Retrorektal kitleler cerrahi pratikte nadir görülen lezyonlar olup konjenital, osteojenik, nörojenik, inflamatuvar veya metastatik kaynaklı olarak ortaya çıkabilirler. Bu kitlelerin büyük kısmı benign olmasına rağmen bir kısmı da malign olabilir¹. Gelişimsel kistler ise erişkinlerde retrorektal alanda en sık görülen konjenital antitedir. Retrorektal gelişimsel kistler epidermoid (dermoid) kist, rektal duplikasyon kisti ve kistik hamartoma (tailgut kisti) olmak üzere başlıca üç grup altında incelenebilir². Tailgut kisti veya retrorektal kistik hamartoma, retrorektal-presakral boşlukta bulunan ve embriyonik hindgutun kalıntısı olan, nadir görülen konjenital bir lezyondur. Orta yaş kadınlarda daha sık görülür. Genellikle asemptomatik olmasına rağmen, abdominal ağrı veya konstipasyona neden olabilir³. En önemli komplikasyonları perianal veya anorektal fistül ile malign dejenerasyondur⁴.

Bu nedenlerle klinik olarak erken tanı çok önemlidir⁵. Bu çalışmada nadir görülen tailgut kisti saptanan kadın olgunun manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları literatür gözden geçirmesi ile birlikte sunulmaktadır.

İnkontinans ve suprapubik hassasiyet nedeniyle üroloji polikliniğine başvuran 60 yaşındaki kadın olguya pelvik MRG tetkiki yapıldı. Yapılan MRG tetkikinde, orta hatta retrorektal bölge-koksiks inferior kesiminde, iyi sınırlı, lobüle konturlu, T1A görüntülerde hipointens, T2A görüntülerde hiperintens sinyal özelliği gösteren yaklaşık 4.5x2.5x3 cm boyutlarında yoğun içerikli kistik kitle lezyonu saptandı (Resim 1, 2, 3). Lezyonun lokalizasyonu ve MRG bulguları öncelikle tailgut kisti lehine değerlendirildi.

Resim 1: Koronal T1A (a) ve yağ baskılı T2A (b) görüntülerde orta hatta, koksiks inferioru-retrorektal alanda yerleşimli, iyi sınırlı, düzgün konturlu kistik natürde kitle lezyonu görülmektedir (beyaz oklar).

Resim 2: Aksiyal T1A (a) ve yağ baskılı T2A (b) görüntülerde orta hatta, koksiks inferioru-retrorektal alanda yerleşimli, oval şekilli, iyi sınırlı, düzgün konturlu kistik natürde kitle lezyonu görülmektedir (beyaz oklar).

Resim 3: Sagittal yağ baskılı T2A görüntülerde orta hatta, koksiks inferioru-retrorektal alanda yerleşimli, iyi sınırlı, düzgün lobüle konturlu, kistik natürde kitle lezyonu görülmektedir (beyaz oklar).

Retrorektal bölgedeki kitleler nadiren görülmekte ve insidansı 1/40.000–63.000 olarak bildirilmektedir². Retrorektal kitleler ilk defa Middeldorpf tarafından 1885'de tanımlanmıştır⁶. Tailgut kisti olgularının çoğu erişkin yaş grubunda görülmekle birlikte çocukluk ve yenidoğan döneminde bildirilmiş olgular da vardır⁵. Tailgut kisti dördüncü dekatta ve kadın cinsiyette daha sık görülmekte olup kadın erkek oranı yaklaşık 3/1'dir⁷.

Retrorektal tümörler genellikle retrorektal alanın embriyolojik kalıntılarından kaynaklanır. Retrorektal alan, presakral alan olarak da bilinir. Presakral alanın sınırlarını; anteriorda rektumun fasya propriası, posteriorda sakrumun üzerini örten presakral fasya, süperiorda periton yüzeyi, inferiorda Waldeyir'in fasyası ile her iki lateral kesimde rektum, üreterler ve iliak arterlerin bulunduğu alan oluşturur. Retrorektal tümörler konjenital, nörojenik, inflamatuvar, osseöz ve diğer tümörler olarak 5 kategoriye ayrılabilir. Konjenital tümörler, tüm retrorektal tümörlerin %55-70'ini oluşturur. Konjenital tümörler kordoma (notokord kalıntısı), teratomlar, anterior sakral meningosel ve gelişimsel kistleri (dermoid, epidermoid, enterik duplikasyon veya tailgut kistleri) içerir¹. Gelişimsel kistlerden olan tailgut kistlerinin büyük kısmı retrorektal alanda bulunmakla birlikte anterior rektal, perianal, perirenal ve posterior sakral bölgelerde de bulunabilirler. Embriyolojik erken dönemde nöral tüp ile birlikte tail'in içine doğru uzanan hindgut, tailgutu (postnatal primitif gut) meydana getirir. Tail ve tailgut embriyolojik hayatın 8. haftasında regresyona uğrarlar. Hipoteze göre de bu dönemdeki regresyon defekti sonucu tailgut kistleri oluşur⁵.

