Gereç ve Yöntem:İki yıllık sürede ağır preeklampsi, eklampsi ve Hellp sendromu tanısı ile izlenen ve elektronik veri bilgi sistemine kaydedilen hastaların verileri retrospektif olarak incelendi.

Bulgular: Çalışma periyodu boyunca toplam 33719 doğum gerçekleşti. Hastanemizde ağır preeklampsi oranı %1.2 (n =407), Eklampsi oranı %0.12 (n =41), HELLP sendromu oranı %0.2 (n =65) olarak tespit edildi. Çalışmamızda maternal yaş, gravide ve parite HELLP sendromu grubunda, ağır preeklampsi ve eklampsi grubuna göre daha yüksek saptandı. Sezaryen doğum oranı eklampsi grubunda, preeklampsi ve HELLP sendromu grubuna göre daha yüksek saptandı (sırasıyla %80.5, %75.4, %68.8) (p =0.005). Maternal morbidite oranı HELLP sendromu ve eklampsi gruplarında, preeklampsi grubuna göre daha fazla saptandı (sırasıyla %13.8, %12.2, %4) (p <0.0001). Akut böbrek yetmezliği (ABY) en sık maternal morbidite nedeni olarak gözlendi. En sık ABY, HELLP sendromu grubunda saptandı (%10.8). Neonatal morbidite ve perinatal mortalite oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı.

Sonuç: Bizim çalışmamız maternal morbidite açısından HELLP sendromu ve eklampsinin ağır preeklampsiye göre daha yüksek oranda kötü sonuçlara yol açtığını ortaya koymaktadır. Erken tanı ve zamanında uygun hızlı tedavi ile sonuçları iyileştirmek mümkündür.

Preeklampsi basit bir hastalık olmaktan ziyade maternal, plasental ve fetal faktörlerin tümünü kapsayan multifaktöryel bir hastalıktır. Preeklampsi ve intrauterin gelişme geriliğinin (IUGR) aynı plasental patolojiyi paylaştıkları ve gebeliği bunlardan herhangi biri ile komplike olan kadınlarda ilerleyen yaşamlarında kardiyovasküler hastalık risklerinin yüksek olduğuna işaret eden bulgular mevcuttur ³. Preeklampsinin etyopatogenezinde ilk evre, plasental yetmezliğe yol açabilecek şekilde, maternal spiral arteriyollerin sitotrofoblastlar tarafından yetersiz invazyonudur. Bu evrede herhangi bir maternal semptom veya bulgu yoktur. Hipoksik plasenta, maternal dolaşıma sistemik endotelyal disfonksiyona yol açabilecek birtakım faktörler salıverir. Bu da maternal sendrom olarak adlandırılan hastalığın 2. evresine neden olur. Bu evrede preeklampsinin klinik bulguları olan hipertansiyon ve proteinüri ortaya çıkar ⁴.

Erken teşhis ve gereken önlemlerin alınması preeklampsinin seyrini hafifletebilmekte, magnezyum sülfat proflaksisi ile eklampsi nöbetleri büyük ölçüde önlenebilmekte ve dolayısıyla maternalfetal morbidite mortalite riskini azaltabilmektedir. Gebeliğin hipertansif hastalıklarına bağlı ölümlerin yaklaşık yarısından fazlasının önlenebilir olduğu bildirilmektedir ⁵. Araştırmamızın amacı, hastanemiz perinatoloji ünitesinde takip ve tedavi edilmiş, eklampsi, HELLP sendromu ve ağır preeklampsi tanılı olgularda ortaya çıkan maternal ve fetal komplikasyonların araştırılması ve bu komplikasyonların oranlarının literatür verileriyle karşılaştırılmasıdır.

Ağır Preeklampsi tanısı için kan basıncı ≥ 160/110 mmHg değeri eşik olarak değerlendirildi. HELLP Sendromu tanısı hemoliz, tombositopeni ve artmış karaciğer enzimleri kriterlerinin birlikte bulunması ile konuldu. Eklampsi tanısı için daha öncesinde nörolojik hastalık hikayesi olmayan hastada yeni başlamış tonikklonik konvulziyon gelişmesi olarak değerlendirildi. Maternal sonuçlar dekolman plasenta, akut böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, ağır asit, akut respiratuar distress sendromu (ARDS), nörolojik bozukluklar, görme kaybı, intrakraniyal kanama, tromboemboli ve ölümü içeriyordu.

