Hem A. baumannii hem de P. aeruginosa hastane or-tamında sık bulunan ve ciddi hastane enfeksiyonlarına neden olan patojenler arasındadır
8. Çalışmamızda bir Sağlık Uygulama ve Araştırma hastanesinde yatan hastalardan alınan kan kültürleri geriye dönük değerlendirilmiştir. Sonuçlarımıza göre hastanemizde kan kültürlerinden A. baumannii daha sık izole edilirken (%3.3), P. aeruginosa daha az sıklıkla (%1.9) izole edilmiştir. Çalışmamızla tutarlı olarak gerek ülkemizde gerekse diğer ülkelerde benzer şekilde yapılan çalışmalarda, kan kültürlerinden A. baumanni'nin daha sık izole edilen bakteri olarak rapor edildiği gözlemlenmiştir
8-13.
Çalışmamızda beş yıllık süre içinde laboratuvarımıza gönderilen kan kültürlerinde pozitiflik oranı %23.9 olarak bulunmuştur. Benzer çalışmalarda farklı kan kültürü pozitiflik oranları bildirmiştir; Er ve ark.14 %17.9, Arabacı ve ark.15 %16.1, Çetin ve ark.16 %14.1, Li ve ark.17 %12.5. Kan kültürlerinin farklı pozitiflik oranını sebebi pozitifliği etkileyebilen faktörler olabilir. Bunlar; antibiyotik kullanımı, alınan kanın hacmi, kültür örneklerinin alınma sıklığı, deri hazırlama teknikleri, kültür örneklerinin alındığı yer, mikrobiyoloji laboratuvarında kültürlerin işlenmesi ve kullanılan kan kültürü sistemi18.
Bu çalışmada istatistiksel olarak anlamlı olmasa da A. baumannii ve P. aeruginosa erkek hastalardan (%53.8) daha sık izole edilmiştir (Tablo 1). Bulgularımız, benzer çalışmalarda da üreme tespit edilen hastaların çoğunluğunun (%53-72.6) erkek hastalar olduğunu desteklemektedir11,19,20. Kadınlardaki izolasyon oranlarının daha yüksek olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmaktadır15,17.
A. baumannii ve P. aeruginosa, özellikle YBÜ’lerde çevresel kontaminasyon ve buna bağlı olarak da patojenlerin hastalara yayılma olasılığı nedeniyle nozoko-miyal enfeksiyonlara neden olabilen patojenlerdendir21,22. A. baumannii’de en yüksek ölüm oranları, özellikle YBÜ’lerinde ventilatör ilişkili pnömoni ve kan dolaşımı enfeksiyonlarında görülmektedir23. Her yıl dünya çapında 31 milyon sepsis vakası rapor edilmekte ve bunlardan yaklaşık 6 milyon kişi sepsis nedeniyle ölmektedir24. A. baumannii ve P. aerugi-nosa patojenleri hastanede yatan kritik ve bağışıklığı baskılanmış hastalarda ciddi invaziv enfeksiyonlar geliştirebildiği için özellikle YBÜ’lerdeki hastalar için büyük bir endişe kaynağıdır25. Çalışmamızda da 520 A. baumannii suşunun 481’i (%92.5), 298 P. aeruginosa suşun ise 256’sı (%85.9) YBÜ’lerden izole edilmiştir (Tablo 2). Kan kültürlerinden elde edilen suşların çoğunun YBÜ’lerindeki hastalardan izole edildiği yapılan çalışmalarda da bildirilmiştir9,16.
Benzer çalışmalarda A. baumannii ve P. aeruginosa izolatlarının YBÜ arasında sıklıkla anesteziyoloji ve reanimasyon YBÜ’lerinden izole edildiği bildirilmiştir9,11. Çalışmamızda da literatürle uyumlu bir şekilde bu bakterilerin sıklıkla anesteziyoloji ve reanimasyon YBÜ’sinden izole edildiği görülmektedir (Tablo 2).
Anesteziyoloji ve reanimasyon YBÜ’sünde bu bakteri-lerin neden olduğu enfeksiyonların daha sık görülmesi-nin sebebi, buradaki hastaların daha ağır ve komplike hasta olmaları, daha sık invaziv girişimlere maruz kalmaları, daha uzun süre hastanede yatmaları ile açıklanabilir.
Antibiyotik direnci, dünya çapında önde gelen bir halk sağlığı tehdidi olup, mikrobiyal enfeksiyonların morbi-ditesini, mortalitesini ve tedavi başarısızlığını önemli ölçüde artırdığı gibi bireylere ve uluslara yönelik eko-nomik kayıplara da yol açmaktadır26. Özellikle de Acinetobacter türleri birden fazla mekanizma ile çok hızlı bir şekilde özellikle de antibiyotik varlığında daha kolay ve daha çabuk antibiyotik direnci geliştirebilmektedir23. Çalışmamızda, hastanemizde 2018-2022 yıllarında kan kültürlerinden izole edilen A. baumannii suşları, test edilen tüm antibiyotiklere karşı yüksek oranda direnç göstermiştir (amikasin %93.3, gentamisin %95.8, imipenem ve meropenem %96.5, siproflok-sasin %96.0, levofloksasin %95.4, trimetoprim/sulfametoksazol %77.7) (Tablo 3).
