Bu raporumuzsa torasik endometriozise bağlı katamenial pnömotoraks gelişen hastada hem abdominal hem de torakal endometriotik odakların çıkarılması amacıyla yapılan cerrahide peroperatif hemodinamik monitorizasyon, tek akciğer ventilasyonu, akciğer koruyucu ventilasyon ve sıvı yönetim stratejisini sunmayı amaçladık.

masasına alınan hastanın kalp tepe atımı (KTA): 82/dk, tansiyon (TA): 138/76 mmHg, oksijen saturasyonu (SpO₂):%99’ idi. Hastaya standart monitörizasyon sağlandıktan sonra postoperatif analjezi amacıyla T9-10 seviyesinden epidural kateter takıldı.3 dakika preoksijenasyonun ardından 0,05 mg/kg midazolam, 2-3 mg/kg propofol, 1-2 μg/kg Fentanil ve 0,6 mg/kg roküronyum ile anestezi indüksiyonu sağlandı ve sağ toraksta pnömotoraks mevcut olduğu için 35 Fr çift lümenli sağ endobronşial tüp ile entübe edildi. Çift akciğer ventilasyonuna başlandı. Mekanik ventilatör (MV) TV: 8 ml/kg, frekans: 12/dk, PEEP: 5 cmH20, tepe inspiratuar basınç 25 cmH2O altında, EtCO2: 35-45 mmHg olacak şekilde ventilasyona başlandı. Anes-tezi idamesinde 0.9 MAK (minimum alveoler konsantrasyon) sevofluran ve 0.05-0.3 mcg/kg/dk remifentanil infüzyonu başlandı. Anestezi derinliği Patient state index monitorizasyonu(SEDLine, Masimo, CA) ile takip edildi. Peroperatif sıvı yönetiminde aşırı sıvı yükünün getirdiği istenmeyen etkilerden korumak amacıyla non-invaziv yöntem olan Pleth Variability İndex (PVI) monitorizasyonu (Masimo Corporation, Radikal 7, USA) sağlandı ve PVI ≤13 olması hedeflendi. Hastanın entübasyon sonrası alınan kan gazı pH: 7.43, pO2:135, pCO2:34.4, BE:-0.8, Lac:0.8 idi. Hastaya litotomi pozisyonu verildi. Kadın hastalıkları ve doğum ekibi tarafından laparoskopik endometriozis odakları eksize edildi. Diaframdaki endometriotik odakların onarımı için göğüs cerrahisi operasyona dahil edildi. Hastaya sol lateral pozisyon verildi ve sol tek akciğer ventilasyonuna başlandı. Hastanın MV parametreleri tek akciğer ventilasyonuna uygun olarak TV:4 ml/kg, frekans:16-18, PEEP 6-8 cmH2O olacak şekilde ayarlandı. Alınan kan gazında pH: 7.34, pO2: 105, pCO2: 44.2, BE:-1.9, Lac: 0.7’ idi. VATS eksplo-rasyonda çok sayıda küçük endometriotik lezyonla çevrili 6×5 cm boyutlarında bir plevral nodül görüldü ve çıkarıldı. Drenaj için 32 f torakostomi tüpü yerleştirildikten sonra çift akciğer ventilasyonuna kademeli olarak geçildi. Hastaya postoperatif analjezi amacıyla epidural analjezi 200 mg bupivakain ile hazırlanan PCA başlandı. Operasyon sonunda hasta 200 mg sugammedex yapılıp kas gücü yeterince geldikten sonra extübe edildi. Derlenme odasında VAS skoru 4 idi. Operasyon süresi 260 dk olup toplamda 715 ml kristaloid sıvı kullanıldı. 270 ml kanama ve toplamda 120 ml diürez görüldü. Hemodinamisi stabil olan ve modifiye aldrete skoru 9 olan hasta servise gönderildi.

Torasik endometriozis sendromlu hastaların çoğunda göğüs ağrısı vardır ve bu durum preoperatif değerlendirmede tanı ve tedavi sürecini zorlaştırabilir ¹⁴. Dikkatli bir sorgulama özenli fizik muayene ile plöretik ağrı ayırt edilebilir. KP tedavisi esasen cerrahidir. VATS prosedürü çoğunlukla plevradaki herhangi bir endometriotik lezyonu ve diyaframdaki herhangi bir kusuru görselleştirmek için önerilir ¹⁵. Laohathai ve ark. ¹⁶ KP endikasyonu ile VATS olan hastada intravenöz sedasyon ve intercostal blok ile operasyonu tamamlamalarına rağmen bizim olgumuzda hem cerrahi pozisyon hem de gerekli laparoskopik teknik nedeniyle çift lümenli tüple entübe edilip tek akciğer ventilasyonu sağlanmıştır.

