Miminal invaziv cerrahi olarak kabul edilen laparoskopik cerrahi yıllar içerisinde pek çok merkezde açık cerrahiden daha sık uygulanır hale gelmiştir. Dünyada 1990 yılında başlayan ve ülkemizde de 2000'li yılların başından itibaren yapılan laparoskopik ürolojik cerrahi girişimlerin, açık cerrahiye göre daha az ağrı ve kanama, daha kısa hospitalizasyon süresi ve daha küçük insizyona bağlı daha iyi kozmetik sonuçlar gibi bir takım avantajları bulunmaktadır¹.

Ürolojide laparoskopi ilk kez 1990 yılında lokalize prostat kanserli hastalarda pelvik lenfadenektomi yapmak için kullanılmıştır². Aynı yıl Clayman ve ark.³ laparoskopik nefrektomiyi, bir yıl sonra ise pediatrik laparoskopik nefrektomiyi başarıyla gerçekleştirmiş-lerdir. İlk başarılı laparoskopik üreterolitotomi operasyonu Lipsky ve ark.⁴ tarafından 1993 yılında transperitoneal olarak, Gaur ve ark. tarafından ise 1994 yılında retroperitoneal olarak gerçekleştirilmiştir. Laparoskopik sürrenalektomi operasyonu ise ilk kez 1992 yılında Gagner ve ark.⁵ tarafından uygulanmıştır⁶. İlk başarılı laparoskopik böbrek kisti operasyonu ise Hulbert ve ark.⁷ tarafından yapılmıştır.

Tüm hastalardan pre-op cerrahi onam belgesi alındı. Çalışmamızda kliniğimizde gerçekleştirilen laparoskopik ameliyatların sonuçlarını ve komplikasyonlarını geriye dönük olarak değerlendirdik.

Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji kliniğinde Kasım 2010-Aralık 2012 tarihleri arasında laparoskopik cerrahi uyguladığımız 32 hastanın verileri geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik özellikleri, operasyon öncesi tanıları, laparoskopik yaklaşım şekli, ameliyat süreleri, kanama miktarları, kan transfüzyon ihtiyacı, açık cerrahiye geçme sebepleri ve oranları, karşılaşılan komplikasyonlar ve hospitalizasyon süreleri değerlendirildi.

Transperitoneal yaklaşımda tüm vakalarda umbilicus hizasında rektus lateralinden ilk trokar yerleştirildi. Retroperitoneal yaklaşımda ise 12 kostanın alt ucundan 2 cm aşağıda 1 cm'lik insizyon yapılarak retroperitona ulaşıldı. Balon dilatatör kullanılarak boşluk oluşturuldu. Nefrektomide arter ve ven ayrı ayrı kontrol edilerek önce artere sonra vene olmak üzere büyük (large) ve ekstra büyük (X-large) boy absorbe olmayan kilitlenebilen polimer klipsler (Hem-O-Lok™, Research Triangle Park, NC) konuldu, üreter ise metal klips ile kapatılarak kesildi. Spesimen 15 cm'lik laparoskopik torbaya (Endocatch II, Covidien-ABD) konularak cilt insizyonu olabildiğince küçük açılarak çıkarıldı. İki kist eksizyonu hariç tüm hastalara operasyon lojuna dren konuldu. Üreterolitotomi ve pyelolitotomide insizyon monopolar akım kullanılarak makas ile yapıldı. Hiçbir hastaya double j stent takılmadı. İnsizyon yeri 4/0 poligalktik asit (Vicryl™, Ethicon-ABD) ile su sızdırmaz şekilde sütüre edildi. Kist eksizyonu operasyonunda kist duvarı tamamen ortaya konularak kist sıvı aspire edilerek boşaltıldı eksize edilen kist duvarı spesimeni patolojiye gönderildi. 10 mm'lik trokar yerlerinde fasya ve cilt sütürü olmak üzere iki kat kapatılırken, 5 mm'lik trokar yerlerinde sadece cilt sütüre edildi.

Tüm cerrahi girişimler aynı cerrah (EÖ) tarafından gerçekleştirildi. Hastalar ile ilgili kayıtlar hasta dosyalarından geriye dönük olarak elde edildi.

Hastaların 19'u erkek 13'ü kadın idi. Ortalama hasta yaşı 49,5±13,6 yıl idi. On yedi vakada sağ tarafa, 15 vakada sol tarafa girişim yapıldı. Toplam 32 vakanın sıklık sırasıyla 20'sine nefrektomi, 5'ine renal kist eksizyonu, 4'üne üreterolitotomi, 2'sine pyelolitotomi, birine ise surrenalektomi operasyonu uygulandı. Vakaların 5 (%15,6)'inde retroperitoneal yaklaşım, 27 (%84,4)'sinde ise transperitoneal yaklaşım kullanıldı. Retroperitoneal yaklaşımla yaptığımız 5 laparoskopik cerrahinin 3'ü üreterolitotomi, 2'si böbrek kisti eksizyonuydu (Tablo 1). Transperitoneal yaklaşımla yaptığımız 19 vaka 3 port (2 adet 10 mm 1 adet 5mm trokar) ile yapıldı. Bir basit nefrektomi operasyonu ise tek port transumblikal yaklaşım (LESS) ile uygulandı.

