[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2020, Cilt 25, Sayı 2, Sayfa(lar) 069-072
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
İntrakranial Cerrahi Planlamada Kraniometrik ve Stereotaktik Hesaplama Yöntemlerinin Karşılaştırılması
Adnan Yalçın DEMİRCİ1, Mehmet SORAR2, Ersin ÖZEREN3, Pınar ÖZIŞIK4
1Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahi Kliniği, Bursa, Türkiye
2Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahi Kliniği, Ankara, Türkiye
3Aksaray Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin Cerrahi Anabilim Dalı, Aksaray, Türkiye
4TOBB Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Stereotaksik Girişimler, Kraniometri, İntrakranial Cerrahi, Anatomik Belirteç, Kraniotomi, Stereotactic İnterventions, Craniometri, İntracranial Surgery, Anatomical Marker, Craniotomy
Özet
Amaç: Günümüz nöroşirürji pratiğinde stereotaktik girişimler giderek daha fazla önemli hale gelmektedir. Kranial anatomik belirteçler ve radyolojik yöntemler kullanılarak yapılan yüzeysel manuel ölçümler kafa içindeki lezyon girişimlerinde kraniotomi fleplerinin yerleşimini belirlemede hala oldukça önemli bir yere sahiptir. Biz bu çalışmada her iki farklı yöntemi kullanarak ideal kraniotomi giriş noktaları asasıdaki farkları belirlemeye çalıştık.

Gereç ve Yöntem: Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2010-2011 yılları arasında beyin tümörü nedeniyle ameliyat planlanan hastalarda, ideal giriş yerinin belirlenmesinde bilgisayar eşliğinde stereotaktik çerçeveyle yapılan ölçümler ile hastanın radyolojik görüntüleri baz alınarak yüzeysel anatomik noktalarından manuel olarak yapılan ölçümler karşılaştırılmıştır. Her hasta için stereotaktik çerçeve takıldıktan ve gerekli görüntülemeler yapıldıktan sonra, bilgisayarda hedefleme ve giriş koordinatları hesaplanıp uygun giriş noktası işaretlenmiş, aynı hastada kraniometrik yöntemlerle hesaplamalar yapılıp, uygun giriş noktası hastanın kafasına çizildikten sonra her iki farklı giriş noktası fotoğraflanarak aradaki mesafe hesaplanmıştır.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 22 hastanın 11’de giriş yeri seçimi açısından hiç fark yok iken diğer 11 hastada fark 5 mm ile 3 cm arasında değişmekle birlikte, oluşan bu fark cerrahın giriş yeri tercihinden kaynaklanmıştır.

Sonuç: Anatomik belirteçlerin ve kraniometrik yöntemlerin kullanılması ve öğretilmesi, özellikle stereotaktik çerçeve bulunmayan merkezlerde çalışacak nöroşirürjiyenler açısından önem taşımaktadır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Yirminci yüzyılın ilk yarısı nöroşirürjinin cerrahi bir uzmanlık dalı olarak çok hızlı gelişimine tanık olmuştur. Yüzeysel kranial anatomik belirteçler yıllardır kafa içindeki lezyonların yerini, kraniotomi fleplerinin yerleşimini belirlemede kullanılmıştır. Stereotaktik biopsi ilk olarak 1873 yılında Dittmar 1 tarafından deneysel çalışmada farelerde kullanılmış ve kısa bir süre sonra da 1889 yılında Zernov 2 kafa içi lezyonların lokalizasyonlarını saptama amaçlı kullanmıştır. Yirminci yüzyılın başında Robert Henry Clarke ve Victor Horsley 3 tarafından stereotaktik çerçeveler kartezyen koordinat prensiplerine göre kullanılmıştır. X-ray ışınları kullanılarak yapılan klinik stereotaktik çalışmalar ise ilk olarak 1947 yılında yayınlanmıştır 4.

    Horsley-Clarke 3 aparatı kartezyen sistemine göre geliştirilmiş, Leksell 5 ise karniuma sabitleme yapılabilen ve hareketli arc-quadrant sistemini geliştirmiştir. Bu ve bunun gibi çerçeve sistemleri ventrikülografi, bilgisayarlı tomografi (BT), pozitron emisyon tomografisi (PET) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi radyolojik tetkiklerin geliştirilmesi ile birlikte gelişim göstermişlerdir 6.

