Gereç ve Yöntem: Ocak 2013-Aralık 2020 tarihleri arasında erişkin distal humerus kırığı nedeniyle kliniğimizde çift plak uygulanarak tedavi edilen 31 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik, klinik ve radyolojik bilgileri dosyaları taranarak kayıt altına alındı. Klinik sonuçlar MAYO Dirsek Performans Skorlama Sistemine aktarılarak değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların %45,2 (n =14)’si kadın, %54,8 (n =17)’i erkekti ve yaş ortalamaları 49,8±22,32 (20-85) yıl olarak tespit edildi. Hastaların en sık başvuru sebebi %48,4 (n =15) hastada basit düşme idi. AO/OTA sınıf-lamasına göre en sık görülen kırık tipi %51,6 (n =16) hastada tip C1 kırık idi. Operasyona alınma süresi ortalama 4,5±4,95 (0-25) gündü. İlk 2 günde opere edilen hastaların MAYO skoru ortalamaları 2 günden sonra opere edilen hastalara göre anlamlı bir şekilde yüksek bulundu (p :0,022). 15 hastaya paralel, 16 hastaya ortogonal plak ile osteosentez yapıldı. Paralel ve ortogonal plaklama yapılan gruplar arasında klinik sonuçlarda anlamlı bir fark bulunamadı (p >0.05). Hastaların ortalama MAYO skoru 87,4±18,48 (40-100) puanla iyi olarak değerlendirildi.

Sonuç: Distal humerus kırıklarının tedavisinde anatomik eklem restorasyonu ve çift plakla paralel veya ortogonal rijit tespit yapılması, yüksek oranda iyi ve mükemmel sonuçlar verebilecek uygun bir tedavi yöntemidir. Konfigürasyon seçimi cerrahın klinik tecrübesi ve implant uygunluğuna göre tercih edilebilir.

Cerrahi tespit seçeneği olarak sıklıkla paralel veya ortogonal plak ile osteosentez yapılmaktadır. Konfigürasyonların tercihi konusunda hala bir konsensus oluşmamıştır. Hangi yöntemin biyomekanik olarak üstün olduğu ve klinik sonuçları çokça tartışılmış ve araştırılmıştır^3-5.

Çalışmamızda distal humerus kırığı sonrasında cerrahi tedavi edilen hastalarda plak konfigürasyonunun fonksiyonel ve klinik sonuçlara etkisinin karşılaştırılması ve literatür eşliğinde sunulması amaçlanmıştır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: MAYO dirsek performans skorlama sistemi7.

Bu çalışmada istatistiksel analiz için IBM SPSS Statistics sürüm 22.0 programı kullanıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi kullanılarak test edildi. Tanımlayıcı istatistiklerden sayımla elde edilen veriler sayı ve yüzde ile, ölçümle elde edilen veriler ortalama±SD (min-max) değerleri ile birlikte verildi. Sürekli değişkenler normal dağılmadığından iki grup karşılaştırmalarında Mann-Whitney U testi, ikiden fazla grup karşılaştırmalarında Kruskal Wallis Testi kullanıldı. Kategorik verilerin değerlendirilmesinde Ki kare testi kullanıldı. Değişkenler arası ilişki için de Spearman's rho korelasyon katsayısı kullanıldı. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p <0,05 olarak kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Paralel plak yapılan hasta radyografisi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Ortogonal plak yapılan hasta radyografisi.

