Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) çocukluk çağında % 5-10, erişkinlikte ise % 4 oranında görülen çok yaygın bir nöropsikiyatrik bozukluktur¹. DEHB olgularında, tik bozukluğu (TB) ya da tourette sendromu (TS) eş tanı sıklığının %14 gibi yüksek bir oranda izlendiği ifade edilmektedir². Bununla birlikte TS olan olgularda da DEHB sıklığının %50'den daha yüksek olduğu belirtilmektedir³.

DEHB tedavisinde ilk tedaviği seçeneği olarak kullanılan stimulanların, tiklerin ortaya çıkışıyla ya da mevcut tiklerin şiddetinin artışıyla ilgili olduğu ifade edilse de^4,5, literatürde böyle bir ilişkinin saptanmadığı çalışmalara da rastlanmaktadır^6,7.

Atomoksetin DEHB tedavisinde FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylanan ilk stimulan dışı ilaçtır. Etkisini presinaptik norepinefrin taşıyıcısını bloke ederek sinaptik aralıktaki norepinefrin düzeyini artırma şeklinde göstermektedir⁸. Atomoksetin'in, DEHB ile birlikte TB/TS olan olgularda ya da stimulan kullanımı ile tetiklenen tik öyküsü varlığında psikostimulanlara alternatif olarak kullanılabileceği ifade edilmektedir^9-13. DEHB tedavisinde atomoksetin kullanımı ile mevcut tiklerin sıklığında ve şiddetinde azalma gösteren bu çalışmaların aksine, literatürde atomoksetin kullanımının yeni tiklerin ortaya çıkışına neden olduğunu ya da varolan tiklerin şiddet ve sıklığında artış yaptığını bildiren olgu sunumları da mevcuttur^14-17.

Bu yazıda, daha önce stimulan tedavisi ile ilişkili motor tik öyküsü bulunan ve başlanılan atomoksetin tedavisine bağlı olarak yeni motor tik oluşumu gözlenen 9 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur.

Dokuz yaşında erkek olgu polikliniğimize “aşırı hareketlilik, sınıfta dersi dinlememe, derste arkadaşlarını rahatsız etme, evde ders çalışmak istememe, dikkat dağınıklığı, unutkanlık, eşyalarına sahip olamama ve sabırsızlık” yakınmalarıyla annesi tarafından getirildi. Öyküsünden; bu şikayetlerinin 4-5 yaşından beri var olduğu, özellikle okula başladığı dönem sıkıntılarının iyice arttığı, o dönem öğretmeninin de yönlendirmesiyle bir çocuk psikiyatrisi polikliniğine başvurdukları, burada “Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu” tanısı düşünülüp metilfenidat 18 mg/gün başlanarak bir ay sonra 27 mg/gün'e yükseltildiği, ilaç dozunun artırılmasından kısa süre sonra daha önce olmayan kafa ve omuz oyanatma şeklinde tekrarlayıcı hareketleri olduğu, bunun üzerine ilaç tedavisini bıraktıkları ve kontrole gitmedikleri, ilaç tedavisinin kesilmesinden kısa bir süre sonra bu hareketlerin kaybolduğu ancak diğer yakınmalarının devamı üzerine polikliniğimize başvurdukları öğrenildi.

Özgeçmişinde; motor-mental gelişim basamaklarında sorun olmadığı, epileptik nöbet/travma ya da önemli başka bir hastalık geçirmediği, okuma-yazmayı zamanında öğrendiği, genel olarak hareketli, çok konuşan, söz dinlemeyen ve yaramaz bir çocuk olduğu bildirildi. Aile öyküsünde herhangi bir özellik bulunmamaktaydı.