Tablo 1: Laparoskopik cerrahi sayısı ve laparoskopik yaklaşım yöntemi

Laparoskopik ameliyatlarda ameliyat süresi; basit nefrektomi (BN) için ortalama 102 (90-110) dakika (dk), radikal nefrektomi (RN) için ortalama 126 (110-145) dk, böbrek kisti eksizyonu için ortalama 45 (40-50) dk, üreterolitotomi için ortalama 85 (80-90) dk, pyelolitotomi için ortalama 105 (100-110) dk, sürrenalektomi için 65 dk olarak saptandı. Kan kaybı BN'de ortalama 30 (20-150) cc, RN'de ise ortalama 55 (25-200) cc olarak saptandı. Hiçbir hastada kan transfüzyonuna gereksinim duyulmadı. Diğer cerrahilerde ise anlamlı kanama saptanmadı. Hastanede yatış süresi BN'de ortalama 3,5 gün, RN'de ortalama 4,1 gün, böbrek kisti eksizyonunda ortalama 1,6 gün, pyelolitotomide ortalama 4 gün ve sürrenalektomide 2 gün olarak saptandı (Tablo 2).

Tablo 2: Laparoskopik cerrahilere göre operasyon verilerinin karşılaştırılması

Vakaların hiçbirinde intraabdominal organ ve damar yaralanması gibi hayati tehlike oluşturacak ciddiyette komplikasyonlar gelişmedi. İki RN ve bir retroperitoneal üreterolitotomi olmak üzere toplam 3 hastada (% 9) açık cerrahiye geçildi. Açık cerrahiye geçiş; bir RN vakasında renal ven içindeki trombüs ve arter etrafındaki lenf nodları nedeniyle renal pedikül kontrolünün tam olarak sağlanamaması; diğer RN vakasında ise intraperitoneal boşluğa girildiğinde kolonun aşrırı dilate olduğunun gözlenmesi ve buna bağlı olarak güvenli cerrahi için yeterli alan oluşturulamaması nedeniyle olmuştur. Retroperitoneal üreterolitotomi yapılan hastada ise periton açılması ve periton boşluğuna gaz geçmesine bağlı cerrahi disseksiyon için boşluk oluşturulamadığı için açık cerrahiye geçilmiştir.

Son yıllarda teknolojinin gelişmesine paralel olarak ürolojik cerrahide laparoskopi yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Laparoskopik cerrahi, açık cerrahiye nazaran hastalar için daha az ağrı ve kanama, daha kısa hospitalizasyon süresi ve daha kısa sürede günlük aktivitelere geri dönüş sağlanması ve daha küçük insizyona bağlı daha iyi kozmetik görünüm gibi avantajlara sahiptir. Bunların yanı sıra laparoskopik cerrahinin optik büyütmeye bağlı olarak cerraha, cerrahi alanda daha iyi bir görüş ve daha güvenli bir cerrahi sağlaması gibi avantajları da vardır.

Ürolojide laparoskopik yaklaşım transperitoneal ve retroperitoneal olarak uygulanmaktadır. Transperitoneal veya retroperitoneal yöntem seçiminde en önemli unsur cerrahın tecrübesi ve tercihi olmakla birlikte her iki yaklaşımın bazı avantaj ve dezavantajları vardır. Transperitoneal yaklaşımda çalışma alanının daha geniş olması, port yerleri arasındaki mesafenin daha fazla olması gibi sebeplerden dolayı hareket kabiliyeti daha iyi olmaktadır. Retroperitoneal yaklaşımda ise sınırlı ve dar bir alanda çalışılmasına rağmen intraperitoneal organ yaralanması gibi komplikasyonlarla karşılaşma ve buna bağlı hastanede kalış süresinde uzama daha az görülmektedir⁸. Ayrıca retroperitoneal yaklaşımın batın cerrahisi geçirenlerde hastalarda da rahatlıkla uygulanabilme ve pedikülün kontrolünü daha erken sağlayabilme gibi avantajları vardır.

Bizim kendi kliniğimizde vakaların 5 (%15,6)'inde retroperitoneal yaklaşım, 27 (%84,4)'sinde ise transperitoneal yaklaşım kullanıldı. Yaptığımız 5 retroperitoneal vakanın 3'ü üreterolitotomi 2'si böbrek kist eksizyonu olup bu grup cerrahi için yaptığımız son hastalardı. Orta üreter taşlarında üreterolitotomi endikasyonlu hastaları ve böbrek kisti olgularını retroperitoneal olarak yapmayı uygun bulduk. Kliniğimizde daha çok transperitoneal yöntem yapılmasını tecrübemizin bu yaklaşımda daha iyi olmasına bağladık.

