Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 62 prematüre bebek dahil edildi. Beslenme ve antropometrik ölçümler dahil olmak üzere doğum öncesi, doğum esnası ve doğum sonrası özellikleri hasta dosyalarından elde edildi. Düzeltilmiş 18. ayda rutin muayeneye getirilen prematüre bebekler Bayley Gelişim Ölçeği ile değerlendirildi.

Bulgular: Taburculuk sırasında 26 hastada (%41,9) ekstrauterin büyüme geriliği saptandı. Düzeltilmiş 18. ayda 19 bebeğin ağırlığı 10. persentilin altındaydı (%30,6). Bayley-ll Tarama testinde bilişsel puan ortalaması 83,1±10,7, motor puan ortalaması 85,0±13,6 idi. Her iki ölçekte 70 puanın altında dokuz hasta vardı. Taburculukta ekstrauterin büyüme geriliği olan veya ağırlığı 10. persentilin altında olan bebeklerin bilişsel ve motor skorları ekstrauterin gelişme geriliği olmayan bebeklerin skorlarından daha düşüktü. Ekstrauterin büyüme geriliği olan grupta ilk hafta ve ilk 2 hafta lipid alımları ortalamasının daha düşük olduğu gözlendi (sırasıyla; p =0,029 ve p =0,010).

Sonuç: Nörogelişimi etkileyen birçok faktör olmasına rağmen ekstrauterin büyüme geriliğinin nörogelişim üzerinde etkili önemli bir faktör olduğu görülmektedir.

Ekstrauterin büyüme geriliği, yaşa göre vücut ağırlığının <10 persentilin altında olması olarak tanımlanır. Çok düşük doğum ağırlıklı infantlarda sık gözlenen bir durumdur^3,4. Pretermlerde EUBG’nin sık olduğu, daha küçük gestasyon yaşa ve daha az doğum ağırlığına sahip olanlarda daha ağır olduğu, ilk hafta içinde saptanan EUBG’nin preterm bebekleri olumsuz etkilediği, uzun vadede nörokognitif fonksiyonların kazanılması üzerine olumsuz etkisinin olduğu birçok çalışma ile ortaya konmuştur^5,6. Preterm bebeklerde nörogelişimi olumsuz yönde etkileyen faktörlerden biri de beslenmedir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde, özellikle çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebekler için agresif enteral ve parenteral beslenme stratejileri-nin yaygın olarak uygulanmasına rağmen bu bebekler-de taburculuk sırasında ve sonrasında büyüme geriliği önemli bir sorun olmaya devam etmektedir⁷.

Yüksek riskli düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların bulunduğu merkezlerde bu hastaların gelişimsel özelliklerinin takibi için nörolojik muayene ile birlikte gelişimsel tarama testlerinin bir arada kullanılması önerilmektedir⁸. Bu testlerden Bayley Gelişimsel Değerlendirme Testi (BGDT), 1-42 aylık çocuklarda bilişsel, dil, motor, sosyal ve duygusal gelişim ile adaptif davranışı değerlendiren altın standart bir araçtır⁹. Bayley testi bebek ve çocuklarda yaşlarına uygun gelişimi değerlendirmeyi amaçlar. Mental skala, motor skala ve davranışsal skala olarak üç bölümden oluşur. Mental ve motor skala ile çocuğun kognitif, dil, kişisel, sosyal, ince ve kaba motor gelişimi değerlendirilir. Davranışsal skala ise çocuğun test sırasındaki davranış-larını değerlendirerek, motor ve mental skalaların açık-lanmasına yardımcı olur. Üç skala birbirini tamamlayı-cı özelliğe sahiptir. Bayley mental gelişim skalası, yüksek riskli ve prematüre bebeklerde kognitif fonksiyonların değerlendirilmesinde en sık kullanılan ölçüm metodudur¹⁰.

Bu çalışmada amaç, taburculukta EUBG olan ve olmayan preterm bebeklerin düzeltilmiş 18. ayda nörokognitif gelişimlerini ve EUBG olan pretermlerde nörokog-nitif gelişimin etkilenip etkilenmediğini değerlendir-mek, varsa bununla ilişkili diğer faktörleri ortaya koymaktır.

Ocak 2013-Aralık 2014 tarihleri arasında Yenidoğan Yoğun Bakım ve Prematüre Ünitesi’ne doğum sonrası ilk 72 saat içinde kabul edilmiş, 37.gestasyon haftasından küçük ve en az 14 gün boyunca hastanede yatarak izlenmiş 91 bebekten 62’si düzeltilmiş 18. ayında aileleri tarafından rutin kontrol amacıyla hastaneye getiril-di ve çalışmaya alındı. Dosya kayıtlarında eksik bilgiye sahip olanlar, ilk 72 saatten sonra üniteye kabul edilenler, hastane yatışı sonrası 2 haftalık süreyi doldurmadan eksitus veya taburcu olanlar çalışma dışı bırakıldı.