Karbapenemler geniş spektrumlu beta-laktam antibiyo-tiklerdir. Özellikle Genişletilmiş Spektrumlu Beta-Laktamaz (ESBL) üreten mikroorganizmalarla müca-delede, antibiyotik tedavisi için genellikle son seçenek olarak kabul edilmektedirler. Özellikle gram negatif bakterilerde karbapenem direnç oranı yüksektir ve giderek artmaktadır27. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri tarafından bildirilen rapora göre 2017'de, karbapenem dirençli Acinetobacter türleri, Amerika Birleşik Devletleri'nde hastanede yatan hastalarda tahmini 8.500 enfeksiyona ve 700 ölüme neden olurken, çoklu ilaca dirençli P. aeruginosa, tahmini 32.600 enfeksiyona ve 2.700 ölüme neden olmuştur28. Türkiye’de Acinetobacter enfeksiyonları için farklı duyar-lılık oranları rapor edilmiştir. İmipenem için bu oranın %41-92, meropenem için %53-82 aralığında değiştiği bildirilmiştir29. DSÖ Orta Asya ve Doğu Avrupa Antimikrobiyal Direnç Denetimi 2017 raporunda ülkemizden izole edilen A. baumannii suşlarının karba-penem direnci %93 oranında saptanmıştır30. Ülke-mizdeki ve diğer ülkelerdeki bazı çalışmaların sonuçlarında A. baumannii’de çok yüksek karbapenem direnç oranları rapor edilmiştir31-33. Literatür ile uyumlu olarak A. baumannii suşlarımız karbapenemlere yüksek oranda direnç göstermiştir (imipenem ve meropenem %96.5) (Tablo 3). Güney Afrika (%63) ve Kuzey-Doğu, Etiyopya’da (%34.5) yapılan çalışmalarda daha düşük karbapenem direnci bildirilmiştir34,35. Yüksek karbapenem direnci olan hastanelerde A. baumannii tedavisinde karbapenemler tercih edilememektedir. Günümüzde polimiksinler, A. baumannii'ye karşı en yüksek in-vitro aktiviteye sahip antimikrobiyallerdir. Kolistin klinik uygulamada en yaygın olarak kullanılan antibiyotiktir36.
Yapılan çalışmalarda A. baumannii’ye kıyasla P. ae-ruginosa’da daha düşük karbapenem direnci bildiril-miştir. Ergül ve ark.31 imipenem %62.5, meropenem %43.8, Çeken ve ark.32 imipenem ve meropenem %14.3, Tilahun ve ark.35 meropenem %41.3. Çalışmamızda P. aeruginosa’da literatüre yakın oranlarda karbapenem direnci saptanmıştır (imipenem %56.4, meropenem %42.0) (Tablo 4). Fakat P. aeruginosa’da yüksek oranda karbapenem direnci bildiren bir çalışma da bulunmaktadır (imipenem ve meropenem %87.2)33. Akılcı olmayan antibiyotik kullanımı, dirençli suşların yayılmasını artırarak tedavi etkinliğini azalt-maktadır. Hastanelerde sıkça tercih edilen bu antibiyotik gruplarının ampirik tedavi amaçlı kullanımı, yüksek antibiyotik direncine neden olabilmektedir.
Aminoglikozid antibiyotikler, enfeksiyon tedavisinde uzun süredir kullanılmaktadır ve halen çoklu ilaca dirençli suşların neden olduğu hastalıkların tedavisinde tercih edilen bir seçenektir. Ancak, yapılan bir meta-analiz çalışmasında A. baumannii suşlarının bu antibi-yotiklere karşı direnç geliştirdiği belirtilmiştir; amika-sin %69 (%57 ila %81), gentamisin %68 (%57 ila %80).37. Yapılan çalışmalarda farklı oranlarda ami-noglikozid direnci bildirilmiştir; Er ve ark.14 amikasin %45.9, gentamisin %51.3, Li ve ark.17 amikasin %36.8, gentamisin %54.2, Kishk ve ark.23 amikasin %9.6, gentamisin %51.9. Çalışmamızda ise literatürün aksine A. baumannii suşlarında aminoglikozid direnç oranlarımızın oldukça yüksek olduğu tespit edilmiştir (%93.3 amikasin, %95.8 gentamisin) (Tablo 3). Bu durumun sebebi A. baunmannii izolasyonunun yüksek olması nedeniyle bu bakterinin neden olduğu enfeksi-yonları tedavi etmek için aminoglikozidlerin sık kullanılması olabilir.
