Gereç ve Yöntem: Çalışmaya akut miyokard enfarktüsü geçiren hastalar (hasta grubu) ve koroner anjiografi ile normal koroner arterler saptanan hastalar (kontrol grubu) dahil edildi. KIM-1 düzeyi anjiografiden önce alınan serumda ELISA yöntemi ile belirlendi. SYNTAX skoru ve Gensini skorları hesaptanarak koroner arter hastalığının yaygınlığı tespit edildi.

Bulgular: Çalışmaya 78 akut koroner sendrom nedeni ile koroner najiografi yapılan ve 53 koroner anjiografi sonucu normal koroner arter saptanan hasta edildi. Ortanca KIM-1 düzeyi her iki grupta benzer bulunmuştur (Hasta grubu ve kontrol grup ortanca değerleri; 55.82, 54.45, p >0.05). Benzer şekilde koroner arter hastalığının ciddiyetini ve yaygınlığını gösteren Gensini skoru ve Syntax skoru ile KIM-1 düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmemiştir (sırasıyla korelasyon katsayısı ve p değerleri; -.012, p >0.05 ve -.041, p >0.05).

Sonuç: Akut miyokard enfarktüsü geçiren ve normal koroner arterlere sahip olan hastalarda serum KIM-1 düzeyleri benzerdir. Serum KIM-1 düzey-leri ile koroner arter hastalığı yaygınlığı arasında ilişki yoktur.

Böbrek Hasar Molekülü-1 (KIM-1) de transmembran bir glikoproteindir ve sağlıklı böbrekte eksprese edil-mese de böbrek hasarında proksimal tübüllerin apikal membranından salınır. Ayrıca insan hepatit A virüsü (HHAV) için membran reseptörüdür ve CD4 + T hüc-releri tarafından salınır^4,6. KIM-1’in akut böbrek hasarında koruyucu özellikte olduğu ve kronik hasta-lıklarda rolü olmadığı belirtilse de^5, renal tubuloin-terstisyel kronik inflamasyon ve fibrozisin bir belirteci olduğu ve böbrek hastalıklarında inflamasyon ile kore-le olduğu belirtilmektedir⁷. Aterosklerotik renovas-küler hastalık (ARVD), bir ya da her iki renal arterin ateromatöz stenozları olup yaş, diyabet, hipertansiyon, sigara gibi kardiyovasküler risk faktörlerinden etkile-nir. Aterosklerotik renovasküler hastalık tipik olarak sistemik ateroskleroz ve bu duruma eşlik eden inflama-tuvar ortam bağlamında ortaya çıkar⁸. Aterosklero-zun yaygın sistemik inflamatuar bir süreç olması nedeniyle farklı organların damarlarındaki lezyonlar arasında korelasyonun olabileceği düşünülmektedir ve ate-romatöz plakların neden olduğu önemli renal arter darlığının 65 yaşın üzerindeki yetişkinlerin yaklaşık %7'sinde ve yaygın aterosklerotik hastalık ile başvuran hastaların %50'sinde mevcut olduğu gösterilmiştir⁹.

KIM-1 akut böbrek hasarında böbrek tübülünden salınan ve akut böbrek hasarında koruyucu özellikte olduğu bilinen transmembrane bir glikoproteindir¹⁰. Renal tubulointertisyel kronik inflamasyon ve fibrozisin bir belirteci olduğu ve böbrek hastalıklarında inflamasyon ile korele olduğu belirtilmektedir¹¹. Kardiyovasküler risk faktörlerinden hipertansiyon ve diyabet ile KIM-1 arasındaki ilişki önceki çalışmalarda araştırılmıştır. Koroner kalp hastalığı (KKH) major risk faktörlerinden hipertansiyonun tedavisi ile üriner KIM-1 düzeyinin azaldığı gözlenmiş^12, diyabet hastalarında KIM-1 düzeyinin tübülointerstisyel hasta-lık için invaziv olmayan bir biyobelirteç olduğu ve glomerüler filtrasyon hızı (GFR) düzeyleri ile ters yönde ilişkisinin olduğu gözlenmiştir. Ayrıca araştır-malar KIM-1 molekülü ile kardiyopulmoner by-pass ameliyatı ve kardiyak kateterizasyondan sonra ortaya çıkan akut böbrek hasarının bir belirteci olduğunu göstermiştir¹³. Kronik kalp yetmezliği olan birey-lerde üriner KIM-1 düzeyi ile mortalite ve hospitali-zasyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir¹⁴.

