Ateroskleroz, koroner arterlerin yanısıra büyük ve orta genişlikteki müsküler arterleri de etkileyen sistemik bir hastalıktır. Ateroskleroz ve ilişkili hastalıklar dünya çapında 45 yaş altı nüfusun en önemli ikinci ölüm sebebi olup, 45 yaş üstü nüfusta ise birinci sıradaki ölüm sebebidir. Tüm yaş grupları göz önüne alındığında morbiditenin en önemli etkeni olup, görülme sıklığı gittikçe artmaktadır¹.

Aterosklerotik hastalığın erken subklinik döneminde en önemli değişiklikler tüm arteryel yatakta görülen endotelyal disfonksiyon ve intima-media kalınlığında (İMK) artmadır. Bu hem koroner damar yatağında hem de periferik arterlerde gözlenmektedir².

Non-invaziv yöntemlerle tespit edilen karotis arter İMK artışı, bir çok çalışmada koroner arter hastalığı (KAH) varlığını öngörmede başarılı sonuçlar vermektedir^3-9. Ayrıca artmış İMK ile artmış myokardial infarktüs (MI) ve inme insidansı arasında güçlü ve anlamlı bir ilişki olduğunu göstermiştir^2,3.

Yüksek rezolüsyonlu B-mode ultrasonografi karotis ve femoral arter gibi yüzeyel arterlerin duvar kalınlıklarını ve aterosklerotik plaklarını ortaya çıkarmak için kullanılabilir. Ultrasonografik olarak intima ile media ayrılamaz ve İMK olarak her ikisinin toplam kalınlığı ölçülür.

Çok kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT) çoklu dedektör sistemi ile daha ince kesitlerle tek gantri rotasyonu boyunca daha fazla volümün taranabilmesine, hızlı ve kaliteli görüntülerin elde edilmesine yardımcı olmuştur. Gelişen teknolojisi sayesinde ÇKBT, KAH için diagnostik amaçlı kullanılmaya başlanmıştır. ÇKBT ile kalsiyum skorlama, BT anjiografi ve ventriküler fonksiyon analizleri yapılabilmektedir^10-14. Koroner arter kalsifikasyonu koroner ateroskleroz varlığının kesin olarak göstergesidir. Ancak kalsifikasyonun yokluğu plak varlığını kesin olarak dışlamaz. Ayrıca kalsifikasyon ile stenoz derecesi arasında korelasyon bulunmamaktadır⁴.

Yüzeyel femoral arterlerden yapılan İMK ölçümleri karotis arterlerden yapılan İMK ölçümleri gibi kolay uygulanabilir ve en az karotid arterlerden yapılan İMK ölçümleri kadar doğru sonuçlar verebileceği düşünülmüştür. Bu sayede karotid arterlerden ölçüm yapılamadığı durumlarda alternatif ölçüm yeri olarak kullanılabileceği düşünülmüştür.

Bu çalışmanın amacı koroner arter kalsiyum yükünü gösteren Agatson skorlama sisteminde, ölçüm sonucu saptanan koroner arter kalsiyum skoru (KAKS) indeksi ile karotis ve yüzeyel femoral arterlerin İMK’ları arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.

Çalışma Grubu:
Hastanemiz Radyoloji kliniğinde Ocak 2010-Kasım 2010 tarihleri arasında ÇKBT koroner anjiyografi çekilen 75 olgu çalışmaya dahil edildi. Görüntü kalitesi optimal olmayan, stent veya bypass gibi koroner arter girişimi geçirmiş olgular çalışmaya dahil edilmedi. Tüm olgular işlem hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilerek yazılı onamları alındı. Ayrıca çalışma lokal etik kurul tarafından onaylandı.

Koroner anjiyografi çekimleri 64 dedektörlü (Aquilion; Toshiba Medical Systems, Tokyo, Japan) ÇKBT ile yapıldı. Olguların görüntüleri çalışma istasyonuna (VITAL, Vitrea 2, HP XW6400 Workstation, Amerika) yüklenerek koroner arter kalsiyum skoru hesaplandı. Koroner arter kalsiyum skorlaması, Agatston’un kalsiyum skorlamasına göre sınıflandırıldı (Tablo 1).

Tablo 1: Agastson kalsiyum skorlama tablosu

Tetkike başlanmadan önce çekim süresini kısaltmak ve hasta uyumunu sağlamak için gerekli bilgilendirmeler yapıldı. Gerekli olgulara nefes tutma egzersizleri yaptırıldı. Kalsiyum skorunu hesaplamak için kontrastsız görüntüler alındı. Çekim boyunca olgular monitorize edilerek kalp hızı ve EKG trase değişiklikleri dikkate alındı.