Neonatal ve fetal sonuçları, intrauterin büyüme geriliği (İUGR), oligohidramniyos, intrauterin fetal ölüm (İUMF), perinatal mortalite (fetal ölüm ± erken neonatal ölüm < postnatal 7 gün) ve neonatal (postnatal 0-28 gün) mortalite, respiratuar distress sendromu (RDS), grade 3-4 intraventriküler kanama (İVK), evre 2-3 nekrotizan enterokolit (NEK), sepsis, yeni doğan yoğun bakım ihtiyacı ve yoğun bakımda kalış süresi oluşturdu. Respiratuvar distres sendromu karakteristik radyolojik bulgular ve 24. saatte oksijen ihtiyacı olarak tanımlandı. Grade 3 İVK ventriküler dilatasyon ve grade 4 İVK parankimi içeren kanama olarak tanımlandı. Nekrotizan enterokolit tanımında pnömatozis sistoides intestinalis grade 2 ve pnömoperitonyum grade 3 olarak kabul edildi.

İstatistiksel analiz: Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS programı kullanıldı. Verilerin tanımlayıcı istatistikleri ortalama, standart sapma, ortanca, çeyrekler arası aralık, en az değer ve en yüksek değer verilerek yapıldı. Verilerin karşılaştırılmasında ANOVA, Kruskal-Wallis ve Ki-Kare testleri uygulandı. Sonuçlar %95'lik güven aralığında, anlamlılık p <0.05 düzeyinde değerlendirildi. Kruskal-Wallis testi ile ikili gruplar karşılaştırılamayacağı için sonuçları anlamlı bulunan gruplarda ikili grup karşılaştırması için Mann-Whitney U testi uygulandı ve istatistiksel anlamlılık için Bonferroni düzeltmesi (n/a =0.05/3=0.017) ve bunun sonucunda p <0.017 anlamlı olarak kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Maternal demografik özellikler.

Eklampsinin, ağır preeklampsi ve HELLP sendromuna göre istatistiksel olarak anlamlı daha genç yaşta ortaya çıktığı saptandı (p <0.01). Gebelik sayısı ve doğum sayısının eklampsi grubunda daha düşük olduğu saptandı (sırayla p =0.0003, p =0.0005). Olgu gruplarının maternal morbidite sonuçları tablo 2’de gösterilmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Maternal morbidite sonuçları.

Major komplikasyonlar çalışmaya dahil edildi. Çalışma grubunda maternal morbidite oranı %6.4 olarak gözlendi. Olgu grupları arasında maternal morbidite oranlarına bakıldığında anlamlı bir farklılık saptandı (p <0.0001). Eklampsi ve HELLP sendromu gruplarında sırayla %12.2 ve %13.8 oranında saptandı ve bu değer ağır preeklampsi grubunda saptanan %4 oranına göre belirgin olarak daha fazlaydı. En sık saptanan morbidite nedeni %5.2 ile akut böbrek yetmezliği (ABY) olarak saptandı ve HELLP sendromu grubunda anlamlı olarak daha fazla sıklıkta saptandı. Görme kaybı eklampsi grubunda anlamlı olarak daha sık saptandı (p <0.0001). Nörolojik defisit, ARDS, pulmoner ödem ve serebrovasküler olay sıklığı açısından olgu grupları arasında anlamlı bir farklılık izlenmedi. Dekolman plasenta oranı tüm çalışma grubunda %7.4 olarak gözlendi, HELLP sendromu olgu grubunda daha sık oranda saptanmış olsa da aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptandı (p =0.573).

Tüm çalışma popülasyonunda iki maternal mortalite gözlendi. Maternal mortalite oranı %0.5 olarak saptandı. Ağır preeklampsi grubunda maternal eksitus ARDS sonucu oluşurken öteki kayıp HELLP sendromu hasta grubundaki olguda gelişen intrakraniyal kanama sonucu meydana geldi.

