Gastrointestinal stromal tümör (GİST) gastrointestinal kanalın en sık görülen mezenkimal tümörüdür¹. Miyenterik pleksusta bulunan pacemaker hücreler olan “Cajal interstisyel hücreleri”nden ya da öncüllerinden ve sindirim sistemi düz kas hücrelerinden köken alır. Önceki yıllarda leiyomyom, leiyomyosarkom olarak adlandırılan tümörleri büyük çoğunluğunun aslında GİST olduğu düşünülmektedir^2,3. GİST'lerin yıllık insidansının milyonda 6-15 olduğu bildirilmektedir⁴. Özofagustan anüse kadar, gastrointestinal kanalın herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir. En sık midede (% 50-60), daha az sıklıkla ince barsak (% 20-30), özofagus (% 5), kolon- rektumda (% 10) yerleşir⁵. Daha nadiren mezenter, periton, omentum, karaciğer, pankreas, over ve uterus gibi karın içi organların membranlarında da izlenebilir⁶. GİST'lerin en sık metastaz yerleri karaciğer ve abdominal membranlardır (periton, mezenter, omentum). Tanı yaşı ortalama 60'tır⁷.

Gastrointestinal stromal tümörler bazı tümör sendromlarının bir komponenti olarak da bulunabilirler: Mayo Kliniği'nden endokrin patolog J. Aidan Carney'in tanımlamış olduğu Carney triadında, gastrik GİST'ler paragangliomalarla ve akciğer kondromlarıyla birlikte bulunabilirler⁸. GİST'lerin nörofibromatozis tip 1 ile de ilişkili olabileceği gösterilmiştir². Hastalık erken evrelerde genellikle asemptomatiktir. İleri evrelerde en sık semptomlar; karın ağrısı (% 50-70), gastrointestinal sistemde kanama (% 20-30) ve karında kitle palpe edilmesidir^2,3. Günlük pratikte hastalara uygulanan radyolojik tetkiklerin artışıyla birlikte GİST'lere daha sıklıkla rastlanmaktadır. Sadece tümör tanısını koyarken değil tedavi etkilerini izlemede ve tümör progresyon nükslerini takip etmede radyolojik modalitelere sıkça ihtiyaç duyulmaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) bu amaçla sık tercih edilmekle birlikte ultrason (US), magnetik rezonans görüntüleme (MRG), pozitron emisyon tomografisi (PET) de görüntülemede sıklıkla kullanılabilmektedir. Çalışmamızda Ocak 2007- Ocak 2013 tarihleri arasında hastanemizde opere olan ve radyolojik- patolojik değerlendirmeleri yapılan 23 vakayı literatür bilgileri eşliğinde gözden geçirmeyi amaçladık.

Bu çalışmada Ocak 2007-Ocak 2013 tarihleri arasında hastanemizde tanı konulan ve cerrahi tedavileri yapılan 23 GİST olgusu retrospektif olarak incelendi. Olguların tümüne ameliyat öncesi tüm karın US, oral- intravenöz (İV) kontrastlı dinamik tüm karın BT (64 dedektörlü Siemens BT cihazı) ve /veya İV kontrastlı tüm karın MRG (1.5 Tesla Siemens Magnetom MR Cihazı) yapıldı. Olgularda izlenen kitleler gastrointestinal sistem (GİS) içi (mide, ince barsak, kalın barsak ) ve GİS dışı olarak ikiye ayrıldı. Kitlelerin BT ile lokalizasyon ve maksimum çapları belirlendi. BT bulguları postoperatif patoloji bulguları ile korele edildi. Ayrıca BT ile kitlelerin büyüme paterni (endolüminal –ekzolüminal) ve kenar özellikleri ( düzgün, düzensiz ve invaziv) not edildi. Tanı anında metastaz olup olmadığı ve onkolojik tedavileri araştırıldı.

Çalışma Ocak 2007- Ocak 2013 tarihleri arasında 23 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaş dağılımları 32 ile 76 arasında değişmekte olup ortalama yaş 58.70±13.67'dir. Çalışmaya katılan hastaların % 52.2'si (n=12) erkek, % 47.8'i (n=11) kadındır. Tablo 1'de araştırmaya katılan hasta bulgularının dağılımları yer almaktadır.