Tüm olgular Agatston’un kalsiyum skorlama sistemine göre üç gruba ayrıldı. Agatson kalsiyum skoru sıfır olan 25 olgu 1. grubu, kalsiyum skoru 1-100 arası olan 25 olgu 2. grubu ve kalsiyum skoru 101 ve üzeri olan 25 olgu 3. grubu oluşturdu. Kalsiyum skorlama indeksine göre ayrılan her üç grubun ana karotis arter ve yüzeyel femoral arter İMK’ları kendi içinde karşılaştırılarak İMK ile kalsiyum skoru arasında korelasyon olup olmadığı araştırıldı.

Koroner Arter Kalsiyum Skorlama:
Volüm skorlamada milligram içinde kalsiyumun mutlak kütlesi hesaplanır. Agatston skorlamasına göre, birbirine komsu 2-3 pikselde, 1 mm²’den geniş bir alanda, BT dansitesi 130 HU’dan fazla olan lezyonlar kalsifikasyon olarak yorumlanmaktadır^14,15. Asemptomatik hastalarda Agatston skoruna göre total kalsiyum skorunun yorumlanması için kılavuz şema geliştirilmiştir ( Tablo 1).

İntima-media kalınlıklarının ölçümü:
ÇKBT tetkiki tamamlanan olgulara daha sonra uygun zaman dilimlerinde bilateral ana karotis arter ve yüzeyel femoral arterlerinden yüksek rezolüsyonlu B-Mode ultrasonografi cihazı (General elektirik, LOGIQ7) ile İMK’ları ölçüldü. Her arterden birbirine yakın lokalizasyonlardan en az iki ölçüm alınarak ölçüm hataları minimize edilmeye ve duyarlılık artışı sağlanmaya çalışıldı. Çalışmaya başlamadan önce beş olgu üzerinde İMK’nın nereden ve nasıl ölçüleceği konusunda iki radyolog tarafından konsensus sağlandı¹⁶. Tüm ölçümler aynı kişi tarafından gerçekleştirilerek bireysel ölçüm hataları azaltılmaya çalışıldı.

Karotid US incelemesinde hasta sırtüstü yatar durumda, baş hiperekstansiyonda, boyun nötral ya da değerlendirilen tarafın tersine 30-45° açı verilmiş şekilde yapıldı. İncelemede yüksek çözünürlüklü, lineer dizilimli (5-12 MHz genişband) prob kullanıldı. Tüm İMK ölçümleri ön ve arka duvarın bir arada görüldüğü, arka duvarda intimanın lümenle arasındaki hiperekojen yansıma ile media tabakasının derinindeki hiperekojen yansıma arasından yapıldı (Resim 1).

Resim 1: Kalsiyum skoru 210 olan hastada sağ CCA İMK 0.9 mm ölçülmüş olup İMK artmış olarak izlendi.

İstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizi için OneWay Anova ve ttest kullanıldı. Post Hoc test olarak Tukey HSD test kullanıldı ve p<0.05 anlamlı kabul edildi. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma, kesikli değişkenler ise sayı veya yüzde (%) olarak verildi. İstatistiksel değerlendirme için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 15,00 for Windows programı kullanıldı.

Koroner arter kalsiyum skoru (KAKS) 0 olan olgular (Grup 1) ve KAKS 1-100 arasında olan olgular (Grup 2)’ın sağ ve sol ana karotis arterlerinin İMK’larının karşılaştırılmasında; grup 2’ deki olguların İMK’ları grup 1 den anlamlı olarak yüksek bulundu.

Grup 1 ve grup 3’ ün KAKS’leri ile sağ ve sol ana karotis arterlerin İMK’larının karşılaştırılmasında; grup 3 deki olguların İMK’ları anlamlı olarak yüksek bulundu.

Grup 2 ve grup 3’ ün KAKS’leri ile sağ ve sol ana karotis arterlerin İMK’larının karşılaştırılmasında; yine grup 3 deki olguların İMK’sı anlamlı olarak yüksek bulundu (Tablo 2).

Tablo 2: Sağ ve sol ana karotid arterlerin milimetre cinsinden ortalama intima-media kalınlıkları ve standart sapma değerleri

Yüzeyel femoral arterlerin kalsiyum skoru arttıkça İMK’da artış dikkati çekmekteydi. Grup 1 ile 2, grup 1-3 ve grup 2-3 için tüm p değerleri istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 3).

Tablo 3: Sağ ve sol yüzeyel femoral arterlerin milimetre cinsinden ortalama intima-media kalınlıkları ve standart sapma değerleri

Dünya genelinde KAH’ın mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri olduğu bilinmektedir. Ateroskleroz’un sistemik tutulumu göz önüne alındığında, aynı ilişkinin koroner arter aterosklerozu ile yakın ilişkili olması beklenmektedir¹³.

Vasküler yapılarda izlenen erken dönem değiklikler, iki boyutlu B-Mode ultrasonografi ile değerlendirilebilir. B-Mode ultrasografi, noninvazif olması ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle bireylerin aterosklerotik yüklülüğünün incelemesi açısında etkin bir yöntem olarak ortaya çıkmaktadır.