Grupların intrauterin fetal bulgular ve perinatal sonuçlara göre karşılaştırılması tablo 3’de gösterilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Perinatal&Neonatal sonuçların olgu gruplarına göre dağılımı.

Doğum ağırlığına göre her 3 olgu grubu karşılaştırıldığında HELLP sendromu olgu grubunda doğum ağırlığının hem ağır preeklampsi grubuna hem de eklampsi grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşük olduğu saptandı (p =0.005 ve p =0.004). Ağır preeklampsi grubunda doğum ağırlığı eklampsi grubuna göre daha düşük olduğu gözlendi fakat aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p =0.32). IUGR, oligohidroamniyos, umblikal arter dopplerinde diyastol sonu akım kaybı ve/veya ters akım saptanan fetüslerin oranı karşılaştırıldığında, IUGR oranı dışında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Eklampsi grubunda ağır preeklampsi ve HELLP sendromu gruplarına göre daha düşük oranda IUGR saptandı (p =0.023). Olgu grupları arasında respiratuar distres sendromu, intraventriküler kanama, nekrotizan enterokolit, bronkopulmoner displazi ve yeni doğan sepsisi açısıdan anlamlı bir farklılık saptanmadı. Perinatal mortalite oranı tüm olgu gruplarının toplamında %12.8, Neonatal mortalite oranı %5.7 olarak gözlendi. Perinatal ve neonatal mortalite oranları en yüksek HELLP sendromu grubunda izlendi. Yine perinatal mortalite ve neonatal mortalite oranları açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p =0.241, p =0.690).

Çalışmamızda yaş, gebelik sayısı ve parite açısından tanı gruplarını karşılaştırdığımızda her ne kadar HELLP sendromu ile ağır preeklampsi arasında anlamlı fark izlenmese de, eklampsi grubuna göre anlamlı olarak HELLP sendromu ve ağır preeklampsi daha ileri yaşta ve daha fazla paritesi olan olgularda ortaya çıktığı saptanmıştır. Eklampsinin daha genç ve nullipar gebelerde ortaya çıktığı gözlenmiştir. Literatürde birçok çalışmada benzer şekilde HELLP sendromunun ileri yaş ve multiparlarda daha sık ortaya çıktığı bildirilmiştir ^10-12. Eklampsi ise nulliparlarda daha sık olarak gözlenmektedir ¹³. Yıldırım ve ark. ¹⁴ 2006 yılında 113 eklampsi hastası üzerinde yaptıkları çalışmada da benzer şekilde nullipar oranını %63.7 olarak bildirmişlerdir.

Çalışmamızda ağır preeklampsi ile karşılaştırıldığında eklampsi ve HELLP sendromu grubunda anlamlı olarak daha yüksek oranda sezaryen ile doğum saptanmıştır. Ağır preeklampsi, eklampsi ve HELLP sendromu gruplarında sırasıyla %68.8, %80.5 ve %75.4 oranında sezaryen ile doğum saptandı. Kumru ve ark. ¹² yaptığı çalışmada sezaryen oranlarını aynı sırayla %51.5, %75 ve %71.4 olarak saptamışlardır ve bizim çalışmamızla benzer şekilde eklampsi ve HELLP sendromunda anlamlı olarak daha yüksek oranda sezaryen ile doğum yapıldığı sonucuna varmışlardır. Bizim çalışmamızda sezaryen endikasyonunun, olguların yarısından fazlasında fetal distres olduğu saptanmıştır. Eklampsiye çoğunluklukla konvülziyon sonrası fetal bradikardi eşlik etmesi de sezaryen endikasyonunda etkili olabilmektedir ¹. HELLP sendromunda maternal durumda ani bozulma meydana gelmesi ağır preeklampsiye göre daha sık olması nedeniyle sezaryen ile doğum daha hızlı bir doğum seçeneği sağladığı için tercih edilmektedir. Eklampsi ve HELLP sendromu tek başına sezaryen endikasyonu olmamakla birlikte, özellikle yaşam şansı olan preterm fetus (gebelik haftası < 30 ve/veya tahmini doğum tartısı < 1500g) ile birlikte düşük Bishop (< 5) değerine sahip eklamptik gebelerde doğum için doğrudan sezaryenin tercih edilebileceği bildirilmektedir ¹⁵.

