Gereç ve Yöntem: Hastaların 2005-2015 yılları arasında hematolojik, biokimyasal, sitolojik (Koss LG ve Murphy WM'ye göre), radyolojik, sistoskopik, patolojik sonuçları taranıldı. Uygulanan tedaviler incelenildi. Mesane biopsilerine bakıldı ( 2004 WHO/ISUP’ye (International Society of Urological Pathology göre) . Tanı konulan lezyonlara uygun on yıllık risk analizli takip kriterleri oluşturuldu.

Bulgular: Ortalama yaşı 64.45±15.6y olan n =1086 hasta incelenildi. Labratuvar olarak makro/mikro hematüri tümünde var idi. Sitolojik incelemelerde PAP II/III (düşük/yüksek malignite potansiyeli) olan hastalar saptanıldı. Radyolojik incelemede mesane duvar kalınlaşmaları/ düzensizlik yada papiller görünümler gözlenildi. Sistoskopide n =297 hastada farklı tipte mesane lezyon görünümü izlenirken, n =789 hastada tipik mesane kanseri görünümü var idi. Patolojik n =789 hastaya farklı derecede mesane kanseri tanısı konuldu. Sistoskopide n =297 lezyonun; %78'inde mukozal hiperemi, ülser, nodül, %18.82'sinde mukozal kabartı/hiperemi ve %3.18'inde mukozal kabartı/papiller olarak tarif edilmişti. Mesane lezyonlarının %10,1'inde (n =30/297) ve tüm hastaların %2,76'sında (n =30/1086) mesane kanseri öncü lezyonları ve mesane kanseri bulunuldu. Patolojik incelemede n =30/297 hastada; n =9 (%3,03) unda displazi, n =1 (%0,33) invaziv papiller karsinom, n =16 (%5,38) hastada sistit sistika/glandularis ve n =4 (%1.37) hastada karsinoma in situ saptanıldı. Daha sonra patolojik tanılarına ve şikayetlerine göre on yıllık sürede takip kriteleri oluşturuldu.

Sonuç: Farklı tedavilere rağmen düzelmeyen, kronik obstriktif ve/veya irritative semptomlar ile birlikte, persistant makro/mikro hematürinin varlığında, sistoskopide gözlenen farklı mesane lezyonları; prekanseröz veya erken evre mesane kanseri olabilir. Oluşturulan takip kriterleri ile ileri evre mesane kanseri oluşumu engellenirken sağ kalımda arttırılabilir.

Patolojik olarak teşhis ettiğimiz lezyonlara yönelik takip kriterlerinin oluşturulması:
Tanı konulduktan sonra tedavilere yanıt alınamaması ve şikayetlerin tekrarlanması durumunda sistoskopi planlamasına göre takip süreleri oluşturuldu. Burada on yıllık takip süreçleri dikkate alınılmıştır. Tedavi gerekliliği lezyonun durumu, lezyon sayısındaki artış ve her sistoskopik uygulamada tedaviye verilen cevaba göre belirlenildi. Radyolojik ve sistoskopik bulgulardaki değişiklik veya şikayetlerin tekrarlaması için geçen süre dikkate alınarak risk uyumlu takip tablosu oluşturuldu (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Kronik Obstrüktif/İrritatif Üriner Semptomları ve Persistan Hematürisi olan Hastaların Tanıları, Takipleri ve Tedavileri.

Bu lezyonlardan alınan biopsilerin içinde ilginç bir şekilde n =30/297 hastada prekanseröz, erken evre mesane kanseri tanısı konulan hasta var idi. Yine bu grup içinde medikal tedavilerle düzelmeyen kronik irritative ve/veya obstriktif üriner şikayetleri ve inatçı hematüriye yol açan ve cerrahi ile düzelen n =267/297 lezyon gözlenildi (Tablo 1).