Ekstrauterin büyüme geriliği varlığı, anneye ait değiş-kenler, (anne yaşı, gestasyonel hipertansiyon, preek-lampsi/eklampsi, diyabet/gestasyonel diyabet, oli-go/polihidramnios, idrar yolu enfeksiyonu, sigara kullanımı, ilaç kullanımı, erken membran rüptürü), bebeğe ait demografik özellikler ve doğuma ilişkin değişkenler (cinsiyet, gestasyon yaşı, doğum ağırlığı, doğum ağırlığı z skoru, doğum şekli, 1. ve 5. dakika Apgar skoru, doğum odasında sürfaktan, doğum oda-sında müdahale), ünitede yatış sırasında bebeğe uygu-lanan bazı özel tedavi ve girişimler (surfaktan, santral venöz kateter, mekanik ventilasyon desteği, oksijen desteği, cerrahi girişimler, transfüzyon), majör morbi-diteler (respiratuar disstres sendromu, bronkopulmoner displazi, nekrotizan enterokolit, intraventriküler kana-ma, prematür retinopatisi, patent duktus arteriosus, kanıtlı sepsis, periventriküler lökomalazi), besin alım-ları (ilk dört hafta boyunca protein: g/kg/gün, karbon-hidrat: g/kg/gün, lipid: g/kg/gün alımları, anne sütü kullanımları ve miktarları: ml/kg/gün) dosya kayıtla-rından tarandı.

Çalışmaya alınan 62 bebeğe çocuk gelişimi uzmanı tarafından hastanemizde rutin uygulanmakta olan BGDT yapıldı. Bilişsel ve hareket puanları ayrı ayrı hesaplandı. Bu puanlar ile taburculukta ve düzeltilmiş 18. ayda ekstrauterin büyüme geriliği varlığı, anneye ait değişkenler, bebeğe ait demografik özellikler ve doğuma ilişkin değişkenler, ünitede yatış sırasında bebeğe uygulanan bazı özel tedavi ve girişimler, majör morbiditeler ve besin alımları arasındaki ilişki araştırıldı.

İstatistiksel analiz Windows için SPSS 16.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistik sonuçları: Kategorik ve ordinal değişkenlerin dağılım-ları yüzde olarak değerlendirildi. Sürekli değişkenler ise dağılım ve yaygınlık ölçütleri ile birlikte verildi. (ortalama±SD, minimum-maksimum veya ortanca). Analitik istatistik sonuçları: Bağımsız değişkenlerin, bağımlı değişken üzerine etkisi uygun testler seçilerek değerlendirildi. Sürekli bağımsız değişkenler için nöro-lojik gelişimi normal olan ve olmayan grupların orta-lamaları t-testi ile karşılaştırıldı, analiz öncesi grupların normal dağılıma uygunluğu ve varyansların eşitliği değerlendirildi. Varyansların eşitliğinin gösterilmediği durumlarda t-testinin nonparametrik karşılığı olan Mann Whitney U testi kullanıldı. Kategorik ya da ordi-nal verilerin nörolojik gelişim üzerine etkisini değer-lendirmek için ise ki-kare analizi kullanıldı. Tüm ana-litik istatistiklerde anlamlılık sınır değeri p <0.05 ola-rak kabul edildi.

Anne kaynaklı risk faktörleri içinde en sık görülenler erken membran rüptürü (%37,1), idrar yolu enfeksiyo-nu (%11,3), oligohidramnios (%11,3) ve gebelik sıra-sında sigara kullanımı (%11,3) olarak saptandı. Erken membran rüptürü (EMR) 23 annede, EMR süresi 18-96 saat arasında olup, ortalama süresi 24,1±34,5 saatti.

Çalışmaya dahil edilen bebeklerin 9’u (%14,5) normal vaginal doğum ile doğmuşken, 53 bebek (%85,5) se-zeryan doğum ile dünyaya gelmişti. Apgar skorları birinci dakika 4-10, 5.dakika ise 6-10 arasında değişmekteydi.

Oksijen uygulaması öyküsü 37 hastada (%59,7), kan transfüzyon öyküsü 36 hastada (%58,1) mevcuttu. Umblikal kateter 28 hastaya (%45,2) takılmıştı. Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) 28 hastaya (%45,2) uygulanmışken, mekanik ventilatöre giren hasta sayısı 21 (%33,9) idi. Aminofilin/kafein tedavisini 23 hasta (%37,1) almıştı. Surfaktan uygulaması 18 hastaya 1 ila 9 kez yapılmıştı. Transfüzyon (eritrosit, taze donmuş plazma, trombosit) 36 hastaya 1 ila 15 kez uygulan-mıştı. Ortalama yatış süresi 41,1±30,5 gün idi ve 15 ila 171 gün arasında değişmekteydi.

En sık gözlenen major morbidite sepsisti (n =44; %71). Sepsis dışında 29 hastada (%46,8) prematüre retinopa-tisi (ROP), 15 hastada (%24,2) respiratuvar disstres sendromu (RDS), 15 hastada (%24,2) nekrotizan ente-rokolit (NEC) ve 22 hastada (%35,5) patent duktus arteriosus (PDA) mevcuttu.

Doğumda 9 bebekte (%14,5) SGA, 3 bebekte (%4,8) LGA ve 50 bebekte (%80,6) AGA saptandı. Taburculukta 26 bebekte (%41,9) EUBG varken, düzeltilmiş 18. ayda 19 bebeğin (%30,6) ağırlığı 10 persentilin altında saptandı (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: EUBG'nin değerlendirilmesi.