Çalışmamızda hastalığın şiddeti ile maternal morbidite oranları arasında korelasyon olduğunu saptadık. ABD’de yapılan bir çalışmada ciddi maternal komplikasyonların preeklampside 3 kat, eklampside 25 kat arttığı tespit edilmiştir ¹⁶. Çalışmamızda toplam maternal morbidite oranını %6.4 olarak saptadık. En sık HELLP sendromu grubunda %13.8, eklampsi grubunda %12.2 oranında saptandı ve bu değerlerin ağır preeklampsi grubunda saptadığımız %4 maternal morbidite oranına göre anlamlı olarak daha yüksek olduğunu saptadık. En sık saptadığımız morbidite nedeni %10.8 ile en sık HELLP sendromu grubunda tespit ettiğimiz ABY’dir. Görme kaybını, %7.3 ile en sık eklampsi grubunda saptadık. Nörolojik defisit, ARDS, pulmoner ödem ve serebrovasküler olay sıklığı açısından olgu grupları arasında anlamlı bir farklılık saptamadık. Literatürdeki çalışmalarda çok geniş aralıklarda maternal morbidite oranları bildirilmektedir. Bu duruma yol açan en önemli faktör çalışma dizaynları arasındaki farklılıklardır. Bazı yayınlarda, bizim çalışmamız gibi obstetrik dışı major komorbiditesi olan hastalar çalışma kapsamı dışında tutulur iken bazı yayınlarda ise çalışma kapsamına alınmaktadır. Eşlik eden ağır komorbidetesi olan hastaların çalışma kapsamına alınması önemli bir karıştırıcı faktör olarak çalışma sonuçlarını etkilemektedir. Yine bazı çalışmalarda ateş veya yara yeri enfeksiyonu da, preeklampsi hastalarında maternal morbidite nedenleri arasında gösterilirken bazı yayınlarda görme kaybı morbidite olarak kabul edilmemiştir. Bu yüzden çalışmamızın bulgularını literatürle karşılaştırmak için genel maternal morbidite oranından ziyade komplikasyon bazında oranları analiz ettik. Yıldırım ve ark. ¹⁴ eklamptik gebeleri değerlendirdikleri çalışmalarında ABY oranını %3.6, kortikal körlük oranını %3.6 ve %1.8 nörolojik defisit saptamışlardır. Kumru ve ark. ¹² çalışmasında ABY, ağır preeklampside %1.5, HELLP sendromu grubunda %14.3 oranında saptanmış, 8 hastadan oluşan eklampsi grubunda ise ABY gelişmemiştir. Şen ve ark. ¹⁷ çalışmasında ABY eklampsi grubunda gözlenmemiş, ağır preeklampsi grubunda %1.8 ve HELLP sendromu grubunda %8 olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada pulmoner ödem, ağır preeklampsi grubunda %3.5, eklampsi grubunda %12.5 ve HELLP sendromu grubunda %4 olarak saptanmıştır sonuç olarak toplam maternal morbidite açısından bizim çalışmamıza benzer şekilde eklampsi ve HELLP grubunda anlamlı artış saptanmıştır. Mattar ve ark. ¹⁸ 399 eklampsi hastasını değerlendirdikleri çalışmada %3 ABY, %5 pulmoner ödem ve %6 nörolojik defisit tespit etmişler. Sibai ve ark. ¹⁹ 442 HELLP sendromu hastasını değerlendirdikleri çalışmalarında %7.7 ABY ve %6 pulmoner ödem saptanmıştır. Bizim çalışmamızda literatür ile benzer şekilde; Preeklampsinin şiddeti arttıkça maternal komplikasyon oranının artmış olduğunu tespit ettik. Günümüzde yoğun maternal ve fetal monitörizasyon, preeklampside aktif yönetim, iyi zamanlanmış olabildiğince hızlı doğum, magnezyum sülfat ve antihipertansiflerin kullanımı ve gelişmiş yoğun bakım tedavileri ile maternal mortalite ciddi oranda azalmaktadır. Çalışmamızda biri ağır preeklampsi grubunda ARDS sonrası diğeri HELLP sendromu grubunda intrakraniyal kanama sonrası gelişen 2 maternal ölüm tespit edilmiştir. Tüm çalışma grubunda maternal mortalite oranı %0.5 olarak saptanmıştır. Gebeliğin hipertansif hastalıklarına bağlı maternal mortalite %0.5 ile %2 arasında bildirilmektedir ⁸. Yayla ve ark. ²⁰ çalışmasında 287 preeklampsi olgusu içerisinde ağır preeklamptik olgularda maternal mortalite oranı %3.94, HELLP sendromlu olan olgularda ise %5.26 olarak bildirilmiştir. Şen ve ark. ¹⁷ çalışmasında maternal mortalite saptanmamıştır. Kumru ve ark. ¹² çalışmasında biri ağır preeklampsi grubunda diğeri HELLP sendromu grubunda olmak üzere 2 maternal ölüm gerçekleşmiştir. Ağır preeklampsi grubunda maternal mortalite oranı %1.5, HELLP sendromu grubunda %7.1 olarak saptanmıştır ¹². Matter ve ark. ¹⁸ çalışmasında 254 eklampsi hastasından oluşan çalışma grubunda bir maternal mortalite bildirilmiştir. Dünyada maternal mortalite oranları ülkelerin demografik özelliklerine göre farklılık göstermektedir. 33 ülkeyi kapsayan MAGPİE çalışmasında preeklampside maternal mortalite oranı %0.4 olarak bildirilirken, Kolombiya’da eklampsi hastalarında maternal mortalite %6.1 gibi yüksek bir oranda bildirilmektedir ²¹.

