Biz pandemi döneminde onkolojik hasta grubunda cerrahi tedavide bazı gecikmelerin yaşanmış olabileceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle merkezimizde pandemi öncesinde ve pandemi döneminde meme kanseri tanısı ile opere edilen hastaların demografik ve klinikopatolojik özelliklerini karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Çalışma Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Hastanesi Genel Cerrahi Kliniğinde retrospektif olarak dizayn edildi. Pandemi ilanından 9 ay öncesi ve 9 ay sonrasını kapsayacak şekilde meme kanseri nedeniyle opere edilen tüm hastaların demografik ve klinikopatolojik verileri retrospektif olarak incelendi ve istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

Bulgular: Toplam 186 hasta çalışmaya dahil edildi. Pandemi grubunda neoadjuvan tedavi görmüş hastaların istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek oranda olduğu görüldü (p =%0,005) (Tablo 1). Ayrıca tedavideki gecikmeleri saptamak için kullandığımız gruplar arasında evre ve tümör boyutu karşılaştırılması yapılmış, istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır (p =0,724, p =0,233) (Tablo 1).

Sonuç: Çalışmamızda meme kanseri hastalarında cerrahi tedavinin gecikmesine bağlı olarak, covid döneminde opere edilen hastalarda ilerlemiş hastalık bulguları olacağı beklenmesine karşın istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Bu süreçte onkolojik meme cerrahisi sonuçlarımızın eski sonuçlara benzer olmasının nedeninin meme kanseri olgularında multidisipliner tedavi yaklaşımımız olduğunu düşünmekteyiz.

Hastalığın inkübasyon döneminde bireyler potansiyel asemptomatik taşıyıcılardır. Hastalar semptomatik hale geldiklerinde, ateş, öksürük, nefes darlığı, titreme, kas ağrısı, baş ağrısı, boğaz ağrısı, tat veya koku kaybı gibi nonspesifik semptomlar gösterebilirler.

Onkolojik hastaların kırılgan bir popülasyon ve COVID-19’a karşı daha savunmasız olduğu düşünülmekteydi. Bu açıdan onkolojik tedavi uygulamalarının zamanlaması hem sağlık çalışanları hem de hastalar için zor bir ikilem yarattı. Kanser öyküsünün olası bir bağımsız prognostik risk faktörü olduğu rapor edildi ⁵. Kanser cerrahisini geciktirmenin doğasında var olan riskler prognozu kötü etkileyebilir. Öte yandan pandemi döneminde uygulanan kanser tedavisi COVID-19 bulaş riskini artırabilir. Bu nedenle, cerrahın potansiyel viral bulaş ile olası kanser progresyonu arasındaki riskleri dengelemesi gerekmektedir ².

Onkolojik hastaların bu süreci en az zararla atlatabilmeleri için farklı ülkelerden tedavi yaklaşımları ve cerrahi tedavi yöntemleriyle ilgili çeşitli kılavuzlar oluşturulmuştur. Bu kılavuzlar genellikle sağlık çalışanlarının gözlemlerine ve deneyimine dayanmakla birlikte ülkeden ülkeye de farklılık gösterebilmektedir. Çoğu kılavuzda onkolojik hastalarda multidisipliner yaklaşımla hastanın durumu, hastane koşulları ve fayda-zarar dengesi dikkate alınarak cerrahi kararı verilmesi önerilmektedir ^6,7

Biz pandemi döneminde onkolojik hasta gruplarında cerrahi tedavide bazı gecikmelerin yaşanmış olabileceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle merkezimizde pandemi öncesinde ve pandemi döneminde meme kanseri tanısı ile opere edilen hastaların demografik ve klinikopatolojik özelliklerini karşılaştırmayı ve sonuçlarını literatür bilgisi ışığında tartışmayı amaçladık.

Çalışmada meme kanseri cerrahisi uygulanan ardışık 186 hasta analiz edildi. Hastalar, cerrahi uygulanan zaman dilimine göre pandemi öncesi dönemde ve pandemi döneminde opere edilen hastalar olarak gruplandırıldı. Pandemi öncesi dönem ve pandemi dönemi DSÖ’nün COVID-19 pandemisini ilan ettiği ve Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığının da Türkiye'deki ilk vakayı ilan ettiği tarih olan 11 Mart 2020 baz alınarak gruplandırıldı.

Hastaların demografik özellikleri (cinsiyet, yaş, aile öyküsü, menopoz durumu), klinik özellikleri (biyopsi türü, histopatolojik tanı, cerrahi zamanı, meme cerrahisi, aksiller cerrahi, neoadjuvan tedavi, adjuvan kemoterapi, radyoterapi, hormonoterapi) ve patolojik özellikleri (tümör boyutu, grade, evre, östrojen reseptör durumu, progesteron reseptör durumu, cerbB2 skoru, ki67 indeksi, lenfovasküler invazyon) kaydedildi.