Bizim serimizde yaptığımız 20 nefrektomi vakasının 10'u laparoskopik radikal nefrektomi (LRN), 10'u da laparoskopik basit nefrektomiydi (LBN). Ortalama kan kaybını LBN vakalarımızda 30 cc (20-150 cc), LRN vakalarımızda 55 cc (25-200 cc) olarak saptadık. Ortalama operasyon süresini LBN vakalarımızda 102 dk (90-110 dk), LRN vakalarında ise 126 dk (110-145 dk) olarak saptadık. Ülkemizden Kural ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada yazarlar 10 hastaya LBN, 21 hastaya LRN uygulamış. Bu çalışmada ortalama kan kaybı LBN'de 150 cc (100-300 cc), LRN'de 210cc (50-1500 cc); ortalama operasyon süresi ise LBN'de 150 dk (120-200dk), LRN'de 200 dk (120-300dk) olarak bildirilmiştir⁹. Koçak ve ark.'nın LRN uyguladıkları 18 vakanın sonuçlarını bildirdikleri çalışmada ortalama ameliyat süresi 184±53 dk olarak saptanmıştır. Yazarlar bu vakalardan 6 tanesini transperitoneal standart yöntemle uyguladıklarını ve bu grupta ortalama ameliyat süresinin 197±56 dk olduğunu bildirmişlerdir¹⁰. Teber ve ark.'nın¹⁰ 68 vakalık radikal nefrektomi serilerinde ise ameliyat süresi ortalama 150 dk, kan kaybı ortalama 196 ml olarak bulunmuş. Literatür de ise radikal nefrektomi süresi 140 ile 300 dakika, kan kaybı ise 0 ile 300 ml arasında değiştiği görülmektedir^11,12. Bu değerlerin bizim serimizle benzer olduğu görülmüştür.

Huri ve ark.'nın¹³ çalışmasında böbrek kisti eksizyonunun ortalama operasyon süresi 52 dkolarak bildirilmiştir. Hatipoğlu ve ark.'nın¹⁴ laparoskopik cerrahi deneyimlerini paylaştıkları çalışmasında bu süre 45 dk olarak bildirilmiştir. Bizim serimizde laparoskopik böbrek kisti eksizyonu operasyonu süremiz ortalama 45 dk olup benzer olarak bulundu.

Penbegül ve ark.'nın¹⁵ 10 vakalık serisinde laparoskopik sürrenalektomi için ortalama operasyon süresi 136±23,6 dk (100-190dk) olarak bildirilmiştir. Yavaşcaoğlu ve ark.¹⁶ ise laparoskopik sürrenalektomi operasyon süresini 151±50.8 dk (80-330 dk) ve ortalama kan kaybını 47±15.4 ml (30-100ml) olarak bildirmişlerdir. Literatürde laparoskopik sürrenalektomi operasyonu süresi 75 ile 180 dk arasında bildirilmektedir¹⁷. Bizim kendi kliniğimizde yaptığımız tek vakamızdaki cerrahi süresi 65 dk olup ölçülemeyecek kadar az miktarda kanama oldu.

Literatürde ilk hasta serilerinde yüksek komplikasyon ve açığa geçme oranları bildirilmekle beraber Soulie ve ark.'nın¹⁸ 350 olguluk böbrek cerrahisi serisinde majör komplikasyon oranı %3,6, açık cerrahiye geçiş oranı da %1,1 olarak belirtilmiş olup düşük oranlardadır. Bizim serimizde major komplikasyon görülmemekle beraber açık cerrahiye geçiş 3 hastada (%9,3) olmuştur. Bu oran 32 hasta ile öğrenme eğrisinin başında olmamıza bağlanabilir. Rasweiler ve ark.'nın¹⁹ ilk 100 retroperitoneal laparoskopi deneyimlerini bildirdikleri çalışmada operasyon süresi, komplikasyon oranı ve açık operasyona geçme olasılığını uygulanan prosedürün zorluğuna ve kişisel öğrenme eğrisine bağlamışlar ve ilk 100 vakanın 17'sinde komplikasyonlara ikincil açık operasyona geçildiğini bildirmişlerdir. Rasweiler ve ark.'nın¹⁹ bildirmiş olduğu bu oran bizim açığa geçiş oranımıza göre daha fazladır.

Sonuç olarak; laparoskopik cerrahi, son yıllarda teknolojinin gelişimi ve yaygınlığın artmasıyla açık cerrahiye alternatif olarak kabul gören, güvenli ve uygulanabilir bir tekniktir. Laparoskopik cerrahi öğrenme eğrisi başlangıcında, komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğu bilinmektedir. Bizim başlangıç deneyimlerimizin erken dönem sonuçları oldukça umut vericidir. Kliniğimizde laparoskopi deneyimi arttıkça, bu yöntem açık cerrahiye nazaran daha fazla tercih edilecektir.