Hafif preeaklampsi ile ağır preeklampsi ve HELLP gruplarının sonuçlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, hafif preeklampsi grubunda fetal mortalite saptanmazken, ağır preeklampsi ve HELLP grubunda %1.4 olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada yenidoğan yoğun bakım oranı ağır preeklampsi ve HELLP grubunda %30.9 olarak belirgin yüksek oranda bildirilmiştir ²². Bizim çalışmamızda yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı en yüksek oranda %21 ile eklampsi alt grubunda gözlendi fakat gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Kumar ve ark. ^23, Hindistan’da, ağır preeklampsi ve eklampsi gruplarını karşılaştırdıkları çalışmalarında, perinatal mortalite oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmamış ve toplam perinatal mortalite oranını %20 olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde perinatal mortalite oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı fakat dikkat çekici bir bulgu olarak perinatal mortalite oranının en yüksek olduğu HELLP alt grubunda bile %13.9 olarak saptandı. Ülkemizde ve hastanemizde perinatal gebelik yönetiminin ve neonatal bakım altyapı olanaklarının yukarıdaki ülkelerden görece daha etkin olmasıyla ilişkili olarak mortalite oranlarının daha düşük olduğu sonucuna vardık.

Ağır Preeklampsi morbiditesi ve mortalitesi yüksek bir hastalıktır. Tanı konduktan sonra magnezyum sülfat proflaksisi dışında sonuçları iyileştirecek tedavi olanakları sınırlıdır. En uygun yoğun bakım koşullarına rağmen maternal mortalite söz konusu olabilmektedir. Preeklampsinin erken dönemde tanı alması ve uygun ve etkili tedavinin başlanmasıyla ağır preeklampsi oranı azaltılabilmektedir (24). Maternal mortalitenin ve perinatal mortalitenin düşürülebilmesi için öncelikle sosyoekonomik faktörlerin düzeltilmesi ve ülke çapında standart bir gebe izlem programı oluşturularak, ağır preeklampsi saptanan gebelerin ivedilikle gelişkin yenidoğan yoğun bakım kliniklerinin olduğu tersiyer merkezlere sevkini önermekteyiz.

