Yaşlanmayla birlikte erkeklerde meydana gelen somatik, psikolojik ve seksüel değişikliklerle kadınlardaki menapoz farklıdır. Kadınlarda hem oluşma süresi hem de hormonal değerlerdeki değişimler de daha keskin sınırlar mevcutken; erkeklerde bu olay daha yavaş seyirlidir ve kişiler arasında farklılıklar gösterir. Erkeklerde yaşlanmayla birlikte leydig hücrelerinin sayısı ve hacmi azalır, steroid hormon sentezi yavaşlar ve gonadlara giden kan akımı zayıflar, uç organ reseptör fizyolojisindeki değişikliklere bağlı olarak testosterona yanıt da azalmaktadır. Ayrıca yaşlanan erkekte testosteronun diürnal paterni de kaybolmaktadır
6.
Dolayısıyla bu klinik ve biyokimyasal durum için eskiden kullanılan “andropoz”, “erkek menapozu” ve “male klimakterium” terimleri yerini “ADAM” ve “PADAM” gibi terimlere bırakmıştır7. Yaşlanmayla birlikte somatik, psikolojik ve cinsel şikayetler ortaya çıkmaktadır. Bunlar tek tek görülebileceği gibi beraberde görülebilmektedir8. Bu semptomları değerlendirmek için ISSAM tarafından kabul gören ve günümüzde en sık kullanılan form AMS-SF'dir. Bu formun sadece androjen eksikliğine bağlı semptomları değerlendirmede değil, bu semptomların yaşam kalitesine etkisini ve ART'nin etkinliğini belirlemede faydalı olabileceği yayınlanmıştır9.
Yaşlanmaya bağlı sekonder hipogonadizmde semptomların değerlendirilmesi için standart bir form oluşturulmaya çalışılmaktadır. Son yıllarda AMS-SF'in değerlendirmedeki yeri hakkında çalışmalar yapılmaktadır. Bu formun standart olması için yaşlanmaya bağlı meydana gelen semptomları çok iyi değerlendirmesi ve yaşlanmayla oluşan hormonal değişiklikleri yansıtması gerekmektedir. Yoshiji ve ark. AMS-SF skorları ile yaş arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığını bildirmişlerdir10. Bizim çalışmamızda da yaş ile AMS-SF (toplam) ile yaş arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p=0.377).
AMS-SF seksüel fonksiyon skoru ile IIEF skorlarını karşılaştıran Başar ve arkadaşları; IIEF ile AMS'nin seksüel skorlan arasında negatif yönde anlamlı ilişki saptamışlardır11. Negatif yönde olmasının nedeni AMS-SF'de şikayetlerin artmasıyla skorun artmasına karşın, IIEF'de şikayetlerin artmasıyla skorun azalmasına bağlıdır. Bizim çalışmamızda da IIEF ile AMS-SF toplam skorları arasında negatif bir ilişki saptandı, fakat bu ilişki istatiksel olarak anlamlı değildi (p=0.09).
Çalışmamızda AMS-SF ile serbest testosteron ve DHEA-S seviyeleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Literatürdeki diğer çalışmalarda da AMS-SF ile total testosteron arasında ilişki bulunmazken serbest ve bioavailable testosteron arasında ilişki saptanmıştır. Bioavailable testosteronun daha değerli olduğu ve hipogonadizmin biyokimyasal tanısı için altın standart olması gerektiği vurgulanmıştır12,13. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak androjen replasman tedavisi öncesinde ve sonrasında total testosteron değerleri ile AMS-SF toplam skoru arasında ilişki saptanmadı (p=0.909). Ancak literatürden farklı olarak serbest ve bioavailable testosteron değerleri ile de anlamlı ilişki yoktu. LH ve PRL ile de AMS-SF toplam skoru arasında anlamlı bir ilişki saptandı fakat bu ilişki pozitif yönde idi. (sırası ile p=0.000, p=0.03). AMS-SF toplam skoru ile anlamlı ilişki saptanamayan iki hormon ise SHBG ve total testosterondu. Bu sonuçlarda ki total testosteronun AMS toplam skoru ile ilişkisiz olması literatürdeki çoğu yayını desteklemekteydi.
Yaşlanmayla birlikte (özellikle 65 yaş üzeri) çalışmamızda kullanılan seks hormonlarında (total testosteron dışındaki) anlamlı değişiklikler meydana gelmiştir. Bu değişiklikler yaşlanmayla hipogonadizm olduğunu desteklemektedir. Ancak bunu değerlendirme de total testosteronun yetersiz kaldığını ve serbest ve testosteron bioyararlanımının daha güvenilir olduğunu göstermektedir. Bu hormonlardaki değişiklikler ile AMS-SF'in sadece seksüel skorları arasında ilişki saptanması seks steroidlerindeki azalmanın somatik ve psikolojik semptomlara neden olmadığını düşündürmektedir. Kadınlardaki menapozda seks hormonlarındaki değişiklikle birlikte somatik ve psikolojik semptomlarda artmaktadır. Erkeklerde bu semptomların ortaya çıkması için hormonal değerlerin orşiyektomi sınırına kadar düşmesi gerektiği söylenmektedir14.