Barotravmayı en aza indirmek için, tepe inspiratuvar basıncı≤ 25 cm H2O civarında korumaya çalıştık ve düşük tidal volüm ve akciğer koruyucu ventilatör ayarları sağlanarak komplikasyonsuz olarak tamamlandı ^17,18.

Torasik endometriozis sendromuna bağlı katamenial pnöomotorax birlikteliği hem anestezi yönetimini hem de cerrahi yönetimi kompleks hala getirmektedir. Bu iki cerrahi yönetimin tek seansta uygulanması anestezi yönetiminde önem arz etmektedir. Pozitif basınçlı ventilasyon gerekliyse, hastayı optimize etme gibi stratejiler geliştirilmeli hastanın tek akciğer ventilasyonu, akciğer koruyucu ventilasyon, sıvı dengesi yakından takip edilmelidir.

1) Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Eng J Med 2000; 342: 868-74.

2) Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the pelvic cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 422-69.

3) Foster DC, Stern JL, Buscema J, Rock JA, Wood-ruff JD. Pleural and parenchymal pulmonary en-dometriosis. Obstet Gynecol 1981; 58: 552. 4. Joseph J, Sahn SA. Thoracic endometriosis syndrome: new observations from an analysis of 110 cases. Am J Med 1996; 100: 164-70.

5) Korom S, Canyurt H, Missbach A et al. Catamenial pneumothorax revisited: clinical approach and systematic review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 502-8

6) Çelik B, Nadir A, Şahin E et al. Nüks spontan pnömotrakslı olgularda risk faktörleri, klinik ve radyolojik değerlendirme. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2008; 16: 107-12.

7) Cowl cl, Dunn Wf, Deschamps C. Visualization of diaphragmatic fenestration associated with cata-menial pneumothorax. Ann thorac surg 1999; 68: 1413-4.

8) Schil Pev, Vercauteren Sr, Vermeire Pa et al. Catamenial pneumothorax caused by thoracic endo-metriosis. Ann thorac surg 1996; 62: 585-6.

9) Grichnik KP, Clark JA. Pathophysiology and ma-nagement of one-lung ventilation. Thorac Surg Clin 2005; 15: 85-103.

10) Kayilioglu SI, Dinç T, Sozen İ, Bostanoglu A, Cete M, Coskun F. Postoperative fluid management. World J Critic Care Med 2015; 4: 192-201.

11) Wilms H, Mittal A, Haydock MD, Van Den Heever M, Devaud M, Windsor JA. A systematic re-view of goal directed fluid therapy: rating of evidence for goals and monitoring methods. J Critic Care 2014; 29: 204-9.

12) Marjański T, Sowa K, Czapla A, Rzyman W. Catamenial pneumothorax - a review of the literature. Kardiochir Torakochirurgia Pol 2016; 13: 117-21.

13) Alifano M, Roth T, Broet SC, Schussler O, Magdeleinat P, Regnard JF. Catamenial pneumothorax: a prospective study. Chest 2003; 124: 1004-8.

14) Takahira T, Honda Y, Iwamoto K, Irita A, Ochi S, Katayama T. A case of parenchymal pulmonary endometriosis with recurrent chest pain. Kokyu to Junkan 1993; 41: 93-7.

15) Kaya C, İliman DE, Eyüboğlu GM, Bahçeci E. Katamenial pnömotoraks: tekrarlayan bir vakanın multidisipliner minimal invaziv tedavisi. Kardiochir Torakochirurgia Pol 2020; 17: 107-109. 16. Laohathai S, Wannadilok P, Poopipatpab S, Pat-honsamit C. Nonintubated video-assisted thoracos-copic surgery using local anesthesia for catamenial pneumothorax. Ann Thorac Surg 2021; 111: 245-6.

17) Slinger P. Perioperative lung injury. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008; 22: 177-91.

18) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342: 1301-8.