Veri analizi
Verilerin değerlendirilmesinde SPSS (v20.0) istatistik programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı (n) ve yüzde (%) olarak, sürekli ölçümler ortalama ± standart sapma (ort ± ss) olarak belirtildi. İki grupta ölçülen sürekli değişkenlerin değerlendirilmesi Student t-testi ile yapıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Pearson Ki-Kare testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi olarak p <0.05 kabul edildi.

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından Karar tarihi: 30.12.2020, Karar sayısı: 21 olan etik kurul onayı alındı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Cerrahi dönemine göre klinik ve patolojik özellikler.

Tümör boyutu ve evre gruplar arasında karşılaştırıldı ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p =0,724, p =0,233) (Tablo 1). Pandemi döneminde opere edilen grupta istatistiksel olarak anlamlı şekilde neoadjuvan tedavi görmüş hastaların daha yüksek oranda olduğu görüldü (p =%0,005) (Tablo 1). Bu muhtemelen pandemi döneminde klinisyenlerin hastaları neoadjuvan tedaviye yönlendirme eğiliminin sonucudur. Pandemi öncesi dönemde sentinel lenf nodu pozitifliğine bağlı aksiller diseksiyon uygulanan hasta oranı istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek saptandı (p =0,038) (Tablo 1). Kliniğimizde preoperatif dönemde rutin uygulanan COVID-19 PCR testinde 2 hastada PCR sonucu pozitif raporlandı. Hastalar asemptomatikti. COVID-19 polikliniğine yönlendirilen bu hastalar tedavileri tamamlandıktan ve negatif COVID-19 PCR sonucu görüldükten sonra opere edildi. Bu iki hastada postoperatif dönemde komplikasyon izlenmedi. Bütün hastalar içinde sadece 1 hasta COVID-19 pnömonisi nedeni ile hayatını kaybetti. Bu hasta pandemi öncesi dönemde opere edilmişti ve adjuvan kemoterapi tedavisi pandemi döneminde devam etmekte olan bir hastaydı.

Meme kanseri tanısı ve cerrahi tedavisi için radyolojik görüntüleme gereklidir. Meme kanseri hastalarının %30-50'sinin görüntüleme yöntemleri kullanılarak tanı aldığı bildirilmiştir ¹¹. Pandeminin ilk 3 ayında ülkemizdeki çoğu departmanda personel esnek mesai ile çalıştı. Ayrıca cihazların yaklaşık yarısı sadece COVID-19 hastalarının kullanımına tahsis edildi. Radyolojik görüntülemelerde malignite şüpheli lezyonların tanısına yönelik tru-cut biyopsi veya stereotaktik meme biyopsilerinin randevularında gecikme hastaların daha geç tanı almalarına yol açtı. Ayrıca pandemi döneminde merkezimizde meme kanseri tanısı almış hastalarda benzer sebepler yüzünden preoperatif metastaz taramaları için yapılan görüntüleme ve nükleer tıp çalışmalarında ciddi aksamalar gözlemledik. Bunların yanı sıra onkoplastik meme cerrahisi tercihinde multifokalite ve multisentrisitenin tespiti gerekmekteydi. Mamografi ve meme ultrasonografisine ulaşımda hem personel hem cihaz kısıtlılığı nedeniyle aksamalar gözlemledik. Çalışmamızda pandemi döneminde opere edilen hastalarda multifokalite ve multisentrisite istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p =0,04, p =0,47) (Tablo 1). Ancak bu durumun pandemi süreci ile ilgili klinik bir öneminin olmadığını düşünmekteyiz.

Pandemi döneminde meme kanseri cerrahisinin uygulanamaması veya uzun süre ertelenmesi yerine hastaların neoadjuvan kemoterapiye yönlendirilmesi şiddetle önerilmektedir ^1,12. Kliniğimizde de özellikle pandeminin başlarından itibaren meme kanseri tanısı almış hastalar ile mevcut pandemi şartları konuşularak ve Tıbbi Onkoloji bölümü ile koordinasyon kurularak literatürdeki tavsiyeye benzer şekilde hastaları neoadjuvan tedaviye yönlendirme eğilimi artış göstermiştir. Bunun sonucu olarak da COVID-19 pandemisinde opere edilen hastalarda neoadjuvan tedavi görenlerin oranı istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p =0,005).

Pandemi süreci hedeflerinden biri, daha kısa operasyon süresi, daha kısa hastanede yatış süresi, daha düşük komplikasyon oranları ile cerrahi prosedürleri gerçekleştirmektir. Bu sebeplerle literatürde mastektomi yerine meme koruyucu cerrahi yapılması, cilt koruyucu veya meme başı koruyucu mastektomi yerine ise modifiye veya basit mastektomi yapılması önerilmektedir ¹³. Ancak çalışmamızda cerrahi strateji seçimi açısından meme koruyucu cerrahi ve mastektomi seçeneği arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p =0,203) (Tablo 1). Bize göre primer tümör cerrahisinin seçimi çoğunlukla meme hacmi, tümör boyutu ve tümörün yerleşimi gibi klasik değişkenlerden etkilenmiştir. Ayrıca onkoplastik meme cerrahisindeki ileri deneyimimiz sayesinde bu dönemde 6 hastaya cilt ve meme başı koruyucu mastektomi ile aynı seansta protez yerleştirilmesi prosedürlerini uygulamaktan da zaman anlamında çekinmedik. Plastik cerrahi ekibine gereksinim duymadan bu prosedürü tamamlayabildiğimiz için ameliyat süresinde kayda değer bir uzama olmadı. Bunun yanında 3 hastaya da latissimus dorsi muskulokütanöz flepli rekonstrüksiyon prosedürü uygulandı.