Prekanseröz ve kanseröz lezyonları olan tüm hastalar ≥40 yıldır sigara içmekteydiler. Hastaların tamamında lezyona özgü laboratuvar bulguya rastlanılmadı. Tüm hastaların %94’ünde gözlenen hematüri laboratuar en dikkat çekici bulgu idi. PAP II/III idrar sitolojisi (Koss LG ve Murphy WM'ye göre düşük/yüksek malignite potansiyeli) olan %3,4 hastada mesane biopsisinde karsinoma in situ gözlenilmişti (Tablo 1).

Kronik obstriktif ve/veya irritative semptomlar ile birlikte, persistant makro/mikro hematürisi olan mesane lezyonulu n =297/1086 hastanın tanı, tedavi ve takip kriterleri
Çalışmamızın temel amacını oluşturan gruptur. Çünkü diğer n =789 hastada farklı derecede mesane kanseri tanısı konulduğu için tedavileri derecesine göre ve quideline lara göre düzenilmiştir. Ama kronik obstriktif ve/veya irritative semptomlar ile birlikte, persistant makro/mikro hematürisi olan mesane lezyonulu bu grup için maalesef bir standart literatürde yok idi. Bu amaçla her lezyon ayrı olarak on yıllık süreçte izlenildi (Tablo 1).

Sistoskopide %78 oranında mukozal hiperemi, ülser ve nodül, %18,82 oranında mukozal şişlik ve hiperemi, %3,18 oranında ise mukozal şişlik/papiller yapılara rastalanıldı. Kısaca tablo 1 özetlenen hastalara klinik gözlem yönüyle bakacak olursak; Patolojik tanısı kronik sistit olan 68 yaşında sigara içen, ultrasonda duvar düzensizliği olan hastanın 19,8±5,4 aylık takibinde sistoskopide mesane sol yan duvarında 1x1 cm'lik alanda hiperemik, sertleşmiş lezyon tespit edildi. 61 yaşında sürekli idrarından kan gelen, ultrasonda mesane duvar düzensizliği olan hastada mesane sol yan duvarda 2x2 cm ülsere alan biopsisinde mesanenin bening inflamatuvar ülseri tanısı konuldu. Radyolojik olarak mesaneye doğru çıkıntı yapan kitle tespit edilen ve 64 yaşında sigara içen kadın hastada sistoskopide mesanenin sağ yan duvarında 1x2 cm boyutunda bening nodüler lezyon görüldü. Sigara içen radyolojik bulgu olmamasına rağmen, ısrarcı urgency, arada urgency inkontinans, dizüri ve hematüri nedeniyle sistoskopide mesanede yaygın hiperemik alanları gözlenilen dört hastanın patolojik sonuçlarında karsinoma in situ (TisG2) gözlendi. Malignite potansiyeli olan sistit kistika ve glandularis (mesane adenokarsinomu) seride gözlenen diğer bir hasta grubuydu. Sigara içen sekiz erkek ve sekiz kadın hastadan oluşan yaş ortalaması 61,7±19,9 olan grubun 29±8 aylık takipte herhangi bir kanser dönüşümü gözlenilmedi. Ama TUR-lezyon sonrası obstriktif ve/veya irritative semptomlarda belirgin düzelme ve hematüride azalma