Literatürde IIEF-skorunun yaşlanmayla birlikte azaldığı saptanmıştır. Bu azalmanın özellikle 50 yaşın üzerinde olduğu söylenmektedir. Bizim çalışmamızda da IIEF skorları ile yaş arasında negatif bir ilişki bulunmuştur, fakat bu literatüre ters düşecek şekilde istatiksel olarak anlamsız bulunmuştur (p=0.101). Bunun nedeni hasta grubumuzun yaş ortalamasının IIEF skorlarının özellikle azaldığı 50 yaşın altında olması olarak düşünülebilir. Çalışmamızda IIEF skorları ile hormonlar arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; total testosteron seviyesi ile IIEF skoru arasında pozitif bir ilişki saptandı ve bu literatürde de olduğu gibi istatiksel olarak anlam taşımamaktaydı (p=0.100)15.
Serbest testosteron ve Biot değerleri azaldıkça IIEF skorlarında da istatiksel olarak anlamlı bir azalma saptandı (sırasıyla p=0.024 ve p=0.043). Tüm bu sonuçlar literatür ile uyumluydu. Bu sonuç fT ve Biot değerlerinin diğer testosteron değerlerine oranla yaşlanan erkek semptomlarında daha değerli olduğunu bir kez daha göstermektedir.
Çalışmada ayrıca alt üriner sistem semptomlarının sorgulanması ve hipogonadizm ile olası ilişkisinin değerlendirilmesi açısından hastalara IPSS formları doldurtuldu ve üroflowmetrik tetkik yapıldı. Yoshiji ve ark. yaptıkları çalışmada DHEA-S ve free testosteron seviyelerinin azalmasının, IPSS toplam skorunun artmasıyla ilişkili olduğunu göstermişlerdir10. Saad ve ark. bir başka çalışmada testosteron replasman tedavisi alan hastalarda IPSS skorlarının düştüğünü saptamışlardır16. Ayrıca her iki çalışmada da IPSS skorları ile yaş arasında da bağlantı bulunmuştur. Yaş ile IPSS skoru arasında olan bağlantı bizim çalışmamızda da bulunmuştur ve literatürle uyuşmaktadır (p=0.046). Bizim çalışmamızda IPSS ile hormon parametreleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.
Literatürde hipogonadizm ve alt üriner sistem fonksiyonlarını karşılaştıran birçok çalışma mevcuttur. Schatzl ve ark. 2000 yılında hipogonadik hastalarda yaptıkları alt üriner sisteme yönelik incelemelerinde hormon parametreleri ile tepe akım hızı Qmax ile anlamlı bir ilişki bulamamışlardır17. Bizim çalışmamızda da litertüre uygun olarak hormon parametreleri ile Qmax değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Çalışmamızda Qave ile serbest testosteron, bioavailable testosteron ve DHEA-S arasında pozitif yönde istatiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (sırasıyla p=0.037, p=0.022, p=0.007). Bu sonuç objektif olan üroflowmetrik parametreler üzerinden yapılan değerlendirmelerin de IPSS gibi subjektif ölçeklerin de AÜSS ve hipogonadizm arasındaki ilişkiyi desteklediğini göstermektedir.
Mskhalaya ve ark. 2006 yılında yaptıkları çalışmalarında serum testosteron değerlerinin normal sınırlara getirilmesi ile AÜSS'larının gerilediğini göstermişlerdir18. Saad ve ark. 2007 ve 2008 yılına ait, Karazindiyanoğlu ve ark. 2007 yılına ait çalışmalarında hastalara testosteron replasman tedavisi uygulamışlardır ve hastaların tedavi öncesi ve sonrası IPSS değerlerinde azalma ve Qmax. 'da artış gözlemlemişlerdir19. Bizim çalışmamızda testosteron replasmanı sonrasında IPSS değerlerinde bir azalma gözlenmiştir, fakat bu istatiksel bir anlam taşımamaktadır (0.106). Qmax değeri de literatüre uygun olarak anlamlı bir şekilde artmıştır (p=0.042). Yine çalışmamızda Qmax değerleri tedavi sonrasında anlamlı bir şekilde artmış, PMR değerleri de anlamlı olarak azalmıştır.
Literatürde en sık kullanılan testosteron alt sınırları; Total testosteron için 319 ng/dl (3.l9 ng/mL), serbest testosteron için 6.5 ng/dl (65 pg/dl) ve bioavailable testosteron için ise 110 ng/dl olarak verilmektedir20.
Yoshiji ve arkadaşlarının 2006 yılında yaptıkları çalışmada; yaşlanmayla birlikte serbest testosteron ve
DHEA-S değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptanırken total testosteron değerlerinde anlamlı bir azalma saptanmamıştır10. Bizim çalışmamızda da literatürdeki diğer çalışmalara benzer şekilde total testosteron düzeyinde yaşlanmayla birlikte bir azalma gözlendi, fakat bu istatiksel olarak anlamlı değildi (p=0.868). Yaşlanmayla serbest testosteron düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı olan bir azalma saptandı (p=0,000). Bu azalma da literatürdeki diğer çalışmalarla uyumluydu10.
