeceklerini etkileyebilecek iki değişkendir. Neer'e² göre yaş bu hastalığın ilerleyişinde kritik bir rol oynar ve ileri yaştaki hastalar genellikle daha fazla düzeyde etkilenirler.

Kronik impingement sendromunda konservatif tedavinin amacı; subakromiyal inflamasyonu azaltmak, yaralanmış olan rotator kaslardaki dejenerasyonu düzetmek ve ağrılı omuzu eski tatminkâr fonksiyonel haline getirmektir. Bu amaçla istirahat, buz, non-steroid antienflamatuar ilaçlar, steroid enjeksiyonu ve egzersiz programları uygulanmaktadır⁵. Ellman⁶, evre 2 kronik impingement sendromunda rölatif istirahat, antienflamatuar ilaç tedavisi, fizik tedavi ve rotator kasları güçlendirme egzersizleri ile iyi sonuçlar aldığını belirtmiştir.

Steroid enjeksiyonu 40 yıldan beri klinik olarak kullanılan bir yöntemdir. Hastaların bir kısmı bu tedaviden hiç yarar görmezken, bir kısmı yarar görmekte ve bir kısmı da kısmi yarar görmektedir^4,7. Steroid enjeksiyon adedinin, zamanın, uygulama yerlerinin impingemente etkisinin araştırıldığı değişik çalışmalar vardır⁸. Enjeksiyon uygulamalarının sıkışma tedavi-sinde etkili olduğunu destekleyen çalışmalar olduğu gibi^9,10, etkisinin kesin olarak gösterilemediği veya çok etkili olmadığını gösteren çalışmalarda vardır¹¹.

Blair⁹, kortikosteroid enjeksiyonunun kronik impingement sendromundaki etkinliğini araştırdığı çalışmasında, kortikosteroid grubunda ağrıda anlamlı azalma olduğunu ve bunun kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı olduğunu bulmuştur. Bir çalışmada, lokal kortikosteroid enjeksiyonunun ağrının geçirilmesinde analjeziklerden daha etkili olduğu belirtilmiştir¹². Kayhan ve ark.¹³, omuz periartritinde kortikosteroid enjeksiyonunun etkinliğini araştırdığı çalışmasında çeşitli dozlarda betametazon enjeksiyonu uyguladığı iki hasta grubunu karşılaştırmış, her iki grupta da ağrıda belirgin azalma olduğunu ancak iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını bulmuştur.

Yapılmış olan bir çalışmada, kronik impingement sendromlu hastalara yapılan steroid enjeksiyonunun erken dönemde olumlu etkileri gösterilmiş olmasına rağmen uzun dönemde olumlu etkileri gösterilememiştir⁸. McInerney ve ark.¹⁴, kronik impingement sendromlu 98 hastaya yaptıkları steroid enjeksiyonu sonrası, başlangıca göre anlamlı bir düzelme görememişlerdir. Çalışmamızda cerrahi öncesi kronik impingementli hastalara yapılan steroid enjeksiyonunun istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olumlu etkisinin olduğunu gördük. Bu olumlu etki ile yapılan enjeksiyon adedi arasında pozitif yönde bir ilişki mevcuttu. Cerrahi müdahale düşünülmeyen hastalara steroid enjeksiyonu yapılmasının uygun olacağını düşünmekle birlikte evre 2-3 kronik impingementlı hastalara öncelikli olarak fizyoterapi uygulamaktayız, bu uygulanan fizyoterapiden yarar görmeyen hastalarımıza ASD önermekteyiz.

Konservatif tedavilerle yeterli sonuç alınamayan kronik impingement sendromlu hastaların tedavisinde, son yıllarda ASD başarılı bir yöntem olarak yerini almıştır. Omuz cerrahisinde artroskopinin daha sık kullanılmaya başlanılması ile akromiyoplasti bu yolla uygulanır hale gelmiştir¹⁵.

Haahr ve ark.'nın¹⁶ yaptığı bir çalışmada; impingementli hastaları artroskopik dekompresyon cerrahisi yada fizyoterapi ile birlikte egzersiz uygulanmalarına göre iki gruba ayırmış, 12 ay takipten sonra her iki grupta da Constant omuz skorlarında anlamlı bir düzelme olmuş fakat gruplar arasında fark bulamamışlardır.

Sonuç olarak, intraartiküler kortikostreoid enjeksiyonunun, ASD öncesi hasta kliniğinde anlamlı iyileşme sağladığını, ASD sonrası hasta kliniğine olumlu bir etkisinin olmadığını bulduk. Konservatif tedaviden yarar görmeyen evre 2 ve evre 3 kronik impingementli hastaların tedavisinde intraartiküler steroid yönünden ısrarcı davranılmamalı, cerrahi tedavi ilk seçenek olarak düşünülmelidir.