Taburculukta EUBG olanlar ve olmayanlar anne risk faktörleri, bebek risk faktörleri, klinik uygulamalar ve klinik sonuçlar bakımından kıyaslandığında benzer bulundu. Düzeltilmiş 18. ayda yapılan BGDT testinde, tüm hasta grubunda bilişsel puan ortalaması ve hareket puan ortalaması sırasıyla 83,1±10,7 ve 85±13,6 saptan-dı (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Nörogelişimsel değerlendirme puanları.

Bayley Gelişimsel Değerlendirme Testinde 70 puan sınır olarak kabul edildiğinde her iki puan türünde de 9 hasta (%14,5), 70 puan altında kalmaktaydı. Taburculukta EUBG olan ve olmayanların nörogelişimsel değerlendirme puanlarının karşılaştırılması tablo 3’de sunulmuştur.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Taburculukta EUBG olan (n =26) ve olmayanların (n =36) nörogelişimse değerlendirme puanlarının karşılaştırılması.

Taburculukta EUBG olanların nörogelişimsel değerlendirme puanları her iki kategoride de daha düşük saptandı. Bu istatistiksel olarak anlamlıydı (p =0,010 ve p =0,001). Düzeltilmiş 18. ayda ağırlıkları 10 persentil altında olan ve olmayanların nörogelişimsel değerlendirme puanlarının karşılaştırılması tablo 4’de verilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Düzeltilmiş 18. ayda, ağırlıkları 10 persentil altında olan (n =19) ve olmayanların (n =43) nörogelişimsel değerlendirme puanlarının karşılaştırılması.

Buna göre düzeltilmiş 18.ayda ağırlıkları 10 persentil altında olanlarda bilişsel ve hareket puanı daha düşük saptandı. Bu istatistiksel olarak anlamlıydı (sırasıyla; p =0,005 ve p =0,003).

Çalışmaya alınan bebeklerin her iki zaman değerindeki (taburculuk ve düzeltilmiş 18. ay) ağırlıkları, EUBG olup olmamalarına göre birlikte sınıflandırıldığında, grupların nörogelişimsel değerlendirme puanları istatis-tiksel olarak belirgin farklı saptandı (Tablo 5).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 5: EUBG varlığına göre nörogelişimsel değerlendirme puanlarının karşılaştırılması.

Bu farkın düzeltme testi ile her iki zamanda da EUBG olanlar ile her iki zamanda da EUBG olmayanların oluşturduğu gruplardan kaynaklandığı görüldü.

Bayley Gelişimsel Değerlendirme Testi bilişsel ve hareket puanları ortalamaları cinsiyete, mekanik ventilasyon varlığına, kan transfüzyonu varlığına, ka-fein/aminofilin alımına, sepsis öyküsüne, yatış süresi 45-60-90 günden az ve çok olanlara göre kıyaslandı. Mekanik ventilasyon alan ve almayan grup arasında hareket puanlarında, kan transfüzyonu alan ve almayan grup arasında hareket puanlarında fark saptandı (sırasıyla; p =0,021 ve p =0,011). Diğer parametreler açısından gruplar bilişsel ve hareket puanları bakımından benzerdi.

Taburculukta EUBG olan ve olmayan grup, ilk 4 hafta için almış oldukları enerji, protein, karbonhidrat, yağ ve anne sütü miktarları açısından karşılaştırıldığında; EUBG olan grupta ilk hafta ve ilk 2 hafta lipid alımları ortalamasının daha düşük olduğu gözlendi (sırasıyla; p =0,029 ve p =0,010). Diğer parametreler açısından EUBG olan ve olmayanlar benzerdi.

Bayley Gelişimsel Değerlendirme Testi puanı 70 puan altında olanlar ve 70 puan üzerinde olanlar ilk 4 hafta için almış oldukları enerji, protein, karbonhidrat, yağ ve anne sütü miktarları açısından karşılaştırıldı. Biliş-sel puan açısından, doğumdan sonra ilk üç günün enerji ortalaması, ilk 2 haftanın enerji ortalaması bilişsel puanı 70 üzerinde olan grupta daha yüksek saptandı ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı. Ayrıca, bilişsel puanı 70 üzerinde olan grup yaşamın birinci haftasında daha yüksek protein almıştı. Karbonhidrat, lipid ve anne sütü alımları her iki grupta benzer saptandı. Hareket puanı 70 puan altında olanlar ve 70 puan üzerinde olanlar ilk 4 hafta için almış oldukları enerji, protein, karbonhid-rat, yağ ve anne sütü miktarları açısından karşılaştırıl-dığında; yaşamın ilk üç günü, ilk hafta, ilk 2 hafta ve ilk 4 hafta enerji alımı, yaşamın ilk 4 haftasında protein alımı, yaşamın ilk 2 ve 4 haftasında lipid alımı ve ya-şamın ilk 4 haftasında anne sütü alımı hareket puanı 70 üzerinde olan grupta daha yüksek saptandı.