Yapılan bir araştırmada KIM-1 seviyesi ile böbrek hastalıklarındaki inflamasyonun korele olduğu gösterilmiştir^7,15. Böbrek hasarının bir göstergesi olan ve kronik inflamasyon ile ilişkisi gösterilen KIM-1’in akut miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda hangi düzeylerde olduğu ve kontrol hastalarına göre serum düzeylerinin ne olduğunu araştıran bir çalışma bulunmamaktadır.

Bu çalışmanın amacı; miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda serum KIM-1 düzeylerini belirlemek, bu hastalar ile normal koroner arterlere sahip bireyler arasındaki KIM-1 düzeylerini karşılaştırmak ve serum KIM-1 düzeyleri ile koroner arter hastalığı yaygınlığı arasında ilişki olup olmadığını göstermektir.

Dışlanma kriterleri
Çalışmaya daha öncesine ait koroner arter bypass greft (CABG) operasyonu geçirenler, kreatinin düzeyi 1.4 üzerinde ve karaciğer fonksiyon testleri normalin 3 kat üzerinde saptanan hastalar dahil edilmedi

Koroner anjiyografi sonucunda CABG kararı alınan hastalar zaten yaygın koroner arter hastası olduğu için çalışma dışı bırakıldı. Aktif enfeksiyonu izlenen, steroid ve nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanan hasta-lar çalışma dışı bırakıldı.

Koroner anjiyografi sonucu perkütan girişim yapılmayan ama %50 altında darlığı olan hastalar ile sendrom X ve MİNOCA (Myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis) çalışma dışı bırakıldı.

Bilinen otoimmün hastalığı, bilinen malignitesi, işlem sonrası kontrast nefropatisi gelişen hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Laboratuvar testleri
KIM-1 düzeyi işlemden önce alınan serumda ELISA yöntemi ile belirlendi. Örnekler pıhtılaşma sonrasında 1500 g’de 10 dakika santrifüj edildi, serumları ayrıldı. Bu serumlarda KIM-1 düzeyi ticari ELİSA kiti (Cloud-Clone Corporation, USA, Lot No: L180307263) ile ölçüldü. (Çalışma içi %CV; < 24.5 pg/mL ve ölçüm aralığı 62.5-4.000 pg/mL). Rutin laboratuvar tetkikler-den hemogram, biyokimya ve lipid düzeyleri kaydedilmiştir.

Gensini Skorlaması
Koroner arter hastalığı yaygınlığı ve aterosklerotik plak yükünün değerlendirilmesinde kullanılır. Skorlama sisteminde kulprit lezyon dışındaki lezyonlar da değerlendirildiğinde hastanın total aterosklerotik plak yükü hesaplanmış olur. Bu sistemde lezyonlara anjiyografik darlık derecesine göre; %0-%25 arası stenoz için 1 puan, %26-%50 arası stenoz için 2 puan, %51-%75 arası stenoz için 4 puan, %76-%90 arası stenoz için 8 puan, %91-%99 arası darlık için 16 puan, %100 total lezyon için 32 puan verilir. Sonrasında, her bir ana koroner arter ve her bir segment için belirlenmiş olan katsayı ile çarpılır ve sonuçlar toplanır. Segment katsa-yıları ise: sol ana koroner arter (LMCA) için ×5; sol ön inen arter (LAD) proksimali için ×2,5; sol ön inen arter orta segmenti için ×1,5, sirkumfleks arter (Cx) proksi-mali için ×1,5; sağ koroner arter (RCA), ön inen arter distali, birinci diagonal dal ve marjinal dallar için ×1; posterolateral dal ve diğer yan dallar için ×0,5 olarak kabul edilmiştir. Gensini skorunu oluşturmak için tüm damarlardaki darlıkların, darlık skorları fonksiyonel anlamlılık katsayısı ile çarpılarak toplanır¹⁰.