Paralel plak yapılan grubun yaş ortalaması 47,7±23,78 (20-83), ortogonal plak yapılan grubun yaş ortalaması 51,9±21,42 (20-85) idi ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p >0,05). Paralel plaklama yapılan hastaların %53,3 (n =8)’i kadın, %46,7 (n =7)’si erkek iken ortogonal plaklama yapılan grupta %37,5 (n =6)’i kadın, %62,5 (n =10)’si erkek hasta idi. Hastaların trav-maları; %48,4 (n =15)’ünde basit düşme, %25,8 (n =8)’inde araç içi trafik kazası, %19,4 (n =6)’ünde yüksekten düşme, %3,2 (n =1)’sinde araç dışı trafik kazası, %3,2 (n =1)’sinde de iş kaza-sı olarak tespit edildi. Kırıkların %67,7 (n =21)’i eklem içi, %32,3 (n =10)’ü eklem dışı kırıklardı. AO/OTA distal humerus kırık sınıflamasına göre kırıkların %51,6 (n =16)’sı tip C1, %9,7 (n=3)’si tip C2, %6,5 (n =2)’i tip C3, %19,4 (n =6)’ü tip A2, %12,9 (n =4)’u tip A3 olarak tespit edildi. Hastala-rın sadece %3,2 (n =1)’sinde Gustilo-Anderson tip 2 açık kırık mevcuttu. Cerrahi işlem sırasında hasta-ların %77,4 (n =24)’üne olekranon osteotomisi ve fiksasyon işlemi uygulandı. Hastaların travmadan sonra operasyona alınma süreleri ortalama 4,5±4,95 (0-25) gündü. Paralel plak yapılan grubun ortalama operasyona alınma süresi 4,7±3,64 (0-12) gün, ortogonal plak yapılan grubun ise 4,4±6,05 (0-25) gündü. İki grup karşılaştırıldığında operasyona alınma süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p >0,05). Bir hastada açık kırık nedeniyle ilk olarak yıkama, debritman ve eksternal fiksatörle geçici tespit yapıldı. 17 gün sonra ikinci aşamada çift plakla osteosentez yapıldı. Tespit tipine göre değişkenlerin karşılaştırmalı verileri tablo 2’de görülmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Tespit tipine göre değişkenlerin istatistik verileri.

Hastalarımızın ortalama takip süresi 19,2±17,26 (6-63) aydı. Son kontrollerde hastaların MAYO dirsek performans skoru ortalama 87,4±18,48 (40-100) puanla iyi olarak değerlendirildi. Paralel plak yapı-lan hastaların ortalama MAYO dirsek performans skoru 86,7±17,49 (50-100), ortogonal plak yapılan hastaların ortalama MAYO dirsek performans sko-ru 88,1±19,91 (40-100) olarak tespit edildi ve grup-lar arası anlamlı bir fark bulunamadı (p >0,05). Tüm hastalarda kaynama izlendi ve hiçbir hastada dirsek instabilitesi yoktu. Hastaların ortalama eklem hareket açıklıkları 102,6±26,95 (45-140) derece, ortalama dirsek fleksiyonu 122,7±15,16 (85-140) derece, ortalama ekstansiyon kaybı ise 20,2±13,63 (0-55) derece olarak saptandı. Paralel ve ortogonal konfigürasyonda tespit yapılan hasta gruplarının eklem hareket açıklıkları, fleksiyon dereceleri ve ekstansiyon kayıpları arasında anlamlı fark yoktu (p >0,05). Tespit tipine göre MAYO skoru ve eklem hareket açıklığı istatistikleri tablo 3’te görülmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Tespit tipine göre MAYO skoru ve eklem hareket açıklığı değerleri.

Nihai ameliyata kadar geçen süre ve MAYO dirsek performans skorları tablo 4’te verilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Ameliyata kadar geçen süre ve MAYO skorları arasındaki ilişki.

İlk 2 günde opere edilen hastaların MAYO skoru ortalamaları 2 günden sonra opere edilen hastalara göre istatiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek çıktı (p :0,022). Hastaların ameliyata kadar geçen süreleri ile eklem hareket açıklıkları arasında ise negatif yönde anlamlı bir ilişki bulundu (rspearman=-.461, p =.009).

Hastaların yaşı, cinsiyeti, kırık tipi ve operasyona alınma süresi ile MAYO dirsek performans skoru arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (p >0,05). Kırık tipi, konfigürasyon şekli ve cinsiyete göre MAYO skorları tablo 5’te verilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 5: Tespit tipi, kırık tipi ve cinsiyete göre MAYO skorları.

Hastaların %80,6 (n =25)’sına olekranon osteotomisi ve fiksasyonu yapıldı. Tespit yöntemi olarak %25,8 (n =8) hastada vida-gergi bandı, %22,6 (n =7) hastada k teli-gergi bandı, %19,4 (n =6) hastada plak, %12,9 (n =4) hastada da sadece vida kullanıldı. Olekranon osteotomisi ve tespit yapılan hastaların %20,0 (n =5)’sinde cilt irritasyonu ve bursit, %8,0 (n =2)’inde ise materyal-lerin ciltten çıkması nedeniyle tespit materyalleri çıkarıldı. Çıkarılma ihtiyacı en fazla olan grup; 7 hastadan 4’ünde olmak üzere vida-gergi bandı yapı-lan hastalardı. K teli-gergi bandı yapılan grupta 2 hastada, plak yapılan grupta da 1 hastada materyal-lerin çıkarılması gerekti. Fakat olekranon tespit yöntemleri ile cilt irritasyonuna bağlı çıkarılma ihtiyacı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı (p >0,05). Olekranonda kaynamama olan 1 hastadaki vida çıkarılıp k teli ve gergi bandı yapılması sonrasında kaynama sağlandı.