Bayley Gelişimsel Değerlendirme Testi bilişsel puanı 70 puan altında olanlar ve 70 puan üzerinde olanlar ilk 4 hafta içindeki kilo artışları açısından karşılaştırıldığında; ilk 4 haftada kilo alımının (g/gün) bilişsel puanı 70 puan üzerinde olanlarda daha fazla olduğu ve bunun da istatistiksel anlamlı olduğu saptandı (p =0,003). İlk bir hafta ve ilk 2 hafta kilo alımları her iki grupta ben-zerdi. Hareket puanı 70 puan altında olanlar ve 70 puan üzerinde olanlar ilk 4 hafta içindeki kilo artışları açısından karşılaştırıldığında; ilk 4 haftada kilo alımının (g/gün) hareket puanı 70 üzerinde olanlarda daha fazla olduğu ve bunun da istatistiksel anlamlı olduğu saptandı (p =0,048). İlk bir hafta ve ilk 2 hafta kilo alımları her iki grupta benzerdi.

Bayley Gelişimsel Değerlendirme Testi bilişsel puanı 70 puan altında olanlar ve 70 puan üzerinde olanlar taburculuk sonrası toplam prematüre maması kullanım süresi, toplam term mama kullanım süresi, toplam anne sütü alım süresi, toplam demir kullanım süresi ve ek gıdaya geçiş zamanı açısından karşılaştırıldı. Prematüre maması kullanım süresi aynı olmasına rağmen, bilişsel puanı 70 puan üzerinde olanların anne sütü alım süresi daha uzundu (p =0,021). Diğer parametreler her iki grupta benzer bulundu. Hareket puanı 70 altında olan-lar ve 70 üzerinde olanlar toplam prematüre maması kullanım süresi, toplam term mama kullanım süresi, toplam anne sütü kullanım süresi, toplam demir kulla-nım süresi ve ek gıdaya geçiş zamanı açısından karşılaştırıldı. Prematüre mama kullanım süresi aynı olma-sına rağmen, hareket puanı 70 üzerinde olanların term mama kullanım süresi daha kısa olarak saptandı (p =0,032). Diğer parametreler heriki grupta benzer bulundu.

Bayley Gelişimsel Değerlendirme Testi bilişsel puanı 70 puan altında olanların (n =9) üçünde kranial MR patolojik, altısında ise normaldi. Bir hastada görme ve işitme patolojik saptanırken diğer 8 hastada normal saptandı. Bilişsel puanı 70 puan üzeri olan 53 hastada ise görme, işitme bozukluğu ve nörolojik anormallik saptanmadı. Bayley Gelişimsel Değerlendirme Testi hareket puanı 70 puan altında olanların (n =9) 5’inde kraniyal MR patolojik idi. Bir hastada işitme patolojik saptanırken diğer 8 hastada normal saptandı. Hareket puanı 70 puan üzeri olan 53 hastada ise işitme bozukluğu saptanmadı. Hareket puanı 70 puan altında olanlarda görme bozukluğu saptanmazken 70 puan üzerinde olan bir hastada strabismus mevcuttu.

Prematüre bebeklerin beslenmesinde temel amaç intrauterin büyüme ve gelişme hızına benzer büyüme-gelişmeyi sürdürecek şekilde besin gereksinimlerinin karşılanmasıdır. Birçok çalışma EUBG insidansının prematüre bebeklerde yüksek olduğunu göstermektedir. Bir çalışmada 1000 gram altında doğan prematürelerin taburculuk sırasında %89’unun ağırlıklarının 10 per-sentil altında kaldığı gösterilmiştir¹². Ehrenkranz ve ark.’nın¹³ çalışmasında ise 24-29 gebelik haftasına sahip pretermlerin çoğunun vücut ağırlığının 10 per-sentilin altında olduğu gösterilmiştir. Başka bir çalış-mada, gestasyon yaşı ≤32 gestasyonel hafta olan 12323 pretermde EUBG insidansı ağırlık, boy ve baş çevresi için sırayla %34, %43 ve %19 olarak rapor edilmiştir¹⁴. Bizim çalışmamızda ise taburculukta EUBG insi-dansı çalışmanın yapıldığı dönem için 26/62 (%41,9) olarak saptanmıştır.

Ekstrauterin büyüme geriliğinin en önemli nedeni op-timal olmayan beslenmedir. Bu, gerek infantın immatüritesinden kaynaklanan nedenlerle (beslenme intoleransı vb) gerekse eşlik edebilen hastalıklarla (geç sepsis vb) olabildiği gibi, ünitelerin parenteral ve enteral beslenme alışkanlıklarından da kaynaklanmaktadır¹⁵.

Ekstrauterin büyüme geriliğinin orta ve uzun vadede çok önemli sonuçları bulunmaktadır. Aşırı erken doğan prematüre bebeklerle (28. gebelik haftasından önce doğan) yapılan bir çalışmada doğum sonrası kümülatif kilo kaybının fazla olmasının uzun vadede olumsuz nörogelişimsel sonuçları ile ilişkili olduğu ortaya kon-muştur¹⁶. Tan ve ark.’nın¹⁷ yaptığı bir çalışma, kümülatif enerji ve protein eksikliğinin baş gelişimini olumsuz yönde etkilediğini göstermiştir. Kligenberg ve ark.’nın¹⁸ bir çalışmasında preterm beslenmesinin erken dönemde sepsis, orta dönemde büyüme ve uzun vadede kognitif sonuçlar üzerinde olumlu etkisinin olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, EUBG’yi erken tanımak ve önlemek önemlidir.