Syntax Skorlaması
Koroner arter hastalığının yaygınlığı ve ciddiyetini belirleyen Syntax skoru anjiyografik olarak lezyon sayısını, fonksiyonel önemini, lezyonun yerleşim yerini ve karmaşıklığını değerlendirir. Syntax skoru, koroner damar anatomisine odaklanmıştır. Bu skorlama sistemi, üç damar ve/veya sol ana koroner arter lezyonu olan hastalarda en uygun tedavi stratejisini belirlemek amacı ile planlanan “SYNergy between PCI with TAXUS and Cardiac Surgery” (Syntax) isimli çalışma için hazırlanmıştır. Syntax skorunun CABG ile olmasa da PKG ile tedavi edilen hastalarda, major kardiyovasküler olayların bağımsız bir belirleyicisi olduğu saptanmıştır. Syntax skoru, ardışık ve interaktif arka arkaya bir dizi sorudan oluşan bilgisayar programı aracılığıyla hesap-lanmaktadır. Bu algoritma on iki temel sorudan oluş-maktadır ve bu sistemde koroner arter ağacı 16 seg-mente bölünmüştür. Syntax skorlama sisteminde her lezyon için puanlar ayrı ayrı hesaplanır ve toplam Syn-tax skoru tüm bu lezyon puanlarının toplanmasıyla elde edilir. Syntax skorlamasında 32 ve üstü yüksek, 23-32 arası orta, 22 ve altı düşük skorlama olarak belirlenmiştir⁹.

İstatistiksel Analiz
İstatistiksel değerlendirme IBM SPSS Statistics 20 (Chicago, IL, ABD) paket program kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılımını test etmek için Kolmo-gorov-Smirnov testi kullanıldı. Grup verileri arasındaki sürekli değişkenler ortalama±SD ve/veya median (in-terquartile range) olarak ifade edildi ve Mann-Whitney U veya bağımsız örnekler t testi (independent samples t test) kullanılarak kıyaslandı. Çalışmada güç analizi yapılarak Sayı ve yüzde olarak ifade edilen kategorik değişkenlerin kıyaslanması ise ki-kare testi ile yapıldı. Değişkenler arasındaki ikili ilişkiler, Spearman Rho korelasyon testleri ile analiz edilmiştir. Sonuçlar %95 güven aralığında değerlendirildi ve p <0.05 değeri anlamlı kabul edildi.

İki grup arasında yaş, cinsiyet, hipertansiyon, diyabet, LDL düzeyleri, kreatinin düzeyi ve KIM-1 düzeyleri açısından fark izlenmedi (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hastaların temel demografik ve laboratuvar özellikleri

Gensini ve Syntax skorları ile KIM -1 düzeyleri korele saptanmadı (sırasıyla r =-0.12, p =0.892; r =0.41, p=0.642) (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Klinik ve laboratuvar değişkenlerinin, KIM-1 ile arasındaki korelasyon katsayıları ve p değerleri.

Yine LDL düzeyi ile KIM-1 düzeyleri arasında korelasyon izlenmedi (r =-0.70, p =0.446) (Tablo 2).

KIM-1 düzeyi ile hipertansiyon ve yaş arasında bir ilişki olduğu, hipertansiyonu olan bireylerde istatistik-sel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek KIM-1 düzey-lerinin olduğu gözlenmiştir (192,72, 127,96, p =0,010) (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Çalışma grubunda hipertansiyon olan ve olmayanlara göre çeşitli sayısal ölçümlerin düzeyleri.