gözlenildi. Ultrasonda mesane duvarında kalınlaşma olan veya olmayan sistoskopide mukozal hiperemi, kanama veya ülserasyon gözlenen diğer bir grup hastada displazi bulundu. Yaş ortalaması 52,2±11,5 yıl olan hastaların ortalama 33±12 ay süreyle takip yapıldı. Patolojik tanı sonrasında üç ayda bir rutin sistoskopi ve biyopsi ile takip edildiler. Bu grupta 40 yaşında sigara içen erkek hastada radyolojik olarak mesane duvar kalınlaşması var idi. Tarif edilen bölgede 2x2 cm'lik düz lezyona TUR uygulanıldı. Takibinde TUR sonarsı onikinci ayda ilk nüks lezyonu tespit edildi. Patolojik tanı T1G1, iyi diferansiye TCC idi. Bu hastada displaziden TCC dönüşümü ereken evrede tespit edilmiş oldu. Yine bu grupta diğer bir hastada dispilazi tanısı sonrası üçüncü ayda yaıpaln sistoskopide mesane duvarında birden fazla odakta artmış hiperemik alanlardan alına biopsilerin birinde TisG2 tespit edildi. Böylece düşük dereceli agresif mesaen tümörü CIS de erken evrede tespit edilmiş oldu. Bu hastaya ilk cerrahi sonrası sonrası dördüncü haftada re-TUR uygulandı. Bu işlem sırasında üretral biyopside tümör görülmedi. Böylece erken tanı sonrası ilk TUR’un tedavi edici olduğu gözlendi. Displazili iki hasta 17. ve 21. aylarda takibi bıraktı. Diğer dsiplazili 63 yaşındaki erkek hasta ise 2 yıllık takibinde kardiyovasküler hastalık nedeniyle ex oldu. Yine bu grupta sigara içmeyen 59 yaşında kronik obstriktif ve/veya irritative semptomlar ile birlikte, persistant mikro-hematürisi devam eden kadın hastanın ilk sistoskoide sonrası hiperemik alanda displazi gözlenilmiştir. On yedinci ayda radyolijik incelemede mesane duvar düzensizliği ve papiller oluşumu gözlendi. Sistoskopide mesane tabanındaki hiperemik bölgeye ve sol yan duavardaki papiller oluşama TUR uygulandı. Patolojik analizleri T1G1 TCC olarak sonuçlandı. Takiplerde nüks izlenilmedi. 55 yaşında sigara içen erkek ve kadın hastanın önceden hiperemik alanına TUR sonrası 3. ay kontrol sistoskopisinde lezyon yerinde ve mesane duvarı randomize biyopsilerde displazi izlenilmedi. Diğer iki erkek hastaı ise takiplerde displazi devam etmesiene rağmen tümör gelişi izlenmedi. Başka bir 80 yaşında sigara içen ve ultrasonda mesane duvar düzensizliği ve sistsokopide kanama odakları olan hasta idi. TUR sonrası pT1a invaziv papiller polipoidal karsinom gözlendi. Dört yıl içerisinde 3 aylık takiplerde yapılan randomize biyopsilerde lezyonda herhangi bir değişiklik olmadı. Hasta takibinin 21. ayında kardiyopulmoner şikayetleri ve tip II diyabete bağlı komplikasyonlardan ex oldu.