Prematüre bebeklerin uzun süreli izleminde başta motor, sensörinöral, zeka, algı, dikkat, davranış, dil gelişimi, yönetimsel kapasite ve sosyal alanda sorunların ortaya çıktığı yapılan çalışmalarda ayrıntılı olarak bildirilmiştir¹⁹. Ancak literatürde bu bebeklerdeki nörolojik ve gelişimsel sorunların standart tanımları, değerlendirme yöntemleri ve en uygun değerlendirme yaşları ile ilgili ortak bir görüş bulunmamaktadır. Bu nedenle değişik merkezlerin sonuçlarının karşılaştırılmasında güçlükler yaşanmaktadır¹⁹.

Bir çalışmada aşırı düşük doğum ağırlıklı (ELBW) bebeklerin düzeltilmiş yaş 18.aydaki değerlendirmesinde Bayley gelişim tarama testinde tüm motor bozukluklar %24, ağır nörolojik ve gelişimsel bozukluklar ise %18 oranında belirlenmiş, vakaların yalnızca %42’sinin nörolojik ve gelişimsel muayenesinin normal olduğu bildirilmiştir²⁰. Bir başka çalışmada da, prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde düzeltilmiş yaş 18-22. ayda anormal nörolojik muayene oranı %25, Bayley gelişim tarama testinde mental gelişim skorunun 70’in altında olma sıklığı %37 olarak saptanmıştır²¹. Çalışmamızda, Bayley testinde 70 puan sınır olarak kabul edildiğinde her iki puan türünde de 9 hasta (%14,5) 70 puan altında kalmaktadır.

Çalışmamızda ayrıca; çalışmaya alınan bebeklerin her iki zaman dilimindeki (taburculuk ve düzeltilmiş 18. ay) ağırlıkları, EUBG olup olmamalarına göre birlikte sınıflandırıldığında, grupların nörogelişimsel değer-lendirme puanları istatistiksel olarak belirgin farklı saptandı (p =0,015, p =0,003). Bu farkın düzeltme testi ile her iki zamanda da EUBG olanlar ile her iki zaman-da da EUBG olmayanların oluşturduğu gruplardan kaynaklandığı görüldü. Buradan elde edilen sonuçlar, EUBG olan grubun daha düşük Bayley test skorlarına sahip olma dışında, taburculuk sonrası süregelen bü-yüme geriliğinin de daha düşük Bayley test skorlarına neden olduğunu göstermesi bakımından önemlidir.

Prematürelerde nörogelişimin değerlendirildiği çalış-malarda, nörogelişimin üzerine etkili birçok faktör araştırılmıştır. Suçlanan faktörler hakkında farklı çalışmalarda elde edilmiş farklı sonuçlar kesin bir yargıya varılmasını güçleştirmektedir. Erkek prematürelerin kızlara göre nörogelişimsel risklerinin daha fazla oldu-ğu bildirilmektedir^22,23. Bizim çalışmamızda cinsi-yet farklılığının nörogelişim üzerine etkisi saptanmamıştır. Bir çalışma, annede sigara kullanımı öyküsünün prematüre bebeklerin gelişiminde farklılıklara yol açtığı ve bu farklılıkların gelişim sürdükçe devam ettiğini bildirmektedir²⁴. Gray ve ark.²⁵ bronkopulmoner displazili olguların 2 yaşta nörogelişimsel gelişimlerinin daha geri olduklarını rapor etmiştir. Majnemer ve ark.²⁶ bronkopulmoner displazi olanlarda (%71) olmayanlara (%19) göre nörogelişimsel geriliğin an-lamlı olduğunu vurgulamıştır. Çok düşük doğum ağır-lıklı prematürelerde sepsis, morbidite ve mortalitenin önemli nedenlerinden biridir. Çalışmamızda da en sık morbidite olarak sepsis saptanmıştır. Nekrotizan ente-rokolit (NEK) ve sepsisin etiyopatogenezinde rol oynadığı bilinen proinflamatuar sitokinlerin aynı zamanda nörogelişim üzerine olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir^27,28. Bir çalışmada sepsisli prematürelerin %20-30’unun bakteriyel menenjit ile komplike olduğu ve bu vakaların %27’sinde major nörolojik sorunlar geliştiği belirtilmektedir²⁹. Çalışmamızda nörogelişim üzerine etkili risk faktörleri de araştırılmış ve prematüre üzerine etkili anneye ait risk faktörü veya perinatal risk faktörü saptanmamıştır.

Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerde mekanik venti-lasyon süresi ile nörolojik ve gelişimsel prognoz arasındaki ilişkinin incelendiği bir çalışmada 60 gün ve daha az ventile edilenlerde nörolojik sekelsiz sağ kalım %24, 60-90 gün ventile edilenlerde %7 olarak bildirilmiştir³⁰. Erdem ve ark.’nın³¹ yaptığı çalışmada ise ventilatör desteği süresi ile serebral palsi gelişimi arasında bir ilişki tespit edilmezken, oksijen alma süre-si ile serebral palsi gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Bizim çalışmamızda mekanik ventilatör ve kan transfüzyon öyküsü olanlarda, Bayley testinde hareket puanının daha düşük olduğu saptandı (sırasıyla; p =0,021 ve p =0,011).