    Bu çalışmada amaç, yüzeysel belirteçler kullanılarak hesaplanan uygun girişim noktaları ile stereotaktik hedefleme arasında fark olup olmadığının araştırılmasıdır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2010-2011 yılları arasında yapılan stereotaktik biyopsi ve stereotaksi eşlikli kraniotomi olgularının 22 tanesinde hastaların kranial görüntülemelerine göre kafatasındaki yüzeysel belirteçler kullanılarak yapılan hesaplamalar ile stereotaksi çerçevesinin (İnomed ZD 50® stereotactic frame, İnomed Medizintechnik, Germany) bilgisayar eşliğindeki matematiksel hesaplamaları karşılaştırılmıştır. Her hasta için stereotaktik çerçeve takıldıktan ve gerekli görüntülemeler yapıldıktan sonra, bilgisayarda hedefleme ve giriş koordinatları hesaplanırken, hep aynı kişi tarafından sagittal planda nasiona ve oksipital protuberense olan uzaklık, aksiyel kesitlerde kulak kepçesinin en üst kısmı ve orta hatta olan uzaklıklar ve sütürlere göre intrakranial lezyonun lokalizasyonu ve uzaklıkları MR üzerinden ölçülerek hesaplamalar yapılıp, burr hole ya da kraniotomi flebinin yeri hastanın kafasına çizildikten sonra fotoğraflanmıştır (Resim 1A-B).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 1 (A): Sol parietal kitle nedeniyle ameliyat giriş noktası planlanan hastanın MR görüntüleri; stereotaktik çerçeveye göre hesaplanmış uygun giriş noktası ve manuel olarak hesaplanmış uygun giriş noktası. (B). Sağ geri parietal kitlenin MR görüntüleri; uygun giriş yerinin stereotaktik çerçeveyle ve manuel olarak hesaplamaları.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Stereotaktik yöntemle hesaplanan giriş yerleri ile geleneksel kraniometrik yöntemle hesaplanan giriş yerleri karşılaştırılmıştır. Çalışmaya dahil edilen 22 hastanın 11’de giriş yeri seçimi açısından hiç fark yok iken diğer 11 hastada en az fark 5 mm ile en fazla fark 3 cm arasında olmakla birlikte, oluşan bu fark cerrahın giriş yeri tercihinden kaynaklanmıştır. Bu 11 hastanın birinde lezyonun açık kraniotomi ile interhemisferik girişime uygun yerde olması nedeniyle giriş yeri seçimi arasında belirgin bir fark görülmüştür. Diğer bir hastada tümör büyük olduğundan biopsi için seçilen her iki giriş yeri seçimi arasında belirgin fark olsa da her ikisi de uygun bulunmuştur. Bunların dışında giriş yeri seçimi açısından iki hastada 2 cm, iki hastada da 3 cm gibi belirgin bir fark olmasına rağmen oluşan bu fark, işlemi yapan iki ayrı cerrahın farklı giriş yeri seçimi tercihinden kaynaklanan farklardır, aslında farklı tercihler yapılmış olsa da giriş ve yönelim açıları aynı hedefi göstermiştir (Tablo 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Hastaların operasyon şekilleri ve girişim yeri farkları.

    Bu durum, her ne kadar farklı giriş yerleri tercih edilmiş olsa da kranitomi ile tümör cerrahisi uygulanacak olan hastalar için tolere edilebilir bir durumdur.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Kafada girişim yeri lokalizasyonunu belirlemek amaçlı çerçeve bağımlı stereotaktik gereçlerin yanında geleneksel yüzeysel koordinatların radyolojik görüntülerle manuel olarak hesaplanarak da uygun girişim noktalarının hesaplanması geleneksel beyin cerrahisinin ameliyat öncesi kraniotomi veya burr hole açılım yerinin hesaplanmasında temel teşkil etmektedir. Stereotaktik işlemler sayesinde bu konuda fonksiyonel nöroşirürji çok ilerlemiş olmakla birlikte nöroşirürji asistan eğitimi açısından veya stereotaktik çerçeve bulunmayan merkezler göz önüne alındığında kullandığımız geleneksel yöntemlerin de en az gelişmiş yöntemlerle yarışabilir olduğunu test etmek istedik.

    Yıllardır kafa içindeki lezyonların yerini, kraniotomi fleplerinin yerleşimini belirlemede birçok araç geliştirilmiş ve bunların bir kısmı modern stereotaktik çerçevelerin gelişmesine ışık tutmuştur 7-10. Sulkalgiral anatomi ve sinüsler için anahtar noktaların nöroanatomik çalışmalarla araştırılması ve kullanılması, hemisferik lezyon lokalizasyonu, supra ve infratentorial kraniotomilerin yerleştirilmesi, periventriküler, intraventriküler lezyonlara transsulkal girişim ve rezeksiyon cerrahileri için güvenli bir çalışma alanı sağlamaktadır 11-13. Nobel ödül sahibi İsveçli cerrah Theodor Kocher’in 14 intrakranial patolojilerin lokalizasyonunu kranium yüzeyi üzerindeki belirteçlerle korele eden “kraniometer” bunlardan biridir (Resim 2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 2: Theodor Kocher’in kraniometri cihazı.