Sonuç olarak kronik obstriktif ve/veya irritative semptomlar ile birlikte, persistant makro/mikro hematürisi ve mesane lezyonulu n =30/297 hasta grubunda %10,1 oranında prekanseröz ve kanseröz lezyonlar tespit edildi (Tablo 1). Yine tüm taranan grup içinde %2,76 (n =30/1086) oranında patolojik prekanseröz ve kanseröz lezyon görülmüş oldu. Tanı konulan bu lezyonlara bağlı takip hastalarında ex gözlenmedi. Daha çok ek komorbiditeler( kah, koah, dm vs) bağlı ölümler izlendi.

Mesane kanseri belirtileri idrar yolu enfeksiyonlarına benzeyebildiği için ayırıcı tanı hayati önem taşımaktadır¹⁶. İdrar kültürü ile idrar enfeksiyonlarını dışlayabilsek de şikayetlerin devam etmesi halinde mesane kanseri varlığı araştırılmalıdır¹⁶. AUA, özellikle asemptomatik mikrohematüri tanısında ürotelyal kanserlerin dışlanmasının gerekliliğinin altını çizmiştir¹⁶. Ayrıca farklı çalışmalarda hematüri olmasa bile sadece irritatif idrar şikayeti olan hastalarda %30 oranında mesane kanseri görülebileceği belirtilmektedir^13,17. Serimizdeki hastalarda şikayetlerin başlangıcından itibaren aralıklı veya sürekli olarak irritatif/obstrüktif semptomlar olması çok dikkat çekicidir. Maalesef spesifik radyolojik bulguların olmaması ve sitoloji sonuçlarının normal olması nedeniyele farklı kliniklerde farklı uzmanlar tarafından hastalarımız genelde üriner enfeksiyon gibi düşünülmüştür. Radyolojik yöntemler bize üriner sistem tümörlerinin ve kitlelerinin çoğunu gösterebilir¹⁷. Ancak mesane duvarı düzensizliği, kalınlaşması gibi radyolojik ifadeler mesane kanseri tanısı için spesifik bir tanı oluşturmamaktadır¹⁷. Nitekim hastalarımızın çoğunun radyolojik raporunda mesane duvarında kalınlaşma, düzensizlikler gibi nonspesifik radyolojik tanımlar kullanılmıştır. Maalesef sistoskopi gerekli girişim planan bu lezyonlardan bazılarının erken ya da geç evre mesane kanseri veya kanser öncesi lezyon olduğu görülmüştür. Çalışmamızın en önemli mesajlarından biride; inatçı hematüri ve bu nonspesifik radyolojik uyarılar ile sistoskopi planlamanın ve biopsi almanın ne kadar önemliği olduğunu vurgulamasıdır. Yine ilginçtir ki bu lezyonların patolojik tanı amaçlı rezeksiyonu, punch biyopsisi veya koter ablasyonu semptomlarda rahatlama sağlayabilmektedir¹⁷. Serimizde de takiplerde semptomların düzelmesinin yanı sıra displazi, TUR sonrası kontrollerde CIS ve invazif papiller polipoidler adım adım ortadan kaybolduğu gözlenmiştir. Yine bizi destekelyen çalışmalrda kanser öncesi ve kanserli ürotelyal lezyonlar uzun vadede sistoskopik olarak izlenmesi gerektiğini vurgulamıştır¹⁸. Bu mantıkla kronik irritatif semptomları olan, önceden benign mesane biyopsisi ve persistan hematürisi olan 40 yaş üstü hastaların 10 yıllık takibinde olası üriner sistem kanseri varlığını her zaman düşünmek gerektiği görmüş olduk. Bu lezyonların takibinin gerekli olduğunu ispat ettiğimiziçin bizde retrospektif takip kriterlerimizi hazırladık (Tablo 1). Hazırlana tabloların bu lezyonların takipte faydalı olacağına inanıyoruz. Bilindiği gibi Bu hastaların mesane kanserine bağlı morbidite ve mortalite sonuçları son derece dramatiktir. Ayrıca hastalığın ilerlemesi morbidite ve mortaliteyi arttırır. Ayrıca ilerlemiş hastalığın sosyal güvenlik maliyetlerini arttırıcı etkisi vardır. Bu maliyetler karşısında bu lezyonlar içim yapılacak takibinde sık aralıklı laboratuvar ve sistoskopik işlemlerin maliyetleri nispeten önemsiz kalmaktadır. Dolayısıyla bu yaklaşımlar over-treatment olmaktan çıkmaktadır. ABD’de veteran affairs health-care system de yıllık olarak en sık yapılan işlem sistoskopidir¹⁹. Böylece tanısından tedaviye kadar maliyetli bir süreç gerektiren mesane kanserine karşı, erken tanı ve tedavi sürecinde mortalite ve morbidite oranlarının düşük olduğu, daha az maliyetli bir takip sistemi oluşturulmuştur¹⁹. Tespit ettiğimiz bu lezyonlar için takibinde oluşturduğumuz takip kriterleri de bu mantığı tam anlamıyla desteklemektedir. Bu çalışma doğrultusunda özellikle displazi lezyonlarında invaziv mesane kanserinin evreleme aşamasından önce bile engellenmesi sağlanılmıştır.