Uygunsuz ve yetersiz beslenmeye bağlı doğum sonrası büyüme geriliği, özellikle çok düşük doğum ağırlıklı veya aşırı düşük doğum ağırlıklı prematüre bebekler için bir risktir. Bu ekstrauterin büyüme geriliği, uzun vadeli nörogelişim üzerinde olumsuz etkilere neden olur. Enteral beslenme sağlanamadığında uygun protein ve enerji desteğiyle yoğun parenteral beslenmenin erken başlatılması beslenme açısından acil bir durum-dur. Bu yaklaşım protein katabolizmasını önler ve pozitif protein dengesi ve doğum sonrası büyümenin elde edilmesine yardımcı olur³². Erken dönemde olan protein kayıpları, yetersiz büyümeye sebep olan önemli delildir. Berry ve ark.^33,34, prematüre be-beklerin hayatlarının ilk iki haftalarında aldıkları proteinin büyümelerinde bağımsız pozitif prognostik belirleyici olduğunu göstermiştir. Bu nedenle var olan protein deposunu korumak ve uygun protein birikimini sağlamak önemlidir. Erken aminoasit başlamanın daha uzun dönemde büyüme üzerine etkisini araştıran çalışmalar da yapılmıştır. Bir çalışmada, daha az miktarda aminoasit alan grupta 36. haftalarında ağırlığı <10 persentil olan bebek sayısı dört kat daha fazla bulun-muştur. Bu sonuç erken neonatal dönemde suboptimal beslenmenin etkilerini ortaya koymaktadır³⁵. Kotso-poulos ve ark.^36, 28. gebelik haftasından küçük bebeklerin bir grubuna doğum sonrası ilk 6 saatte 1,4-1,6 gr/kg/gün parenteral aminoasit, diğer grupta ikinci günden başlayarak 1gr/kg/gün aminoasit başlayarak yaptığı bir çalışmada erken aminoasit solüsyonu alan grupta EUBG insidansı daha düşük saptanmıştır.

Yağ asitlerinin vücutta çok önemli fonksiyonları bu-lunmaktadır. Bunlar arasında hücre içi sinyal iletiminin sağlanması, inflamatuar yanıtların ortaya konması, nörolojik gelişimin sağlanması bulunmaktadır. Preterm doğum ile üçüncü trimesterde maternalfetal yağ asidi iletiminin kesilmesi esansiyel yağ asitlerinin erken dönemde eksikliğine yol açmakta ve bu da görev aldığı mekanizmalar veya organ gelişimlerinde soruna yol açmaktadır. Çalışmamızda erken dönemde lipid alımının Bayley test skorlarını olumlu yönde etkilediği saptanmıştır.

Vogt ve ark.^37, ELBW bebeklerde hayatlarının ilk haftasında verilen protein ile düzeltilmiş yaş 18. aylar-daki Bayley mental gelişim skoru sonuçları arasında pozitif korelasyon olduğunu saptamıştır. Tan ve ark.³⁸ standart beslenen ve hiperalimentasyon yapılan 29 haftadan küçük bebekler arasında yaptıkları çalışmada 40. haftadaki total beyin volümü ve postterm 3. ayla-rındaki Bayley mental gelişim skoru ve psikomotor gelişim skoru sonuçlarının erken beslenmeyle ilişkili olduğunu göstermiştir. Ayrıca yine Tan ve ark.³⁸ bu çalışmada, ilk bir yıldaki nörogelişimsel sonuçlarla 36. haftadaki büyüme sonuçlarının ilişkili olduğunu gös-termiştir. Bu sonuçlar bizim çalışmamızda elde ettiği-miz sonuçlarla benzerdir.

Çalışmamızda taburculuk sırasında EUBG olan grupta hem mental hem de psikomotor gelişim skorları düşük bulunmuş hatta 18. ayda halen 10 persentil altında kiloya sahip olanlarda bu skor değerleri daha düşük saptanmıştır. Bilişsel puanı ve hareket puanı 70 puan üzerinde olanlarda ilk 4 haftada kilo alımının (gram/gün) daha fazla olduğu saptanması da nörogelişim üzerine erken dönemde yeterli kilo alımının da etkili olabileceğini göstermektedir.