Tablo 1: Çalışma parametrelerimizin dağılımı

Olguların lokalizasyon yeri incelendiğinde; 21 (% 91.3) olguda GİS, 2 (% 8.7) olguda ise GİS dışı olduğu görülmektedir. Olguların % 60.9'unun (n=14) mide, % 8.7'sinin (n=2) duodenum, % 17.4'ünün (n=4) ince barsak , % 4.3'ünün (n=1) kalın barsak, % 8.7'sinin (n=2) ise GİS dışı alanlardan kaynaklığı saptanmıştır.

Araştırmaya katılan hastaların % 69.6'sında (n=16) metastaz görülmezken, % 30.4'ünde ise (n=7) metastaz saptanmıştır. Olguların metastaz yerleri incelendiğinde; % 4.3'ünde (n=1) karaciğer metastazı, % 21.7'sinde (n=5) omental, % 4.3'ünün (n=1) ise omental ve batın ön duvarı metastazı görülmüştür. Olguların % 69.6'sında (n=16) metastaz saptanmamıştır.

Olguların risk grupları incelendiğinde; % 39.1'inin (n=9) yüksek, % 34.8'inin (n=8) orta ve % 26.1'inin (n=6) ise düşük riskli grupta olduğu görülmüştür. Risk grubuna göre santral nekroz ve metastaz görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (Tablo 2) (Şekil 1).

Tablo 2: Risk gruplarına göre santral nekroz ve metastaz değerlendirmeleri

Şekil 1: Risk grubuna göre Santral nekroz ve metastaz dağılımı

Olguların BT ile belirlenen maksimum çapları 2 ile 30 cm arasında değişmekte olup ortalama 10.22±8.37 cm'dir. BT'de tanımlanan maksimum çap ile risk grubu ve santral nekroz görülme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlendi (Tablo 3) (Şekil 2-3).

Tablo 3: Santral nekroz ve risk gruplarına göre maksimum çap (BT) değerlendirilmesi

Şekil 2: Santral nekroza göre maksimum çap (BT) dağılımı

Şekil 3: Risk grubuna göre maksimum çap (BT) dağılımı

Araştırmaya katılan % 47.8'inde (n=11) onkolojik tedavi verilmemişken, % 52.2'sinde ise (n=12) onkolojik tedavi uygulanmıştır.

Gastrointestinal stromal tümör, özofagustan anüse tüm GİS boyunca ve omentum, mezenter, retroperitonyumdan (GİS dışı alanlar) gelişebilen, interstisyal Kajal hücrelerinden kaynaklanan mezenkimal tümörlerdir⁹. GİST'ler 8-93 yaşları arasında, genellikle 4. dekad sonrasında ortalama olarak 60'lı yaşlarda görülür^10,11. Miettinen ve ark.¹⁰ yaptığı çalışmaya göre, bazı vaka serilerinde erkek hasta hakimiyeti izlenirken, diğer serilerde cinsler arasında eşit yayılım gösterilmiştir^10,11. Bizim çalışmamızda incelenen 23 vakanın 19'u (% 83) 50 yaş üstünde olup, görülme yaşı ve erkek/kadın vaka sayısı oranı (12/11 [1.09]) literatürle uyumludur.

Geniş seriye sahip değişik çalışmalarda, GİST'lerin GİS ve GİS dışı alanlarda görülme sıklıkları araştırılmıştır. Fletcher ve ark.¹² yaptığı çalışmada bu oran, midede % 50-60, ince barsakta % 20-30, kalın barsakta % 10, özofagusta % 5, GİS dışı alanlarda % 5 olarak verilmiştir. Duodenal GİST'ler yalnızca % 4 oranındadır. Bizim çalışmamızda mide (% 60.9) ve ince barsak (% 26.1) yerleşimli vaka sayısı literatürle uyumlu iken, kalın barsak (% 4.3) yerleşimli vaka sayısı literatürden daha azdır. Bunun yanında GİS dışı alanlar (% 8.7) ve duodenum (% 8.7) yerleşimli vaka sayısı literatürden daha fazla bulunmuştur. Literatürde de az bir oranda görülen özofagus yerleşimli vakalar, serimizde bulunmamaktadır.

Mide ve rektumda yerleşim gösteren GİST'ler, daha küçük boyutlu olurken, kolon ve ince barsak yerleşimli tümörler daha ileri sarkom karakterindedir. Özofagus yerleşimli mezenkimal tümörler daha çok iyi huylu olurken, bu yerleşimli GİST'lerin tanıları konulduğunda ileri evrededirler ve prognozları kötüdür. Mide GİST'leri, en büyük grubu oluştururlar.