Epidemiyolojik çalışmalarda İMK için normalin üst sınırı 0.6 mm olarak belirlenmiş ve 0.1 mm ya da daha fazla artış varlığı myokardiyal enfarktüs ve/veya serebrovasküler hastalık insidansını 2-6 kat arttırdığı gösterilmiştir¹⁷.

Kadınlar ve erkekler arasında yapılan karşılaştırmada; Kadınlarda hastalığın uzun süre damar duvarında lokalize kaldığı ve lümene geç dönemde ilerlediği göz önüne alınırsa intima media ölçümünün kadınlarda vasküler riski belirlemede oldukça değerli olabileceği düşünülebilir. Karotis arterde İMK’nın artmasının kadınlarda erkeklere oranla daha iyi bir risk belirleyicisi olduğu gösterilmiştir. Koroner kalsiyum skorunun da kadınlarda vasküler riski belirlemede önemli bir yeri vardır. Yapılan bu bilimsel çalışmada şehirde yaşayan gençlerde karotis intima media kalınlıkları kırsalda yaşayan gençlere göre anlamlı derecede artmıştır. Gençlerin yaşam çevrelerinden kaynaklanabilecek diyet içeriği, beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite ve psikolojik stres düzeylerindeki farklılıklar aterosklerozla ilişkili olan İMK’ da değişikliklere yol açabilir¹⁷.

Toplumda İMK’nın ortalama değerleri 0,4-1,0 mm arasında değişmektedir ve senelik 0,01-0,03 mm’lik artma olmaktadır^18-22. İMK araştıran çalışmalarda ilk başlarda arterlerdeki aterosklerotik plaklarda incelemeye dahil edilmişlerdir. Fakat aterosklerotik plakların ultrasonografik olarak değerlendirilmesi operatör bağımlı olması ve kalitatif olarak yapılması nedeniyle, daha sonraki çalışmalarda dışlanmıştır. Şu anda kabul gören görüş aterosklerotik plak olan bölgelerden ölçüm yapılmaması yönündedir²¹.

Artmış İMK birçok kardiovasküler risk faktörü (yaş, diabetes mellitus, total kolesterol, sigara) ile ilişkilidir. Ayrıca karotis arter İMK, angina pektoris, miyokard enfarktüsü, aort anevrizmaları ve periferik arter hastalığı prevelansları ile yakından alakalıdır^16,13.

Ultrasonografik olarak intima ile media ayrılamaz ve İMK olarak her ikisinin toplam kalınlığı ölçülür. Aterosklerozun esas olarak intimayı etkilediği düşünüldüğünde, daha ayrıntılı incelemeye gerek vardır. Bots ve ark.’nın²³ yaptığı bir çalışmada İMK ile ‘‘ankle-brachial index’’ bakılan alt ekstremite arterlerinin aterosklerozu arasında istatistiki olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Diğer bazı çalışmalarda da karotis arter İMK ile periferik arterlerin aterosklerozu arasında anlamlı ilişki bulunmuştur^24,25. Ateroskleroz’un sistemik tutulumu göz önüne alındığında, aynı ilişkinin koroner arter aterosklerozu ile birlikte olması beklenmektedir. Yapılan çalışmalarda Framingham risk skoru (FRS) yüksek olan hastalarda intima kalınlığı ve subklinik ateroskleroz riski yüksek bulunmuştur²⁶. Bizde benzer şekilde koroner arter kalsiyum skoru yüksek olan hastalarda karotis arterde ve yüzeyel femoral arterlerde intima media kalınlığını anlamlı derecede yüksek bulduk. Karşılaştırdığımız 12 sonuçtan (Grup 1-3 deki sağ ve sol yüzeyel femoral ve karotid arterlerdeki İMK ölçümleri) tamamı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Birçok klinik çalışmada karotis ve yüzeyel femoral arterlerde İMK artışı ateroskleroz için gösterge olarak kabul edilmiştir^5,9,23-25. Megnien ve ark.’nın²⁷ yaptığı çalışmada yüzeyel femoral arterlerin intima media kalınlığının koroner arterlerdeki kalsifikasyon ile ilişkili olduğu belirtmiştir. Bizde çalışmamızda benzer sonuçlar elde ettik.

Sonuç olarak; karotis arter ve yüzeyel femoral arter İMK ile koroner arter kalsiyum skor indeksi arasında anlamlı ilişki saptadık. Bu bulgular literatürde yayınlanmış birçok çalışma ile paralellik göstermektedir. Bu bilgiler ışığında koroner arter hastalığı gibi aterosklerotik hastalıkların erken teşhisinde kolay uygulanabilir bir yöntem olan B-mode ultrasonografi ile intima media kalınlık ölçümünün kullanılabileceği kanaatindeyiz. Bunun yanı sıra çok sık incelenmese bile yüzeyel femoral arterlerden yapılan İMK ölçümlerinin de karotid arterlerden yapılan İMK ölçümü kadar doğru sonuçlar vereceğini düşünmekteyiz.