Lucas ve ark.^39, preterm ve term maması ile bes-lenmeyi kıyasladığında sadece preterm maması ile beslenenlerin düzeltilmiş yaş 18. aylarında Bayley psikomotor gelişim puanı sonuçlarının diğerine göre belirgin iyi olduğunu ortaya koymuştur. Çok düşük doğum ağırlıklı ve 32. gestasyon haftasından önce doğan bebeklerle yapılan bir çalışmada, anne sütüyle beslenenler prematüre maması kullananlara göre eşde-ğer dönem için önemli ölçüde daha büyük bölgesel beyin hacimleri ve beyaz cevher mikro yapısal organi-zasyonu göstermiştir⁴⁰. Cooke ve ark.^41, 6. ayına kadar preterm maması ile beslenen erkeklerde baş büyümesinin term maması ile beslenenlere göre daha iyi olduğunu saptamıştır. Hack ve ark.⁴² 8-9 yaşlarında değerlendirilen düşük doğum ağırlıklı bebekler-de, 8. ayında yetersiz baş büyümesi olanların zeka, dil, konuşma, okuma ve heceleme skorlarının olumsuz etkilendiğini göstermiştir. Başka bir çalışmada yenidoğan döneminde ve taburcu olduktan sonraki dönemde yetersiz baş büyümesi, 16-36. aylarda motor ve bilişsel gecikmelerle ilişkili bulunmuştur⁴³. Çalışmamızda da prematüre maması kullanım süresi aynı olmasına rağmen, bilişsel puanı 70 puan üzerinde olanların anne sütü kullanma süresi daha uzun saptanmıştır.

Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı çalışmayı küçük bir popülasyonda yürütmüş olmamızdır. Çalışmamız bu konuda yapılacak daha geniş kapsamlı çalışmalara ışık tutacaktır.

Prematürelerin uzun süreli izleminde multidisipliner yaklaşım önemlidir. Belli aralıklarla pediatrist, neonatolog, çocuk psikiyatristi, nörolog, çocuk gelişim uzmanı, psikolog, fizyoterapist, oftalmolog tarafından değerlendirilmesi, somatik ve nörogelişimsel alanda görülebilecek sorunların önceden saptanması, buna göre erken tedaviye alınması ve bu prematürelerin sağlıklı ve topluma uyum sağlamış bireyler olarak katılmaları önem taşımaktadır. Nörogelişimi etkileyen birçok faktör olmasına rağmen daha önceki çalışmalara ve bizim çalışmamızdan elde edilen sonuçlara bakıldığında EUBG’nin de önemli bir faktör olduğu görülmektedir.

Bu sebeple özellikle taburculukta EUBG saptanan prematüre bebeklere nörogelişimleri açısından daha dikkatli yaklaşmak ve buna göre tedavi yönlendirmelerini sağlamak önemlidir. Bu konuda uzun dönem nöro-gelişimsel sonuçları etkileyen faktörleri araştıran, yaklaşımı irdeleyen daha geniş kapsamlı prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

1) Thureen PJ. The neonatologist's dilemma: catch-up growth or beneficial undernutrition in very low birth weight infants-what are optimal growth rates? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45: 152-4.

2) Radmacher PG, Looney SW, Rafail ST, Adamkin DH. Prediction of extrauterine growth retardation (EUGR) in VVLBW infants. J Perinatol 2003; 23: 392-5.

3) Smart JL. Vulnerability of developing brain to undernutrition. Ups J Med Sci Suppl 1990; 48: 21-41.

4) Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992; 339: 261-4.

5) Şenol E, Aydemir Ş, Cömert S, Çöğürlü MT, Öz-doğan T. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Ya-tan Prematüre Bebeklerde Ekstrauterin Büyüme Geriliği ve Etki Eden Faktörler. J Child 2017; 17: 107-13.

6) Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker R, McKinley L, Mance M et al. First-week protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009; 123: 1337-43.

7) Japakasetr S, Sirikulchayanonta C, Suthutvoravut U, Chindavijak B, Kagawa M, Nokdee S. Imple-mentation of a Nutrition Program Reduced Post-Discharge Growth Restriction in Thai Very Low Birth Weight Preterm Infants. Nutrients 2016; 8: 820.

8) Leonard CH, Piecuch RE, Cooper B. Use of Bay-ley Infant Neurodevelopmental Screener with low birth weight infants. J Pediatr Psychol 2001; 26: 33-40.

9) Del Rosario C, Slevin M, Molloy EJ, Quigley J, Nixon E. How to use the Bayley Scales of Infant and Toddler Development. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2021; 106: 108-12.

10) Hack M, Taylor HG, Drotar D et al. Poor predicti-ve validity of the Bayley Scales of Infant Deve-lopment for cognitive function of extremely low birth weight children at school age. Pediatrics 2005; 116: 333-41.

11) Stoelhorst GM, Rijken M, Martens SE et al. Lei-den Follow-Up Project on Prematurity. Changes in neonatology: comparison of two cohorts of very preterm infants (gestational age <32 weeks): the Project On Preterm and Small for Gestational Age Infants 1983 and the Leiden Follow-Up Project on Prematurity 1996-1997. Pediatrics 2005; 115: 396-405.

12) . Steward DK, Pridham KF. Growth patterns of extremely low-birth-weight hospitalized preterm infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002; 31: 57-65.

13) Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA et al. Lon-gitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics 1999;104: 280-9.

14) Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.

15) Blackwell MT, Eichenwald EC, McAlmon K, Petit K, Linton PT, McCormick MC et al. Interneonatal intensive care unit variation in growth rates and feeding practices in healthy moderately premature infants. J Perinatol 2005; 25: 478-85.

16) Valentine G, Perez K, Wood T, Mayock D, Law J, Kolnik S et al. Time to Regain Birthweight and Association with Neurodevelopmental Outcomes among Extremely Preterm Newborns. J Perinatol 2024; 44: 554-60.