Gastrointestinal stromal tümörlerin malignite potansiyelini tanımlamak amacıyla çok düşük risk, düşük risk, orta risk ve yüksek risk tanımlamaları kullanılmaktadır. Riski belirlemede kullanılan en önemli özellikler tümör çapı (cm olarak maksimum tümör çapı), mitotik oran (mitoz sayısı/50 büyük büyütme alanında) ve tümör yerleşim yeridir. Çok düşük risk grubuna 2-5 cm arası çap ve mitoz sayısı 5'den az olan mide orijinli kitleler girmekte olup bizim vaka serimizde bu özelliklerde olgu izlenmemektedir. Düşük risk grubunda 6/23 vaka (% 26.1), orta risk grubunda 8/23 vaka (% 34.8) ve yüksek risk grubunda 9/23 (% 39.1) vaka bulunmaktadır. Çalışmamızda, Fletcher ve ark.¹² oluşturduğu risk kategorizasyonuna göre yüksek risk grubunda bulunan vakaları incelediğimizde, literatürle uyumlu bir şekilde, bu gruba giren vakaların, midede 4/9 (% 44.4), ince barsakta 2/9 (% 22.2), kalın barsakta 1/9 (% 11.1) ve gastrointestinal kanal dışı yerleşimde 2/9 (% 22.2) oranında oldukları görülmüştür. Özofagus yerleşimli vakamız bulunmadığından bu lokalizasyona ait oran verilememiştir.

Gastrointestinal stromal tümörleri değerlendirmede kullanılabilecek görüntüleme teknikleri BT, MRG, FDG PET‘i içermektedir. Oral ve İV kontrastlı dinamik tüm batın BT standart preoperatif görüntüleme tekniğidir. Oral kontrast madde kullanarak kitlenin gastrointestinal sistemle ilişkisi, İV kontrast madde kullanarak kitlenin kontrast tutulum paterni, vaskülarizasyonu ve olası metastazlar saptanabilmektedir. İV kontrast madde kullanımı öncesinde alınan görüntülerde ise kitlenin dansitesi hakkında daha net bilgi sağlanmaktadır. GİST'ler çoğunlukla hipervaskülerdirler. Kontrast madde verilmesi sonrası yoğun periferal kontrast fiksasyonu gösterirler. Ayrıca kistik dejenere alanlar, kalsifikasyon ve hemoraji alanları içerebilirler.

Gastrointestinal stromal tümörlerin boyutu 0.3 cm'den 30 cm'ye ulaşabilir. Çalışmamızda BT ile ölçülen maksimum çap 10.22 cm olup literatür ile uyumludur. Lezyonların çoğu kas duvarından orijin alarak endofitik veya egzofitik büyüme gösterirler. Sınırları düzgün, düzensiz ve invaziv izlenebilir.

Bizim olgu serimizdeki 21 GİS içi olgunun % 69.1'i (n=13) endofitik büyüme, % 38.1'i (n=8) egzofitik büyüme göstermekte idi. Kitle sınırları 20 (% 86.9) hastada düzgün, 2 (% 8.8) hastada düzensiz, 1 (% 4.3) hastada invaziv idi. Serimizdeki 1 olguda, mide kaynaklı kitle dalak hilusuna invazyon göstermekte idi.

Gastrointestinal stromal tümörlerin % 15-50 kadarı metastatik hastalıkla başvururlar. En sık metastaz bölgeleri karaciğer ve peritondur¹³. Bölgesel lenf nodlarına ve ekstraabdominal bölgelere çok nadiren metastaz yaparlar, kemik ve akciğer metastazları literatürde bildirilmekle birlikte çok nadirdir¹³. Çalışmamızda 7/23 (% 30.4) oranında metastatik hastalık izlenmiş olup literatür ile uyumludur. Literatürde en sık metastaz yeri karaciğer olarak belirtilmekle birlikte bizim olgu serimizde literatürden farklı olarak en sık metastaz yeri peritondur (Tablo 2).

Risk grubuna göre, metastaz ve BT'de santral nekroz görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.01). Risk grubu yükseldikçe santral nekroz ve metastaz görülme oranları artmaktadır. Serimizde yüksek risk grubunda olan 9 hastanın 6'sında (%85.7) metastaz, 8'inde (%72.7) santral nekroz izlenmiştir.

Bilgisayarlı tomografide saptanan maksimum çap arttıkça santral nekroz görülme sıklığı yükselmektedir. Santral nekroz saptanan olgularda maksimum çap 15.91 cm iken, santral nekroz görülmeyen hastalarda çap 5 cm olarak ölçülmüştür.