Elbette mesane kanserine yönelik öncelikle kılavuzlardaki önerilere uymak gerekiyor. Ancak kanserin başlangıç evresini kastediyorsak, özellikle yoğun klinik çalışmalarda riske uygun davranmanın, kılavuz önerileri kadar önemli olabileceği belirtilmektedir²⁰. Bu nedenle çalışmamızın önemi daha da artmaktadır. Bu tablodaki öneriler belirtildiği gibi klinik risk uyumlu öneriler oluşturmaktadır. Bu stratejik risk uyumluluk analizimiz takip edildiğinde, altta yatan gizli kanserin ortaya çıkarılmasını sağlanacaktır. Nitekim litreratürde stratejik ve sistematik olarak yürütülen risk uyumlu işlemlerde takibin ve durumsal adaptasyonun her zaman daha iyi olduğu kaydedilmektedir²⁰. Önceki çalışmalarda prekanseröz mesane lezyonları için optimal sistoskopik takipler olmamasına rağmen bu çalışmada bu lezyonlar için optimizasyonlar yapılmaya çalışılmıştır. Çalışmamızın uzun dönemli prospektif randomize kontrollü çalışmalarla desteklenmesi gerektiğine inanıyoruz.

1) Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel, RL. Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68: 394-424.

2) Mandalapu RS, Remzi M, de Reijke TM et al. Update of the ICUD-SIU consultation on upper tract urothelial carcinoma 2016: treatment of low-risk upper tract urothelial carcinoma. World J Urol 2017; 35: 355-65.

3) Hollenbeck BK, Dunn RL, Ye Z. Delays in diagnosis and bladder cancer mortality. Cancer 2010; 116: 5235-42.

4) Moyer VA. Screening for bladder cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2011; 155: 246-51.

5) Wong MC, Fung FDH, Leung C, Cheung WWL, Goggins WB. The global epidemiology of bladder cancer: a joinpoint regression analysis of its incidence and mortality trends and projection. Sci Rep 2018; 8: 1129.

6) Chou R, Dana T. Screening adults for bladder cancer: a review of the evidence for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med 2010; 153: 461-8.

7) Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics. J Clin 2019; 69: 7-34.

8) Griffiths TR. Current perspectives in bladder cancer management. Int J Clin Pract 2013; 67: 435- 48.

9) Wood D. Tumors of the bladder. In: Wein AJ eds. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier 2016; 2205-461.

10) Edwards TJ, Dickinson AJ, Natale S, Gosling, McGrath JS. A prospective analysis of the diagnostic yield resulting from the attendance of 4020 patients at a protocoldriven haematuria clinic. BJU Int 2006; 97: 301-5.

11) Jones J. Non-muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1 and CIS). In: Wein A.J. eds. Campbell-Walsh Urology 11th ed.Philadelphia: Elsevier 2016; 2223-41.

12) Owens CL, VandenBussche CJ, Burroughs FH, Rosenthal DL. A review of reporting systems and terminology for urine cytology. Cancer Cytopathol 2013; 121: 9-14.

13) Smith A, Balar A, Milowsky M, Chen R. Bladder cancer. In: Niederhuber J.E. eds. Abeloff ’s Clinical Oncology 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier 2013.

14) Fracchia JA, Motta J, Miller LS. Evaluation of asymptomatic microhematuria. Urology 1995; 46: 484-9.

15) Abbaszadeh S, Taheri S, Nourbala MH. Bladder tumor in women with microscopic hematuria: an Iranian experience and a review of the literature. Adv Urol 2009; 2009: 231861.

16) Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA Guideline. 2016. www.auanet.org/education/guide lines/asymptomatic-microhematuria.cfm.).

17) Harshman LC, Preston MA, Bellmunt J, Beard C. Diagnosis of bladder carcinoma: a clinician’s perspective. Surg Pathol Clin 2015; 8: 677-85.

18) Meeks JJ, Herr HW. Office-based management of nonmuscle invasive bladder cancer. Urol Clin North Am 2013; 40: 473-9.

19) Riley GF, Potosky AL, LubitzJ D,Kessler LG. Medicare payments from diagnosis to death for elderly cancer patients bys tageat diagnosis. MedCare 1995; 33: 828-41.

20) Highfield L, Hartman MA, Mullen PD, Leerlooijer JN. Using intervention mapping to adaptevidence-based interventions. Bartho-lomew L.K. ed. Planning health promotion programs: anintervention mapping approach, 4thed. SanFrancisco: JohnWiley 2016; 597-649.