1) Lyall F, Belfort M. Preeclampsia Etiology and Clinical Practice. 1st edition, New York: Cambridge University Pres, 2007; 84-98.

2) Cunning FG, Mac Donald Pc, Gant Nf, Leveno KJ, Hankins GDV, Clark SL. Williams Obstetrics. 23rd edition, Connecticut: The Mc Graw-HİLL 2010; 706-56.

3) Sibai BM. Intergenerational Factors: a missing link for preeclampsia, fetal growth restriction, and cardiovascular disease?. Hypertension 2008; 51: 993-4.

4) Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard İ. Donforth’s Obstetrics and Gynecology. 10th edition, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2008; 257-76.

5) Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM et al. Preven-tability of pregnancyrelated deaths. Obstet-Gynecol 2005; 106: 1228-34.

6) Vigil-De Gracia P. Maternal deaths due to eclamp-sia and HELLP syndrome. Int J Gynecol Obstet 2009; 104: 90-4.

7) Freedman R L, & Lucas D N. MBRRACEUK: Saving lives, improving mothers' Careimplications for anaesthetists. Int J Obstet Anesth 2015; 24: 161-73.

8) Lozano R, Wang H, Foreman KJ et al. Progress towards Millennium Development Goals 4 and 5 on maternal and child mortality: an updated systematic analysis. The Lancet 2011; 378: 1139-65.

9) Mahran A, Fares H, Elkhateeb R et al. Risk factors and outcome of patients with eclampsia at a tertiary hospital in Egypt. BMC pregnancy and childbirth 2017; 17: 435.

10) Egerman RS, Sibai BM. HELLP syndrome. Clin Obst Gynecol 1999; 42: 381-9.

11) Celik C, Gezginc K, Altintepe L et al. Results of the pregnancies with HELLP syndrome. Ren Fail 2003; 25: 613-8.

12) Kumru P, Kartal Ö, Köse G, Aka N, Büyükoğlu B. Preeklampsi, Eklampsi, HELLP sendromu olgularımızın değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2005; 15: 72-80.

13) Eskanazi B, Fenster L, Sidney S. A multivariate analysis of risk factors for preeclampsia. J Am Med Assoc 1991; 266: 237-71.

14) Yıldırım G, Aslan H, Gul A ve ark. Eklampside Maternal ve Perinatal Sonuçlar:113 Olgunun Değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 2007; 15; 61-7.

15) Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105: 402-10.

16) Zhang J, Meikle S, Trumble A. Severe maternal morbidity associated hypertensive disordes in pregnancy in the United States. Hypertens Pregnancy 2003; 22; 203-12.

17) Şen C, Kesim MD, Erdemir M, Kaya İ. Gebeliğin İndüklediği Hipertansiyon Olgularında Maternal-Perinatal Morbidite ve Mortalite. Perinatoloji Dergisi 2001; 9: 116-20.

18) Matter FM, Usta I, Sibai BM. Eclampsia risk factors for maternal mortality and morbidity. Am J Obstet Gynecol 1999; 1: 48.

19) Sibai BM, Ramada MK, Usta I et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low plate-lets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1000-6.

20) Yayla M, Bayhan G, Elbey M, Uysal E, Erden AC. On yıllık dönemde 287 hafif ve ağır preeklampsi olgusunun retrospektif analizi. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1999; 13: 57-61.

21) WHO Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44874/9789241503631_eng.pdf

22) Kongwattanakul K, Saksiriwuttho P, Chaiyarach S, Thepsuthammarat K. Incidence, characteristics, maternal complications, and perinatal outcomes associated with preeclampsia with severe features and HELLP syndrome. Int J Womens Health 2018; 10; 371.

23) Kumar N, Yadav, A. Perinatal outcome in women with hypertensive disorders of pregnancy in rural tertiary center of northern india: A retrospective cohort study. Curr Pediatr Rev 2020; 16: 71-8.

24) Wang L, Ye W, Xiong W, Wang F. Effects of blood pressure level management on maternal and perinatal outcomes in pregnant women with mild to moderate gestational hypertension. Ginekol Pol 2020; 91: 137-43.