Ameliyat öncesinde ulnar ve median nöropatisi olan 1 hasta takibe alındı. Median nöropati bulguları geriledi. Ulnar nöropati bulguları devam edince kırık kaynadıktan sonra hasta tekrar operasyona alınıp humerustaki ve olekranondaki materyalleri çıkarılıp ulnar sinir eksplore edildi. Sinir intakt izlendi ve hasta takibe alındı. Bir hastada da geç dönemde ulnar nöropati gelişti.

Distal humerus kırıklarında cerrahi yaklaşım olarak genellikle posterior yaklaşım tercih edilmektedir. Posterior yaklaşımda ise triceps spliting, paratricipital ve transolekranon girişimler kullanılabilir. Yapılan bir çalışmada eklem yüzeyini gösterme oranları sırasıyla %35, %46 ve %57 olarak verilmiştir⁹. Biz de eklem yüzeyine erişimi iyi olduğundan eklem içi kırığı olan 21 hastamızda transolekranon yaklaşımını kullandık. Eklem içi kırıklarda bu yaklaşımın tercih edilebilir olduğunu düşünmekteyiz.

Transolekranon yaklaşımda olekranon için farklı tip osteotomiler tarif edilmiştir. Fakat rotasyonel stabilite sağladığı, kollateral ligamanları koruduğu ve yüzey alanını artırarak kaynamama riskini azalttığı için chevron osteotomisi sıklıkla tercih edilmektedir^2,10. Biz de bu nedenlerle chevron osteotomisini tercih ettik. Bu yaklaşımda en önemli problem tespit materyallerinin ciltte rahatsızlık vermesi sonrası çıkarılma ihtiyacı olmaktadır. Osteotomi sonrası olekranonun tespiti için vida-gergi bandı, sadece vida, k teli-gergi bandı ve plak ile tespit seçeneklerini kullandık. Hastaların 7’sinde cilt problemleri ve bursit nedeniyle materyallerin çıkarılması gerekti. Olekranon tespit tipi ve materyallerin çıkarılma gereksinimi arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki kurulamadı. Fakat biz kaynamama riskinin az olması, cilt irritasyonunun istatistiksel olmasa da sayısal olarak az olması ve düşük maliyet nedeniyle olekranonda k teli-gergi bandı tespitinin iyi bir seçim olabileceğini düşünmekteyiz.

Travma sonrası cerrahi yapılana kadar geçen süre klinik sonuçları etkileyebilmektedir. Literatürde tıbbi olarak stabil olan ve yumuşak doku problemi olmayan hastalarda ilk 48-72 saat içinde yapılacak erken cerrahi önerilmektedir. Bu süre uzadıkça komplikasyonların artabileceği ve klinik sonuçların kötüleşebileceği bildirilmiştir². Bizim çalışma-mızda da literatür ile uyumlu olarak ilk 2 günde opere edilen hastaların MAYO skorları, 2 günden sonra opere edilen hastaların MAYO skorlarına göre istatiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek çıktı. Cerrahi yapılana kadar geçen süre ve eklem hareket açıklıkları arasında ise negatif ve anlamlı bir korelasyon bulundu. Biz bu sayısal verileri ve literatürü de göz önünde bulundurarak hastanın tıbbi durumu müsaade ediyorsa ilk 48 saatte ameliyatının planlanmasını öneriyoruz.

Klinik sonuçları olumsuz etkileyen faktörlerden birisi de açık kırık olmasıdır^2,11. Çalışmamızdaki bir hastada tip 2 açık kırık mevcuttu. Hastamız bir tane olduğundan açık kırığın klinik sonuçlara etkisi üzerine anlamlı bir değerlendirme yapılamadı. Bunun için daha çok sayıda açık kırıklı hastanın dahil edildiği geniş çaplı araştırmalara ihtiyaç vardır.