Kratzik ve arkadaşları yaşlanmayla bioavailable testosteron düzeyinin azaldığı gösterilmiştir10. Bizim çalışmamızda yaş arttıkça bioavailable testosteron değerlerinde azalma saptandı ancak sonuçlar istatiksel olarak anlamlı değildi (p=0.557). Hanus ve arkadaşları yaş arttıkça SHBG seviyelerinde anlamlı artış olduğu gösterilmiştir21. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde yaş artıkça SHBG düzeylerinde de anlamlı artış vardı (p=0.03).
Sonuç olarak literatürdeki bilgilere benzer şekilde çalışmamızda da yaşla birlikte SHBG düzeylerinin arttığı fT ve Biot düzeylerinin azaldığı gösterildi. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlıydı. Ancak total testosteron düzeyinde yaşla birlikte olan azalma istatistiksel olarak anlamsızdı. Bu da literatürdeki bilgilerle uyumluydu20. Bu sonuçlarla yaşlanmayla birlikte bir hipogonadizm olduğunu, fakat bunu değerlendirmede total testosteron değerlerinin değil de Biot ve/veya fT değerlerinin daha anlamlı olduğu yorumu yapılabilmektedir. . Günümüzde fT ve Biot' un değerlendirilmesi total testosterona oranla daha zor ve pahalıdır. Dolayısıyla en uygun yaklaşım; klinik semptomları olan kişilerde öncelikle TT' nin değerlendirilmesi, eğer azalma saptanmaz ise fT ve Biot' un değerlendirilmesi olabilir22. Böylece gereksiz tetkik yapılması önlenebilir. DHEA-S seviyesi literatürdeki çalışmalarda özellikle 50 yaşından sonra anlamlı olarak azalmaktadır20. Bizim çalışmamızda ise DHEA-S seviyelerinde bu gözlenmemiştir (p=0.104). Bu da hasta yaş ortalamamızın 50 altında olması ile açıklanabilir. DHEA-S alt sınır seviyesi ile ilgili literatürde net bir veri bulunmamaktadır20. Bu azalma yaşlanmayla birlikte sadece testiküler yetmezliğe bağlı androjenlerde azalma olmadığını, aynı zamanda adrenal bezde de yaşlanmayla birlikte bazı değişiklikler meydana geldiğini düşündürmektedir. Bununla birlikte DHEA-S'ın primer salındığı adrenal bezde yaşlanmayla birlikte ne gibi bir değişiklik olduğu konusunda literatürde net bir bilgi de bulunmamaktadır20.
LH seviyesinde yaşlanmaya bağlı meydana gelen değişiklikler hakkında literatürde farklı sonuçlar vardır. Çalışmaların bir kısmı; yaşlanmayla birlikte LH seviyesinde azalma olduğunu belirtmiştir. Bu azalmanın yaşlanmaya bağlı GnRH' da ki azalmaya ve buna LH'nın verdiği yanıtdaki azalmaya bağlı olduğu şeklinde rapor edilmektedir. Testosterondaki azalmada LH'daki bu azalmanın neden olduğu savunulmaktadır23. Diğer bir grup araştırmacı ise yaşlanmayla birlikte LH seviyesinde artış meydana geldiğini savunmuşlardır. Çalışmalarındaki bu yaşlanmayla oluşan LH artışını, testiküler yetmezliğe bağlı azalan testosteronun LH üzerindeki negatif feed-back etkisinin azalmasına bağlamışlardır24,25.
Bizim çalışmamızda LH seviyesinde yaşlanmayla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır (p= 0.697).
Yine bizim çalışmamızda FSH seviyesinde yaşlanmayla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik saptanmadı (p=0.590).
Yaşlanmaya bağlı hipogonadizm semptomları olan hastalarda değerlendirilen bir diğer hormon ise prolaktindir. Bu hormon diğerleri kadar sık çalışılmamıştır. Yapılan çalışmalarda da yaşlanmayla birlikte prolaktin seviyesinde bir değişiklik saptanmamıştır21. Bizim çalışmamızda ise prolaktin seviyesinde yaşlanmayla istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir azalma gözlemlendi. Yapılan çalışmalarda yaşlanmaya bağlı hipogonadizmde prolaktin bakılmasının rutin olmaması ve prolaktin seviyesinin yaşlanmaya bağlı semptomları olan hastalarda değil de sadece testosteron seviyesi düşük saptanan ve libido azalması bulunanlarda bakılmasının uygun olduğu bildirilmiştir.
Çalışmalar bu durumu prolaktine bağlı nedenlerin ekarte edilmesi şeklinde değerlendirmişlerdir5. Ayrıca geç başlayan hipogonadizm ile ilgili yapılan hormonal değerlendirmenin olduğu çalışmalara prolaktin değerinin ölçümü de eklendiğinde literatür sayısınında yeterli düzeye çıkacağı düşünülmektedir.
)
)
)