    Stereotaktik nöroşirürji, 1908’de Horsley ve Clarke’ın 15,16 ilk stereotaktik çerçeveyi psikiyatrik ve fonksiyonel hastalıklar için intrakranial hedefleme amaçlı kullanıma sokmasıyla başlamış ve endikasyonları genişleyerek devam etmiştir. Geleneksel olarak intrakranial lezyonlarda stereotaktik biopsi için uygun giriş yeri seçimi free-hand dediğimiz sadece yüzeysel hesaplamalar kullanımına göre morbidite, mortalite ve uygun ve yeterli biopsi materyali alınması açısından çok daha güvenilir olduğu kanıtlanmıştır 17-19. Biz de mevcut çalışmamızda yüzeysel belirteçlerin kullanılarak yapılan radyolojik hesaplamaların oldukça güvenilir olduğunu bulduk. Aslında stereotaktik çerçeve sistemleri de bizim manuel olarak hesaplamalarda kullandığımız referans noktalarına göre 3-boyutlu olarak çok daha kesin hesaplamalar yapabilmekte ve sadece burr hole kullanılarak derin yerleşimli lezyonlarda güvenli bir şekilde biopsi alınmasına olanak sağlamaktadır. Fakat bizim çalışmamız göstermektedir ki kraniotomi alanının seçilmesinde hala geleneksel yöntemler son derece güvenilir hesaplamalar yapabilmemizi sağlamaktadır.

    1970’lerde BT ve 1980’lerde de MRG kullanıma girmesiyle birlikte ‘’Stereotaktik Cerrahi‘’ dediğimiz yeni bir alan ile birlikte radyolojik görüntülemeler kullanılarak stereotaktik biopsi ortaya çıkmış ve bu alanda ciddi gelişmeler yaşanmış ve Fonksiyonel Nöroşirürji doğmuştur 20.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Sonuç
    Anatomik belirteçlerin ve kraniometrik yöntemlerin kullanılması ve öğretilmesi, özellikle nöroşirürji pratiği açısından hem asistan eğitiminde hem de uzmanlar açısından kraniotomi alanının seçilmesinde hala oldukça önemli ve etkili bir ameliyat öncesi hazırlık yöntemidir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Gildenberg PL, Krauss JK. History of stereotactic surgery. In: Lozano AM, Gildenberg PL, Tasker R (Editors). Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. Berlin: Springer-Verlag 2009: 3-33.

    2) Zernov DN. Encephalometer: Device for determination of the location of brain parts of living humans. Proc Soc Physicomed 1889; 2: 70-86.

    3) Clarke RH, Horsley V. THE CLASSIC: On a method of investigating the deep ganglia and tracts of the central nervous system (cerebellum). Br Med J 1906; 2: 1799-800.

    4) Spiegel EA WH, Marks M, Lee ASJ. Stereotaxic apparatus for operations on the human brain. Science 1947; 106: 349-50.

    5) Leksell L. A stereotaxic apparatus for intracerebral surgery. Acta Chir Scand 1949; 99: 229-33.

    6) Mosskin M, Ericson K, Hindmarsh T, et al. Positron emission tomography compared with magnetic resonance imaging and computed tomography in supratentorial gliomas using multiple stereotactic biopsies as reference. Acta Radiol 1989; 30: 225-32.

    7) Richardson A. A comparison of traditional and computerized methods of cephalometric analysis. Eur J Orthod 1981; 3: 15-20.

    8) Baumrind S, Frantz RC. The reliability of head film measurements. 1. Landmark identification. Am J Orthod 1971; 60: 111-27.

    9) Baumrind S, Frantz RC. The reliability of head film measurements. 2. Conventional angular and linear measures. Am J Orthod 1971; 60: 505-17.

    10) Brennan J. An introduction to digital radiography in dentistry. J Orthod 2002; 29: 66-9.

    11) Ricketts RM. Perspectives in clinical application of cephalometrics. The first fifty years. Angle Orthod 1981; 51: 115-50.

    12) Raso JL, Gusmão SN. A new landmark for finding the sigmoid sinus in suboccipital craniotomies. Neurosurgery 2011; 68(1 Supp. Operative): 1-6.

    13) Ribas GC, Yasuda A, Ribas EC, Nishikuni K, Rodrigues AJ Jr. Surgical anatomy of microneuro-surgical sulcal key points. Neurosurgery 2006; 59: 177-210.

    14) Schültke E. Theodor Kocher's craniometer. Neurosurgery 2009; 64: 1001-4.

    15) al-Rodhan NR, Kelly PJ. Pioneers of stereotactic neurosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 1992; 58: 60-6.

    16) Horsley V, Clarke RH. The structure and functions of the cerebellum examined by a new method. Brain 1908; 31: 45-124.

    17) Lee T, Kenny BG, Hitchock ER, et al. Supratentorial masses: Stereotactic or freehand biopsy? Br J Neurosurg 1991; 5: 331-8.

    18) Leksell L, Leksell D, Schwebel J. Stereotaxis and nuclear magnetic resonance. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 14-8.

    19) Maroon JC, Bank WO, Drayer BP, Rosenbaum AE. Intracranial biopsy assisted by computerized tomography. J Neurosurg 1977; 46: 740-4.

    20) Ersahin M, Karaaslan N, Gurbuz MS, et al. The safety and diagnostic value of frame-based and CT-guided stereotactic brain biopsy technique. Turk Neurosurg 2011; 21: 582-90.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]