Distal humerus kırıklarında çift plakla osteosentez için paralel veya 90-90 derece ortogonal konfigürasyonda plak ile tespit tercih edilmektedir^2,12. Hangi konfigürasyonda tespitin daha stabil ve daha iyi sonuçları olduğu konusu çok tartışılmış ve farklı görüşler ortaya atılmıştır^13,14. Yapılan biyomekanik çalışmaların bazılarında paralel plak konfigürasyonu daha stabil bulunmuştur^15,18. Bazı biyomekanik çalışmalarda ise her iki plak konfigürasyonunun da benzer özellikte olduğu bildirilmiştir^4,5-19. Biyomekanik çalışmalardaki bu farklılık kadavra veya yapay kemik kullanımı, kilitli veya kilitsiz plak kullanılması ve farklı test protokolleri gibi faktörler sonucu ortaya çıkmış olabilir¹³. Yapılan klinik çalışmalarda ise her iki konfigürasyonda plak kullanımı için de fonksiyonel sonuçlar benzer çıkmıştır^20-22. Biz de paralel ve ortogonal konfigürasyonda plak uygulanan hastaların klinik sonuçları arasında literatür ile uyumlu olarak anlamlı bir fark bulamadık. Bu sonuçlardan da çıkarılacağı üzere biyomekanik olarak farklılıklar olabilse de kırık fiksasyonu ve klinik sonuçlar için her iki konfigürasyonda plak kullanımı da yeterli stabiliteyi sağlamaktadır.

Ditsios ve ark. yaptıkları bir çalışmada; AO tip C kırığı olan 24 hastanın klinik sonuçları değerlendirmiş ve 22 hastada mükemmel ve iyi sonuçlar elde edildiği bildirmişlerdir²². Patel ve ark. yaptıkları bir çalışmada; eklem içi kırığı olan 31 hastanın klinik sonuçları değerlendirmiş, %61 mükemmel, %29 iyi, %10 orta ve kötü puanlarla 100 üzerinden ortalama 87,9 puan elde edildiği bildirilmişlerdir²³. Sanchez-Sotelo ve ark. paralel plaklama prensiplerini tanımladığı bir çalışmasında; kompleks distal humerus kırığı olan 32 hastanın klinik sonuçları değerlendirilmiş ve ortalama MAYO skoru 85 puan olarak bildirilmişlerdir³. Bizim çalışmamız-da da MAYO dirsek performans skorlama sistemine göre hastaların %77’sinde mükemmel ve iyi sonuç-lar, %23’ünde de orta ve kötü sonuçlar elde edildi. Hastaların ortalama MAYO dirsek performans sko-ru ise 87,4±18,48 puan ile iyi olarak değerlendirildi. Sonuçlarımızın literatür ile benzer olduğu düşünüldü.

Çalışmamızda birkaç sınırlama mevcuttu. Öncelikle bu retrospektif bir çalışmaydı ve ortalama takip süresi uzun değildi. Bu konuda daha geniş çaplı ve multidisipliner çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak erişkin distal humerus kırıklarında anatomik eklem restorasyonu ve çift plakla rijit tespit yapılması iyi ve mükemmel sonuçlar veren etkili bir tedavi yöntemidir. Bu tedavinin mümkün olan en kısa sürede planlanması klinik sonuçları iyileştirebilir ve komplikasyon oranlarının azalma-sına yol açabilir. Son zamanlarda paralel plak konfigürasyonu biyomekanik çalışmalarda çoğun-lukla daha üstün çıkma eğiliminde olsa da mevcut kanıtlar plak konfigürasyonunun klinik sonuçlara bir etkisini gösterememiştir. İki konfigürasyonda plak kullanımı da cerrahın tecrübesine göre tercih edilebilir. Güncel çalışmalarda da gösterildiği üzere hasta uyumunun artarak günlük hayata dönüş ve kontrollü erken rehabilitasyonun fonksiyonel sonuçları daha da iyileştirebileceği düşünülmektedir.

1) Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles Of Fracture Management. 2nd ed. Davos: AO Publishing 2007.

2) Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM, Ricci WM, Tornetta III P, McKee MD, editors. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 8th ed. Wolters Kluwer Health 2015; 1229-1283, 1299-1300, 1443-1444 p.

3) Sanchez-Sotelo J, Torchia ME, O’Driscoll SW. Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallel-plate technique. JBJS 2007; 89: 961-9.