KIM-1 transmembran bir glikoproteindir ve sağlıklı böbrekte eksprese edilmese de böbrek hasarında prok-simal tübüllerin apikal membranından salınır^4,6. KIM-1’in akut böbrek hasarında koruyucu özellikte olduğu ve kronik hastalıklarda rolü olmadığı belirtilse de^5, renal tubulointertisyel kronik inflamasyon ve fibrozisin bir belirteci olduğu ve böbrek hastalıklarında inflamasyon ile korele olduğu belirtilmektedir⁷. Aterosklerotik renovasküler olan hastalarda artan ve HT ile beraber KIM-1 düzeylerinin arttığı izlenmiştir⁸ .Bu bulgular bizim çalışmamız ile uyumludur. Çalışmamızda KIM-1 düzeyleri ileri yaş ve HT olan bireylerde anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Aterosklerozun yaygın sistemik inflamatuar bir süreç olması nedeniyle farklı organların damarlarındaki lezyonlar arasında korelasyonun olabileceği düşünülmektedir ve ateromatöz plakların neden olduğu önemli renal arter darlığının 65 yaşın üzerindeki yetişkinlerin yaklaşık %7'sinde ve yaygın aterosklerotik hastalık ile başvuran hastaların 50'sinde mevcut olduğu gösterilmiştir⁹. KIM-1’in akut böbrek hasarında böbrek tübülünden salındığı ve akut böbrek hasarında koruyucu özellikte olduğu bilinmektedir¹⁶. Renal tubulointertisyel kronik inflamasyon ve fibrozisin bir belirteci olduğu ve böbrek hastalıklarında inflamasyon ile korele olduğu belirtilmektedir¹⁷. Daha önce yapılan araştırmalarda KIM-1 molekülünün kardiyopulmoner bypass ameliyatı ve kardiyak kateterizasyondan sonra ortaya çıkan akut böbrek hasarının bir belirteci olduğunu göstermiştir¹⁸. Ayrıca kronik kalp yetmezliği olan bireylerde üriner KIM-1 düzeyi ile mortalite ve hospitalizasyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir¹⁹. Koroner kalp hastalığı major risk faktörlerinden hipertansiyonun tedavisi ile üriner KIM-1 düzeyinin azaldığı gözlenmiştir. Bir diğer kardiyovasküler hastalık major risk faktörü olan diabetes mellitus ile KIM-1 ilişkisini araştıran bir çalışmada diyabet hastalarında KIM-1 düzeyinin tübülointerstisyel hastalık için invaziv olmayan bir biyobelirteç olduğu ve GFR düzeyleri ile ters yönde ilişkisinin olduğu gözlenmiştir²⁰.

Çalışmamızda, koroner arter yatağının değerlendiril-mesinde, yaygınlık ve ciddiyetini belirlemede kullanılan Syntax skorlama sistemi ve koroner hastalığı ciddiyetini değerlendirmede kullanılan Gensini skoru ara-sında korelasyon olduğu görülmektedir²¹. Bu iki skorlama sistemi ile KIM-1 düzeyi arasındaki ilişki incelendiğinde, yapılan korelasyon analizinde her iki-sinde de KIM-1 düzeyi ile ilişkisinin olmadığı gözlenmiştir. Böbrek fonksiyon göstergelerinden kreatinin ile bu iki skorlama sistemi arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde zayıf korelasyon olduğu saptanmıştır. Akut böbrek hasarında KIM-1 molekülünün kreatinine göre daha iyi biyobelirteç olduğu yapılan çalışmalarda gösterilse de²² koroner arter hastalığının yaygınlığı-nı ve ciddiyetini göstermede kullanılan bu iki skorlama sistemi ile KIM-1 arasında çalışmamızda ilişki olduğu görülmemiştir. Bu sonucun özellikle çalışmadaki hasta gruplarımızın hem sayısının az olmasına hem de hete-rojen olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz.

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları mevcuttur. Bunların arasında vaka sayısının azlığı, prospektif çalışma olmayışı, hsCRP gibi kanıtlanmış inflamatuar belirteçler ile KIM-1 seviyelerinin korelasyonunun incelenmemiş olması sayılabilir. Daha yüksek sayıda vaka grubunun olduğu prospektif çalışmalar ile KIM-1 molekülünün koroner arter hastalığı ile ilişkisinin araştırılmasına ihtiyaç bulunmaktadır.

1) Medić B, Rovčanin B, Basta Jovanović G, Ra-dojević-Škodrić S, Prostran M. Kidney Injury Mo-lecule-1 and Cardiovascular Diseases: From Basic Science to Clinical Practice. Biomed Res Int 2015; 2015: 854070.

2) Ichimura T, Bonventre JV, Bailly V et al. Kidney injury molecule-1 (KIM-1), a putative epithelial cell adhesion molecule containing a novel immu-noglobulin domain, is up-regulated in renal cells after injury. J Biol Chem 1998; 273: 4135-42.

