Çocukluk çağında hastane yatışı gerektiren pnömonili hastaların yaklaşık %10’unda PA gelişirken, bu hastaların yarısından fazlası antibiyotik ile tedavi edilebilir
9. Etkin tedavi edilemeyen olgularda polimorf nüveli lökosit ve fibrin artışı nedeniyle plevral sıvı yoğunlaşır, septa gelişir ve bir sonraki aşamada da plevra kalınlaşarak akciğer ekspansiyonu yetersiz hale gelir
10. PA en yaygın kabul gören şekliyle seröz, fibrinopürülan ve organizasyon evresi olarak üç evrede değerlendirilir
11. Çalışmamızda radyolojik olarak toraks içinde septasyon ve kavitasyon olan hastalar ileri evre PA olarak tanımlanıp değerlendirmeye alınarak klinik evrelendirme yapılmış oldu. İleri evre olgularda oluşan septasyon nedeniyle yeterli akciğer ekspansiyonu olamayacağı için, hastanın sadece antibiyotik tedavisi ile klinik iyileşmesi mümkün olmamaktadır
12. Kimi zaman hastaya, kimi zaman ise cerrahın tercihine göre göğüs tüpü ile drenaj, fibrinolitik ajan verilerek septasyona sebep olan fibrin dokuların parçalanarak sıvının göğüs tüpü ile drenajı, torakoskopik debridman ile torakoskopik görüş altında plevral yapışıklık ve fibrinlerin temizlenerek toraks içi sıvının aspire edilmesi ya da aynı işlemin açık cerrahi yöntem ile yapılması gerekebilir
13,14. PA’de göğüs tüpü takılması çoğu klinikte ilk girişim olarak tercih edilse de, sıvı yoğunluğu artmış ve septa gelişmiş olgularda, teknik olarak yeterli boşaltmayı sağlayamayacağı ve tekrarlayan girişimler gerektirebileceği için ileri evre olgularda çok da başarılı görülmemektedir
15. Bizim olgularımızın %53,06’sında ilk girişim olarak göğüs tüpü takıldı. Bu olguların %17,3’ünde, yani ileri evre PA tanısı alan hastalarımızın %9,18’inde göğüs tüpü ile tedavi sağlanabildi. Literatür verileri ileri evre PA tedavisinde TD ve fibrinolitik tedavi uygulamaları ile torakotomi gereksiniminin büyük ölçüde azaldığını desteklemektedir
1,16. TD ve fibrinolitik tedavi uygulamasının karşılaştırıldığı çalışmalarda, fibrinolitik tedavinin daha uzun süreli göğüs tüpü ile takip ve hastane yatışı gerektirmesini dezavantaj olarak yorumlayanlar olduğu gibi, fibrinolitik uygulamasının hastada ameliyat gereksinimi ortadan kaldırdığı için tercih edilmesi gerektiğini savunanlar da mevcuttur
17,18. Fibrinolitik ajan kullanımı ile fibrin dokuların parçalanmasına olanak sağlayarak göğüs tüpü takılmış hastalarda etkinlik artırılabilir
5. Ancak fibrinolitiklerle fibrin dokuların parçalanmasının zaman aldığı, dolayısıyla göğüs tüpü kalış süresinin uzadığı ve fibrinolitiklerin alerjik reaksiyona yol açabileceği de bilinmelidir
17.
TD ile ameliyat süresi sonunda, ekspansiyonundan emin olunan bir akciğer dokusu, temizlenmiş bir plevral kavite ve yeri görerek belirlenmiş bir göğüs tüpü amacına uygun bir tedavi sağlanmış olur 6. İleri evre PA tanısı nedeniyle TD yapılan hastaların %89,88’inde tek bir torakoskopi ile etkin tedavi sağlandı. İleri evre PA’li hastalarda torakoskopi ve torakotomi ile müdahale sonuçlarının karşılaştırıldığı bir metaanaliz çalışmasında torakoskopinin ileri evre plevral ampiyemde güvenle uygulanabileceği bildirildi 19. Ancak bir başka metaanaliz çalışmasında, hastanede yatış süresi ve ameliyat süresi açısından torakoskopi avantajlı görünse de, morbidite, mortalite ve tekrarlayan girişim gerekliliği açısından torakotomiye üstün olmadığı sonucu ortaya kondu 20. İleri evre PA’li hastaların değerlendirildiği olgularımızdan hiçbirinde ilk olarak torakotomi tercih edilmedi. Sonuçlar değerlendirildiğinde, TD yaptığımız hastaların %5’inde tekrar torakoskopi ve %4’ünde torakotomi gerekti. Bizim bulgularımız ileri evre tüm PA’lerde ilk müdahale olarak torakotomi yapılması gerekmediğini destekledi.
PA tedavisinde torakoskopinin ne zaman yapılması gerektiğini değerlendiren retrospektif bir çalışmada, semptom başlangıcı torakoskopi arası sürenin 4 haftanın altında olduğu hastalar ile üstünde olduğu hastalar karşılaştırıldığında, erken müdahale edilenlerde postoperatif göğüs tüpü kalış süresi, yoğun bakımda kalış süresi ve hastanede kalış süresi anlamlı ölçüde daha az olduğu bulundu 7. Klena ve arkadaşları 8 çalışmalarında, PA tanısıyla 7 gün içinde torakoskopi yapılanlarda sonuçların oldukça başarılı olduğunu bildirdi. Patofizyolojik olarak ampiyem başlangıcı ve septa gelişimi arası süre 72 saat olarak kabul edildiği için, tanı sonrası dördüncü günden önce ve sonra TD yapılan PA’li çocukların karşılaştırıldığı bir çalışmada da erken dönem TD’nın tedavi etkinliği ve güvenliği desteklendi 21. Çalışmamızda semptom süresi ortanca değer ve altında olan hastalar ile üstünde olanlar olmak üzere iki gruba ayrıldı. Erken dönem müdahale ile istatistiksel anlamlı olarak daha erken iyileşme olduğu görüldü. Hastalarımızdan en erken TD yapılan hastanın semptom süresi 3 gündü. PA nedeniyle kaybedilen tek hasta semptom süresi 60 gün olan, TD sonrası torakotomi de yapılan hastaydı.
PA farklı klinik aşamalarda karşımıza çıkabilen plevral kavite enfeksiyonudur. İleri evre PA tedavisinde TD, oldukça başarılı ve güvenli bir yöntemdir. TD zamanlaması ameliyat sonrası göğüs tüpü kalış süresini ve hastanede yatış süresini etkilemektedir. Şikayet başlangıcı ve torakoskopi arasındaki süre, girişim zamanlamasını belirlemede bir parametre olarak kullanılabilir. İleri evre PA düşünülen hastalarda zaman kaybetmeden TD yapılması tedavi etkinliğini arttıracaktır.
)
)
)