Küçük boyutlu retrorektal kitleler sıklıkla rektal ya da jinekolojik muayene esnasında tesadüfen saptanmaktadır. Bu bölgedeki kitlelerin klinik olarak sessiz olmasından dolayı genellikle büyük boyutlara ulaştığında tanı konulabilmektedir. Klinik olarak abdominal ağrı, karında kitle, rektal dolgunluk hissi, konstipasyon, dizüri ve nörolojik bozukluklar gibi kitle etkisine bağlı şikâyetlere neden olabilirler².

Presakral kitlelerin araştırılması için direkt grafilerin kullanımı sınırlıdır ama kemik destrüksiyonunun varlığı malignite ya da kemik lezyonunu gösterebilir. Kemik destrüksiyonu nadiren tailgut kistleri ile ilişkili sakrokoksigeal bir anomaliyi işaret edebilir⁶. Tailgut kistlerinin radyolojik tanısında çift kontrastlı kolon grafisi dış basıyı göstermede faydalı olabilir⁷. Transrektal ultrasonografide multiloküler retrorektal kistik bir kitle şeklinde görülebilirler. Kistin içinde internal ekolar bulunabilir. İnternal ekolar, kitlenin multikistik natürü ve kist içindeki inflamatuvar debri veya jelatinöz materyalin varlığına bağlıdır³. Ayrıca endorektal ultrasonografi, özellikle anorektal kanserlerde en önemli prognostik faktörler olan tümör derinliği ve lenf nodlarını saptamada yararlıdır. Ayrıca lümene yakın perirektal apse, fistül, kist gibi benign patolojilerin görüntülenmesinde ve anal inkontinans tanısında oldukça faydalıdır⁷. Bilgisayarlı tomografide tailgut kisti, retrorektal alanda genellikle iyi sınırlı, ince duvarlı, uniloküler veya multiloküler kontrastlanmayan lezyon olarak görülür. Kalsifikasyon görülmesi malignite olasılığını düşündürebilir. Tailgut kisti için MRG, multiplanar görüntüleme yeteneği yanı sıra iyi bir yumuşak doku kontrastına sahip olması ile tercih edilir görüntüleme yöntemi olmuştur⁶. Tailgut kistinin MRG sinyal özellikleri T1A sekanslarda hipointens, T2A sekanslarda hiperintens iken müsin, yüksek protein içeriği veya kanama varlığında ise T1A sekanslarda hiperintens olarak karşımıza çıkar. Ek olarak kistteki malign transformasyon veya fibröz doku varlığı, irregüler duvar kalınlaşması veya polipoid bir kitle olarak T1A ve T2A sekanslar ile paramanyetik kontrast madde verilmesi sonrasında intermediat sinyal intensitesinde görülebilir³.

Tailgut kistinin ayırıcı tanısında, dermoid kist, rektal duplikasyon kisti ve anterior meningosel düşünülmelidir³.

Tailgut kistinin en önemli komplikasyonları, fistüle sekonder enfeksiyon ve kistin malign dejenerasyonudur^3,4. İnfeksiyon veya inflamasyon kist yüzeyinde dökülmeye ve fibrozise neden olur. Tailgut kistleri nadiren adenokarsinom, karsinoid ve nöroendokrin karsinom ya da sarkomatöz malign dönüşüm gösterebilirler³.

Retrorektal lezyonların tedavisi hemen daima cerrahi rezeksiyondur. Nadir rastlanmaları, ulaşabildikleri çaplar ve zor anatomik yerleşimleri tanısal çalışmalara ve cerrahi girişime dair hatalı yaklaşımlara yol açabilmektedir. En önemli ama bir o kadar da yanlış bilinen konu, retrorektal tümörlere biyopsi yapılmasıdır. Genel olarak biyopsi endike değildir. Rezeke edilebilir lezyonlar için cerrahi rezeksiyon en iyi tanı ve tedavi seçeneğidir. Kistik lezyonlar için iğne biyopsisi veya aspirasyon, enfeksiyon ile sonuçlanabilir. Meningosel varlığında menenjite neden olabilir. Kistik lezyon malign ise (özellikle kordoma) tümör yayılımı ve iğne hattına ekim gelişebilir. Bir biyopsi denemesi sonrası tümör hücreleri, kendisini sınırlayan kompartmanın dışına ulaşabilir. Biyopsinin tek endike olduğu durum, rezeke edilemeyecek tümöre sahip ve genel tıbbi durumu ileri derecede bozuk olan hastalardır⁵.

Patolojik makroskopik incelemede tailgut kisti genellikle multiloküle ince duvarlı, parlak yüzeyli ve mukoid materyalle dolu kistik kitle olarak görülür³. Histopatolojik olarak birkaç tipte epitel yapısı barındırabilir. Özellikle bronş veya bağırsak epiteli ile döşeli duvarı ve duvarında dağınık düz kas demetlerinin bulunmasıyla öne çıkar⁷.

Sonuç olarak retrorektal boşlukta multikistik kitlesi olan orta yaş kadınlarda ön tanıda tailgut kisti akla gelmelidir. Ancak kesin tanı cerrahi rezeksiyon sonrası patolojik inceleme ile konur⁸. Tanıda MRG, güvenle kullanılabilecek bir görüntüleme yöntemidir.