3) Ichimura T, Asseldonk EJPV, Humphreys BD, Gunaratnam L, Duffield JS, Bonventre JV. Kidney injury molecule-1 is a phosphatidylserine receptor that confers a phagocytic phenotype on epithelial cells. J Clin Invest 2008; 118: 1657-68.

4) Bonventre JV. Kidney injury molecule-1 (KIM-1): a urinary biomarker and much more. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 3265-8.

5) Aytemiz F. Perkütan Koroner Girişim veya Cerra-hi Revaskülarizasyon Uygulanmış Çok Damar Ko-roner Arter Hastalarının Syntax Skoruna Göre Sı-nıflandırılması ve Her İki Revaskülarizasyon Yön-teminin Sonuçlarının Retrospektif Olarak Karşılaş-tırılması (Uzmanlık Tezi) İzmir Dokuz Eylül Üni-versitesi 2012.

6) Yıldırım E. Primer Anjioplasti Yapılan St Yük-selmeli Miyokard İnfarktüsünde Gensini Skorunun Hastane İçi Mortalite ve Erken Dönem Stent Res-tenozu İle İlişkisi (Uzmanlık Tezi) Ankara: Gülha-ne Askeri Tıp Akademisi Askeri Tıp Fakültesi 2014.

7) Knudtson M. Coronary Scoring Systems A Histo-rical Perspective. 2014.

8) Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart di-sease. Am J Cardiol 1983; 51: 606.

9) Demir M. ST Yükselmesiz Miyokart Enfarktüsü Hastalarında Fibrinojen/Albumin Oranı ile SYN-TAX Skoru Arasındaki İlişki (Uzmanlık Tezi). Di-yarbakır: Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyo-loji Anabilim Dalı 2015. 10. Farooq V, Brugaletta S, Serruys PW. The SYN-TAX score and SYNTAX-based clinical risk sco-res. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2011; 23: 99-105.

11) Morice M-C, Serruys PW, Kappetein AP et al. Outcomes in patients with de novo left main disea-se treated with either percutaneous coronary inter-vention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. Circulation 2010; 121: 2645-53.

12) Sianos G, Morel M-A, Kappetein AP et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroInter-vention J Eur Collab Work Group Interv Cardiol Eur Soc Cardiol 2005; 1: 219-27.

13) Roberts WC. Preventing and arresting coronary atherosclerosis. Am Heart J 1995; 130: 580-600.

14) Sucu M, Karadede A, Toprak N. Homosistein ve Kardiyovasküler Hastalıkları. Türk Kardiyol Dern Arş 2001; 29: 181-90.

15) Swaminathan S, Shah SV. Novel inflammatory mechanisms of accelerated atherosclerosis in kid-ney disease. Kidney Int 2011; 80: 453-63.

16) Bonventre JV. Kidney injury molecule-1 (KIM-1): a urinary biomarker and much more. Nephrol Dial Transplant 2009;24: 3265-8.

17) Prozialeck WC, Vaidya VS, Liu J et al. Kidney injury molecule-1 is an early biomarker of cad-mium nephrotoxicity. Kidney Int 2007; 72: 985-93.

18) Ichimura T, Bonventre JV, Bailly V et al. Kidney injury molecule-1 (KIM-1), a putative epithelial cell adhesion molecule containing a novel immu-noglobulin domain, is up-regulated in renal cells after injury. J Biol Chem 1998; 273: 4135-42.

19) Bailly V, Zhang Z, Meier W, Cate R, Sanicola M, Bonventre JV. Shedding of kidney injury molecu-le-1, a putative adhesion protein involved in renal regeneration. J Biol Chem 2002; 277: 39739-48.

20) O’Seaghdha CM, Hwang S-J, Larson MG, Meigs JB, Vasan, RS, Fox CS. Analysis of a Urinary Bi-omarker Panel for Incident Kidney Disease and Clinical Outcomes. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 1880-8.

21) Poirier P, Giles TD, Bray GA et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evalua-tion, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Sta-tement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2006; 113: 898-918.

22) Hamburger JN, Serruys PW, Scabra-Gomes R et al. Recanalization of total coronary occlusions using a laser guidewire (the European TOTAL Surveillance Study). Am J Cardiol 1997; 80: 1419-23.