4) Atalar AC, Tunalı O, Erşen A, Kapıcıoğlu M, Sağlam Y, Demirhan MS. Biomechanical comparison of orthogonal versus parallel double plating systems in intraarticular distal humerus fractures. Acta Orthop Traumatol Turc 2017; 51: 23-8.

5) Schwartz A, Oka R, Odell T, Mahar A. Biomechanical comparison of two different periarticular plating systems for stabilization of complex distal humerus fractures. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2006; 21: 950-5.

6) Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, Karam MD, Kellam JF. Fracture and dislocation classification compendium-2018. J Orthop Trauma 2018; 32: S1-10.

7) Morrey BF, An KN, Chao EYS. Functional evaluation of the elbow. In: Morrey BF, editor. Morrey’s the elbow and its disorders. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders 2000; 74-83.

8) Riseborough EJ, Radin EL. Intercondylar T fractures of the humerus in the adult. A comparison of operative and non-operative treatment in twenty-nine cases. J Bone Joint Surg Am 1969; 51: 130-41.

9) Wilkinson JM, Stanley D. Posterior surgical approaches to the elbow: a comparative anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10: 380-2.

10) Patterson SD, Bain GI, Mehta JA. Surgical approaches to the elbow. Clin Orthop Relat Res 2000; 370: 19-33.

11) Min W, Ding BC, Tejwani NC. Comparative functional outcome of AO/OTA type C distal humerus fractures: open injuries do worse than closed fractures. J Traum Acute Care Surg 2012; 72: E27-32.

12) Azar F, Canale T, Beaty J. Campbell’s Operative Orthopaedics. 13th ed. Philadelphia: Elsevier 2017; 2961-9 p.

13) Shih CA, Su WR, Lin WC, Tai TW. Parallel versus orthogonal plate osteosynthesis of adult distal humerus fractures: a meta-analysis of biomechanical studies. Int Orthop 2019; 43: 449-60.

14) Yu X, Xie L, Wang J, Chen C, Zhang C, Zheng W. Orthogonal plating method versus parallel plating method in the treatment of distal humerus fracture: A systematic review and me-ta-analysis. Int J Surg 2019; 69: 49-60.

15) Taylor PA, Owen JR, Benfield CP, Wayne JS, Boardman ND 3rd. Parallel Plating of Simulated Distal Humerus Fractures Demonstrates Increased Stiffness Relative to Orthogonal Plating With a Distal Humerus Locking Plate System. J Orthop Trauma 2016; 30: e118-22.

16) Zalavras CG, Vercillo MT, Jun BJ, Otarodifard K, Itamura JM, Lee TQ. Biomechanical evaluation of parallel versus orthogonal plate fixation of intra-articular distal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 12-20.

17) Arnander MWT, Reeves A, MacLeod IAR, Pinto TM, Khaleel A. A biomechanical comparison of plate configuration in distal humerus fractures. J Orthop Trauma 2008; 22: 332-6.

18) Caravaggi P, Laratta JL, Yoon RS, De Biasio J, Ingargiola M, Frank MA, et al. Internal fixation of the distal humerus: a comprehensive biomechanical study evaluating current fixation techniques. J Orthop Trauma 2014; 28: 222-6.

19) Kollias CM, Darcy SP, Reed JGR, Rosvold JM, Shrive NG, Hildebrand KA. Distal humerus internal fixation: a biomechanical comparison of 90° and parallel constructs. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2010; 39: 440-4.

20) Tao R, XU H, Wang Y, Cao Y, Zhou Z, LU Y et al. Comparative study on curative effect of internal fixations with three dual plates for type C fractures of distal humerus. Chinese J Traum 2013; 43-8.

21) Shin SJ, Sohn HS, Do NH. A clinical comparison of two different double plating methods for intraarticular distal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19: 2-9.

22) Ditsios K, Stavridis SI, Savvidis P, Dinopoulos H, Petsatodis G. Midterm clinical and radiological outcomes of the surgical treatment of complex AO type C distal humeral fractures with two different double plate fixation techniques. Hippokratia 2017; 21: 38.

23) Patel J, Motwani G, Shah H, Daveshwar R. Outcome after internal fixation of intraarticular distal humerus (AO type B & C) fractures: preliminary results with anatomical distal humerus LCP system. J Clin Orthop Trauma 2017; 8: 63-7.