Bilgisayarlı tomografide tanımlanan maksimum çap ile risk grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir (p<0.01). Yüksek risk grubunda hastalarda izlenen maksimum çap 18 cm iken, düşük risk grubunda olan hastalarda maksimum çap 3.3 cm bulunmuştur. BT'de saptanan maksimum çap arttıkça risk grubu da yükselmektedir.

Bilgisayarlı tomografi evrelemede ve cerrahi planlamada kullanılır. Bilinen veya şüpheli rektal GİST ‘te preoperatif evrelemede MRG, BT'den daha iyi bilgiler verir. Ayrıca endoanal US rektal GİST olgularında kullanılabilir.

Ancak hiçbir radyolojik tetkik yöntemi GİST tanısını koymak için yeterli değildir. Kesin tanı için biyopsi materyali ve immünhistokimyasal değerlendirme şarttır. GİST'lerde C-kit (CD 117) % 95, CD 34 % 70 ve düz kas aktini % 30-40 oranında pozitiftir¹⁴. Bizim olgu serimizde tüm olgularda CD 117 pozitif idi. 16 (% 69) olguda CD 34 ve 6 (% 26) olguda düz kas aktini pozitif idi.

Cerrahi rezeksiyon GİST tedavisinin en önemli yöntemidir. Adenokarsinomların aksine GİST'ler çok nadir olarak lenf nodu metastazı yaptıkları için lenfade-nektomiye genel olarak gerek yoktur^15,16. Cerrahi olarak bütünüyle eksize edilemeyecek vakalarda, nüks, metastatik veya hastanın genel durumunun cerrahiye uygun olmadığı durumlar ile yüksek riskli ameliyat gerektiren olgularda imatinib mesilat ilk tercih edilecek tedavi yöntemidir. İmatinib mesilat, GİST'lerde C-kit reseptörü tirozin kinazın özgün inhibitörüdür. Medikal tedavi sonrası gerileyen tümörlerde cerrahi tedavi için hasta tekrar değerlendirilir. Bizim olgularımızın hiçbirinde cerrahi öncesi onkolojik tedavi yapılmamıştır. Tedavi sonrası takipler 3-6 ay aralıklarla oral ve İV kontrastlı BT ile yapılmalıdır. Rezeksiyon sonrası nüksler genellikle ilk yıl içerisinde ortaya çıkmaktadır. Tedavinin radyolojik takibinde yalnızca tümör boyutu değerlendirilmemelidir. Çünkü nüks veya progresyon geliştiğinde kitle boyutlarında büyüme olmadan kitle içinde ayrı bir lezyon ortaya çıkabilir. Yine tedavinin erken dönemlerinde kitlede küçülme olmayabilir, hatta miksoid dejenerasyon ve tümör içi hemorajiler nedeniyle tümör hacmi büyüyebilir. Burada tümörün BT'de izlenen dansitesindeki değişiklikler önemlidir. Ayrıca PET takipte yardımcıdır. Anatomik değerlendirmede BT etkin iken fonksiyonel değerlendirmede PET daha iyidir. Ayrıca PET'in BT'ye göre avantajları olduğu durumlar mevcuttur. PET, BT'de görülmeyen tümörleri ortaya koyabilir. Tedaviye cevabı değerlendirmede daha hızlı bilgi sahibi olunmasını sağlar (1-2 haftada). Nekrotik doku ve tümör dokusunu ayırt edebilir^17-19.

Sonuç olarak, GİST gastrointestinal kanalın en sık görülen mezenkimal tümörüdür. Günlük pratikte hastalara uygulanan radyolojik tetkiklerin artışıyla birlikte GİST'lere daha sıklıkla rastlanmaktadır. Hastalara tanı immünhistokimyasal indikatörler yardımıyla konmaktadır. Tedavide ise ilk planda cerrahi, genel durumu cerrahiye uygun olmayan olgular ile nüks, metastatik hastalık varlığında onkolojik tedavi (imatinib/sunitinib) ilk tercih edilecek tedavi yöntemidir. Radyolojik yöntemlere tümör tanısını koymada, tedavi etkinliğini izlem ve ölçmede, tümör progresyon-nükslerini takip etmede sıkça ihtiyaç duyulmaktadır. BT bu amaçla sık tercih edilmekle birlikte US, MRG, PET görüntülemede sıklıkla kullanılabilmektedir.