Yapılan psikiyatrik değerlendirmesinde psikomotor aktivitesinin artmış olduğu, distraktibilitesinin bulunduğu, dikkatini sürdüremediği ve dürtüselliğin belirgin olduğu gözlendi. Bu bulgular dışında başka bir psikiyatrik bulgu saptanmadı. Fiziksel ve nörolojik muayenesi normal sınırlar içerisindeydi. Psikiyatrik değerlendirmeler sonucunda, DSM-IV-TR ölçütlerine göre Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu-Bileşik Tip tanısı düşünüldü. Olgunun geçmiş tıbbi öyküsündeki metilfenidat ile tetiklenen motor tik durumu göz önüne alınarak atomoksetin başlanmasına karar verildi. Olgunun kilosu da dikkate alınarak (33 kg) atomoksetin tedavisinin 18 mg/gün dozunda başlanarak iki hafta sonra 40 mg/gün'e yükseltilmesi planlandı ancak tedavinin başlanmasından bir hafta sonra göz kırpma, kafa ve omuz oynatma şeklinde tikler meydana geldi. Hastanın tiklerinin şiddeti Yale Genel Tik Ağırlığını Derecelendirme Ölçeği (YGTADÖ) kullanılarak değerlendirildiğinde (18, 19), YGTADÖ'nin, Hareket Tikleri Toplam Puanı (HTTP):17, Ses Tikleri Toplam Puanı (STTP):0, Genel Bozulma Puanı (GBP):30 ve Toplam Puanı (TP):47 olarak saptandı. Organik etiyoloji açısından çocuk nörolojisi tarafından değerlendirildi ve herhangi bir organik patoloji saptanmadı. Tiklerin atomoksetin tedavisine bağlı olabileceği düşünülerek tedavi stoplandı. Tedavinin kesilmesinden bir hafta sonra, olgunun motor tiklerinin tümüyle kaybolduğu izlendi. (YGTADÖ puanları: HTTP:0 STTP:0 GBP:0 TP:0). Olgunun DEHB ile ilgili yakınmaları yoğun şekilde devam ettiğinden dolayı atomoksetin tedavisinin kontrollü olarak yeniden başlanmasının ve tedaviye aripiprazol eklenmesinin uygun olacağı düşünüldü. Atomoksetin 10 mg/gün başlanarak dört hafta içerisinde 40 mg/gün'e titre edilmesi; aripiprazolün 2,5 mg/gün başlanıp bir hafta sonra 5 mg/gün'e yükseltilmesi planlandı. Birer aylık arayla yapılan iki kontrol değerlendirmesinde olgunun DEHB bulgularının azaldığı, tedavi ile ilgili herhangi bir yan etki olmadığı izlendi. Olgunun tedavisine polikliniğimizde devam edilmektedir.

Bu yazıda, tedavi geçmişinde stimulan ile tetiklenen motor tik öyküsü bulunan ve stimulana alternatif olarak başlanan atomoksetin tedavisi ile de motor tik gözlenen DEHB tanılı bir çocuk olgu bildirilmiştir. İlaç tedavisi ile tetiklenen tiklerin patofizyolojisi hala net olarak bilinmemekle birlikte özellikle dopaminerjik sistemin bu konuyla ilgili olabileceği ifade edilmektedir. Bilindiği gibi dopamin reseptörlerini bloke eden tipik/atipik antipsikotik ilaçlar tik şiddetini azaltırken, dopaminerjik sistem aktivitesini artıran psikostimulan, bupropion ve pemolin gibi ilaçlar bazı olgularda tikleri artırabilmektedir. Ancak tek başına dopaminerjik sistem tik etiyolojisini açıklamakta yetersiz kalmaktadır²⁰. Bir alfa-2 adrenerjik reseptör agonisti olan klonidin'in tiklerde azalmaya sebep olması, noradrenerjik sistemin de tik oluşumunda etkisi olduğunu düşündürmektedir²¹.

Tik oluşumuna yatkınlığı olan bireylerde ilaca bağlı tiklerin daha sık görüldüğü ve bu tiklerin çoğunlukla gelip geçici tikler olduğu ifade edilmektedir.²². Olgumuzda da hem metilfenidat hem de atomoksetin ile motor tik oluşumu ve sorumlu ilaçların kesilmesinden sonra tik hareketlerinin ortadan kalkması tik oluşumuna bir yatkınlık olduğunu düşündürmüştür.

Atomoksetin, presinaptik norepinefrin taşıyıcısını bloke ederek sinaptik aralıkta norepinefrin düzeyini artırarak etkisini gösteren bir moleküldür⁸. Her ne kadar atomoksetin'in, DEHB ile birlikte TB/TS olan olgularda ya da stimulan kullanımı ile tetiklenen tik öyküsü varlığında psikostimulanlara alternatif olarak kullanılabileceği ifade edilmekteyse de^9-13, literatürde bunun tam tersini gösteren olgu sunumları da bulunmaktadır^14-17. Atomoksetin'in noradrenalin düzeyini yükselterek indirekt olarak dopaminerjik sistemi etkileme yoluyla tik şiddetinde azalmaya veya atışa ya da yeni tik oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir¹⁴. Olgumuzda da, atomoksetin başladıktan sonra motor tiklerin ortaya çıktığı, tedavi kesildikten sonra tiklerin kaybolduğu görülmüştür. Bu durumun atomoksetin ile tetiklendiği düşünülmüştür. Ancak olgunun DEHB yakınmalarının devam etmesi, ilaç tedavisini zorunlu kılmıştır. Bu sebeple yeniden atomoksetin tedavisi başlanmış, ancak bu defa daha düşük dozda ve daha yavaş titre edilerek ayrıca aripiprazol eklenerek tedaviye devam edilmiştir. Mevcut tedavi ile yeni tik oluşumu gözlenmemesi, DEHB yakınmaları nedeniyle farmakolojik tedavi alması gereken olgularda, yakın takip ile daha düşük dozda ve daha yavaş titrasyonla atomoksetin ve aripiprazol kombinasyonunun faydalı olabileceğini düşündürmüştür.

Atomoksetinin tik oluşumuna etkisi hakkındaki tartışmalar halen devam etmektedir^14,17. Bu konunun net olarak açıklığa kavuşturulabilmesi ve daha iyi anlaşılabilmesi için geniş örneklemli, açık uçlu ve kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.