P. aeruginosa suşlarında ise aminoglikozid direnç oranlarımızın düşük olduğu gözlemlenmiştir (amikasin %8.1, gentamisin %16.8) (Tablo 4). Çalışmamızın sonuçları, benzer şekilde Kolombiya, İtalya ve Türkiye'de yapılan çalışmalarla uyumludur38-40.
Florokinolonlar, geniş spektrumlu, bakterisid etkili, sentetik antimikrobiyal ajanlardır ve çeşitli gram negatif ve gram pozitif patojenik bakterilere karşı etkilidirler. Ancak, florokinolonların yaygın kullanımı sonucu meydana gelen direnç, küresel ölçekte artmıştır41. Çalışmamızda, florokinolon grubuna dahil edilen antibiyotiklere A. baumannii suşlarının yüksek düzeyde direnç geliştirdiği belirlenmiştir (%96.0 siprofloksasin, %95.4 levofloksasin) (Tablo 3). Diğer bir çalışmada ise, bizim çalışmamızdan daha düşük kinolon direnç oranları bildirilmiştir (siprofloksasin %71.4, levofloksasin %26.6)42. Avrupa'da yapılan araştırmalar, A. baumannii izolatlarının yarıdan fazlasının karbapenem-lere ve kinolonlara dirençli olduğunu ortaya koymuştur43. Çalışmamızda P. aeruginosa’da ise siprofloksasin direncinin %40.6, levofloksasin direncinin ise %63.5 olduğu tespit edilmiştir (Tablo 4). İtalya, Türkiye ve Etiyopya'da yapılan benzer çalışmalarda daha düşük kinolon direnci rapor edilmiştir39,40,42. A. baumannii ve P. aeruginosa’da gözlemlenen yüksek kino-lon direnci, sağlık kuruluşunda uygunsuz kinolon reçe-telenmesine ve antibiyotik reçete uygulamalarına rehberlik edebilecek güçlü antibiyotik yönetim girişimlerinin bulunmamasına bağlanabilir.
Çalışmamızda P. aeruginosa suşlarında sefepim direnç oranı %39.1, seftazidim direnç oranı ise %31.2 olarak belirlenmiştir (Tablo 4). Bitew ve ark.42, yaptıkları çalışmada bizim sonuçlarımıza yakın sefepim (%28.6) ve seftazidim (%42.9) direnç oranları rapor etmişlerdir. Ergül ve ark.31 ise daha düşük direnç oranları bildi-rirken (sefepim %18.8, seftazidim %25), diğer bazı çalışmalarda daha yüksek sefepim ve seftazidim direnç oranları bildirilmiştir9,44.
P. aeruginosa suşlarında piperasilin-tazobaktam direnç oranımız %29.2 olarak belirlenmiştir (Tablo 4). Şirin ve ark.9, çalışmamızdan daha yüksek piperasilin-tazobaktam direnç oranı saptamışlardır (%58.15). Diğer yandan, Li ve ark.17 çok düşük bir direnç oranı bildirmişlerdir (%6.6). Kan kültürlerinden izole edilen A. baumannii ve P. aeruginosa’daki antibiyotik direnç farklılıklarının sebebi çalışmaların yapıldığı hastanelerdeki kan kültürlerinde üreyen bu mikroorganizmaların sıklığına ve buna yönelik yapılan tedavide kullanılan antibiyotiklere bağlı olabilir.
Çalışmamızda, A. baumannii suşlarının son derece endişe verici düzeylerde antibiyotik direnci sergilemesi ve P. aeruginosa'nın aminoglikozidler hariç çoğu anti-biyotiğe karşı direnç oranlarının %30'un üzerinde, orta duyarlı suşların ise %20'lerin üzerinde seyretmesi, bu iki bakterinin sebep olduğu enfeksiyonların tedavisini zorlaştıracaktır. P. aeruginosa'da aminoglikozidlerdeki duyarlılık oranının yüksek olması ise sevindiricidir. Direnç yüzdelerini azaltmak için etkin enfeksiyon kontrol önlemleri alınmalı, ampirik tedavi rejimleri sürekli gözden geçirilmeli ve aktif sürveyans verilerine göre ampirik tedavi yaklaşımları belirlenmelidir. Patojen direncine ilişkin bilgi ve ortaya çıkan trendlerin gözlemlenmesi, ampirik tedavinin daha yüksek etkinlikle doğru şekilde uygulanmasına olanak sağlayacaktır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Hastanemizde verilerin toplandığı dönemde kolistin duyarlılığının belirlenmesinde sıvı mikrodilüsyon yönteminin kullanılmamış olması, çalışmamızın kısıtlılık-ları arasındadır.
)
)
)
)
){kind=link}