Meme kanseri cerrahisinin önemli bir aşaması da sentinel lenf nodu biyopsisi ile aksiller evrelemedir. Kombine yöntem kullanılarak yapılan sentinel lenf nodu biyopsisi mavi boya enjeksiyonu ve peritümöral radyoizotop enjeksiyonunu içermektedir. Bu da hastanın nükleer tıp departmanına gitmesini gerektirir. Bu durum pandemi öncesi dönemde önemsenmeyecek bir ayrıntı iken pandemide hem hastanın COVID-19 kontaminasyon riski açısından hem de hastane içi hasta trafiği açısından ciddi risk olabilir. Buna ek olarak, servis - nükleer tıp departmanı - ameliyathane arasındaki transferlerde yaşanacak gecikmeler, çok ihtiyaç duyulan başka bir vakaya tahsis edilebilecek kısıtlı operasyon kapasitesinin tamamen boşa harcanmasına yol açabilir. Bu sorunların tümü, cerrahın radyoizotop içermeyen markerlar kullanması ile giderilebilir. Fotodinamik kamera ile görselleştirme sağlayan indosiyanin yeşili yaygın olarak kullanılmış ve değerlendirilmiştir ^5,14. Bizim bu konudaki yaklaşımımız periareolar ve peritümöral metilen mavisi enjeksiyonu uygulamasıdır. Pandemi öncesi dönemle karşılaştırdığımızda sentinel lenf nodunu bulmada teknik olarak zorluk yaşanılmamıştır. Pandemi öncesi dönemde sentinel lenf nodu pozitifliğinin yüksek hesaplanmasının nedenini pandemi döneminde neoadjuvan tedavi eğilimindeki artış olarak görmekteyiz.

Bizim çalışmamızda meme kanseri hastalarında cerrahi tedavinin gecikmesine bağlı olarak, covid döneminde opere edilen hastalarda ilerlemiş hastalık bulguları olacağı beklenmesine karşın istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Bu süreçte onkolojik meme cerrahisi sonuçlarımızın eski sonuçlara benzer olmasının nedeninin meme kanseri olgularında multidisipliner tedavi yaklaşımımız olduğunu düşünmekteyiz.

1) Cortazar P, Zhang L, Untch M et al. Pathological complete response and long-term clinical beneft in breast cancer: The CTNeoBC pooled analysis. Lancet 2014; 384: 164-72.

2) American College of Surgeons COVID-19: guidance for triage of non-emergent surgical procedures. https://www.facs.org/covid-19/clinicalguidance/ triage 11.03.2020.

3) Novel Coronavirus (2019-nCoV) situation reports. https://www.who.int/emergencies/diseases/novelcoronavirus- 2019/situation-reports 16.05.2020.

4) Coronavirus Disease (COVID-19) events as they happen. https://www.who.int/emergencies/diseases/novelcoronavirus- 2019/events-as-they-happen 31.07.2020.

5) Ahmed M, Purushotham AD, Douek M. Novel techniques for sentinel lymph node biopsy in breast cancer: a systematic review. Lancet Oncol 2014; 15: e351-62.

6) Elanko A, Khan J, Hamady ZZ et al. Cancer surgery sustainability in the light of COVID-19 pandemic. Eur J Surg Oncol 2020; 46: 1174-5.

7) Tuech J-J, Gangloff A, Di Fiore F et al. Strategy for the practice of digestive and oncological surgery during the COVID-19epidemic. J Visc Surg 2020; 157: S7-12.

8) Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. Jama 2020; 18: 1775-6.

9) Rosenbaum L. Facing Covid-19 in Italy-ethics, logistics, and therapeutics on the epidemic’s front line. N Engl J Med 2020; 20: 1873-5.

10) Ahmed M, Anninga B, Goyal S et al. Magnetic sentinel node and occult lesion localization in breast cancer (MagSNOLL Trial). Br J Surg 2015; 102: 646-52.

11) Buonomo OC, Grasso A, Pistolese CA et al. Evaluation of concordance between histopathological, radiological and biomolecular variables in breast cancer neoadjuvant treatment. Anticancer Res 2020; 40: 281-6.

12) American College of Surgeons (ACS). COVID 19: Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care. Available from: https://www.facs.org/covid- 19/clinical-guidance/ elective-case, accessed on 7th April 2020.

13) Zada A, Peek MC, Ahmed M et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy in breast cancer using the magnetic technique. Br J Surg 2016; 103: 1409-19.