17) Tan MJ, Cooke RW. Improving head growth in very preterm infants--a randomised controlled trial I: neonatal outcomes. Arch Dis Child Fetal Neona-tal Ed 2008; 93: 337-41.

18) Klingenberg C, Embleton ND, Jacobs SE, O'Con-nell LA, Kuschel CA. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: 56-61.

19) Korkmaz A, Canpolat FE, Armangil D ve ark. Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramcı Çocuk Hastanesi 2003-2006 dönemi çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin uzun süreli izlem sonuçları. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009; 52: 101-12.

20) Tommiska V, Heinonen K, Kero P et al. A national two year follow up study of extremely low birthweight infants born in 1996-1997. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: 29-35.

21) Vohr BR, Wright LL, Dusick AM et al. Neurode-velopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993-1994. Pediatrics 2000; 105: 1216-26.

22) Bouwstra H, Dijk-Stigter GR, Grooten HMJ et al. Prevalence of abnormal general movements in-threeold-month infants. Early Hum Dev 2010; 52: 456-61.

23) Chaudhari S, Kulkarni S, Pajnigar F, Pandit AN, Deshmukh S. A longitudinal follow of develop-ment of preterm infants. Indian Pediatr 1991; 28: 873-80.

24) Wittenberg JV. Psychiatric considerations in pre-mature birth. Can J Psychiatry 1990; 35: 734-40.

25) Gray PH, Burns YR, Mohay HA, O'Callaghan MJ, Tudehope DI. Neurodevelopmental outcome of preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73: 128-34.

26) Majnemer A, Riley P, Shevell M, Birnbaum R, Greenstone H, Coates AL. Severe bronchopulmo-nary dysplasia increases risk for later neurological and motor sequelae in preterm survivors. Dev Med Child Neurol 2000; 42: 53-60.

27) Msall ME, Phelps DL, DiGaudio KM et al. Seve-rity of neonatal retinopathy of prematurity is predictive of neurodevelopmental functional outcome at age 5.5 years. Behalf of the Cryotherapy for Re-tinopathy of Prematurity Cooperative Group. Pediatrics 2000; 106: 998-1005.

28) Hintz SR, Kendrick DE, Stoll BJ et al. Neurodeve-lopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants after necrotizing enterocolitis. Pediatrics 2005; 115: 696-703.

29) Robert B, Lidia H. Prospective surveilliance of neonatal menengitis. Arch Dis Child 1994, 71: 75-80.

30) Walsh MC, Morris BH, Wrage LA et al. National Institutes of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Extremely low birthweight neonates with protracted ventilation: mortality and 18-month neurodevelopmental out-comes. J Pediatr 2005; 146: 798-804.

31) Erdem G, Bakar EE, Yiğit Ş, Turanlı G. Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde İzlenen Prematüre Bebeklerin Nöroge-lişimsel İzlemi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Der-gisi 2006; 49: 185-92.

32) Türkyılmaz C, Bilgen H, Kültürsay N. Turkish Neonatal Society guideline on parenteral nutrition in preterm infants. Turk Pediatri Ars 2018; 53: 119-27.

33) Denne SC, Poindexter BB. Evidence supporting early nutritional support with parenteral amino acid infusion. Semin Perinatol 2007; 31: 56-60.

34) Berry MA, Abrahamowicz M, Usher RH. Factors associated with growth of extremely premature in-fants during initial hospitalization. Pediatrics 1997; 100: 640-6.

35) Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenk-ranz RA. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Early provision of parenteral amino acids in extremely low birth weight infants: relation to growth and neurodevelopmental outcome. J Pedi-atr 2006; 148: 300-5.

36) Kotsopoulos K, Benadiba-Torch A, Cuddy A, Shah PS. Safety and efficacy of early amino acids in preterm <28 weeks gestation: prospective ob-servational comparison. J Perinatol 2006; 26: 749-54.

37) Vogt RA, Gargus RA, Stephens B, Tucker R, McKinley L, Mance M. Adequate first week protein and calorie intake is critical for 18 month developmental outcomes in ELBW infants. PAS 2005: 57: 1457.

38) Tan M, Abernethy L, Cooke R. Improving head growth in preterm infants--a randomised controlled trial II: MRI and developmental outcomes in the first year. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: 342-6.

39) Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ 1998; 317: 1481-7.

40) Ottolini KM, Andescavage N, Kapse K, Jacobs M, Limperopoulos C. Improved brain growth and microstructural development in breast milk-fed very low birth weight premature infants. Acta Pae-diatr 2020; 109: 1580-7.

41) Cooke RJ, Embleton ND, Griffin IJ, Wells JC, McCormick KP. Feeding preterm infants after hospital discharge: growth and development at 18 months of age. Pediatr Res 2001; 49: 719-22.

42) Hack M, Breslau N, Weissman B, Aram D, Klein N, Borawski E. Effect of very low birth weight and subnormal head size on cognitive abilities at school age. N Engl J Med 1991; 325: 231-7.

43) Raghuram K, Yang J, Church PT et al. Head Growth Trajectory and Neurodevelopmental Out-comes in Preterm Neonates. Pediatrics 2017; 140: e20170216.