Bu retrospektif çalışmada, 149 çocuğun medikal dosyaları incelenerek toplum kökenli pnömoninin klinik ve laboratuvar özellikleri tanımlandı ve akciğer grafilerinin radyografik paternleri değerlendirildi. Başvuru anında en sık görülen klinik semptomun öksürük olduğu, bunu ikinci sıklıkta ateşin takip ettiği saptandı. Bu sonuçlar, daha önceki çalışmalarla benzerlik göstermektedir. 28.043 pediatrik toplum kökenli pnömoni hastasının alındığı bir çalışmada da en sık %94,8 oranında öksürük görülürken, %52,9 oranında ateş saptanmıştır
1. Çalışmamıza alınan hastaların ortanca yaşı 2 yaş olup, en yüksek oranda hasta sayısı ≤1 yaş aralığında olan gruptaydı. Bu durumun nedeni, küçük çocukların solunum yollarının daha büyük çocuklara göre daha immatür olması sonucu bu yaş grubunun solunum yolu enfeksiyonlarına daha duyarlı olmasına bağlanabilir.
Çalışmamız, hastaneye yatışı yapılan toplum kökenli pnömonili çocukların radyografik bulgularında diğer infiltrasyonlara (konsolidasyon olmaksızın interstisyel, alveolar, miks) sahip olan hastaların yüksek oranda olduğunu göstermiştir. 2.212 çocuğun alındığı çok merkezli bir çalışmada, %59’unda konsolidasyon, %41’inde diğer infiltrasyonlar ve %13’ünde plevral efüzyon olup, toplum kökenli pnömoni etiyolojisinde radyografik öngörünün sınırlı olduğu vurgulanmıştır. Konsolidasyonun bakteriyel toplum kökenli pnömoni tanısını desteklemek için tek başına yetersiz olduğu, beyaz küre sayısı ve yaşın tipik bakteriyel enfeksiyonla ilişkili olabileceği bildirilmiştir9.
Yapılan başka bir çalışma, prokalsitonin düzeyinin düşük olmasının (<0,25 ng/mL) ve akciğer grafisinde konsolidasyonun olmamasının tipik bakteriyel toplum kökenli pnömoniyi dışlamak için kullanılabileceğini ve yüksek bir negatif prediktif değere sahip olduğunu saptamıştır13. Radyografik olarak konsolidasyonun olmaması, bakteriyel toplum kökenli pnömoninin dışlanmasına katkı sağlayarak gereksiz antibiyotik kullanımını azaltabilir9. Bununla birlikte, tüm tipik bakteriyel enfeksiyonlar lober konsolidasyonla sonuçlanma-yabilir. Lober konsolidasyon bakteriyel pnömoni için yüksek spesifiteye sahip olmakla birlikte sensitif değildir14. Bizim çalışmamızda konsolidasyonu olan hastalarda absolü nötrofil düzeyinin ve CRP düzeyinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olması, konsolidasyonlu hastalarda bakteriyel toplum kökenli pnömoni tanısını desteklemektedir. Bu nedenle, radyografik bulgularda konsolidasyonu olan hastaların ampirik tedavi yaklaşımında inflamatuvar belirteçlerin (prokalsitonin, CRP) ve absolü nötrofil sayısının da kullanılması gerektiği unutulmamalıdır.
Çalışmamızda toplum kökenli pnömoni tedavisi için hastaneye yatırılan hastalarda en sık saptanan bakteriyel patojen S. pneumoniae olmuştur. S. pneumoniae’nin nazofaringeal örnekte PZR ile tespit edilmiş olması, kan kültürü ve plevral efüzyon kültür örneklerinde üreme olmaması, bölgemizdeki çocuklarda ateşli hastalığın ilk tedavisine sıklıkla antimikrobiyal ajanların dahil edilmesi nedeniyle olabilir. Düşük kültür verimi oranı daha önceki çalışmalarda da bildirilmiştir. Pnömoni tanılı 209 hastanın dahil edildiği bir çalışmada, 86 hastada S. pneumoniae etken olarak belirlenmiş; ancak kan kültüründe yalnızca 2 hastada üreme saptanırken, plevral efüzyon kültürlerinde üreme izlenmemiştir15. Yapılan prospektif bir çalışmada, radyografik kanıtlı pnömoni tanısı ile hastaneye yatırılan 2.358 çocuğun 2.143’ünden kan kültürü alındığı ve yalnızca %2,2’sinin pozitif olduğu bildirilmiş; bu bulgu, pnömonili çocuklarda bakteriyeminin nadir olmakla birlikte görüldüğü durumlarda ciddi hastalık ile ilişkili olduğunu göstermiştir16.
Çalışmamızda bakteriyel pnömonili bir hastamızın balgam kültüründe toplum kökenli MRSA üremesi saptanmıştır. MRSA izolatları, mevcut tüm penisilinlere ve diğer β-laktam antimikrobiyal ilaçlara dirençli olup, nekrotizan pnömoni ve şiddetli sepsis ile ilişkilendirilmiştir. Toplumla ilişkili MRSA suşları, son on yılda gözlenen artan hastalık yükünün önemli bir bölümünden sorumlu tutulmaktadır17. COVID-19 pandemisi sırasında alınan enfeksiyon kontrol önlemleri, dünya genelinde alt solunum yolu enfeksiyonlarının görülme sıklığının azalmasını sağlamıştır. Pandemi süresince çoğu ülkede influenza vakalarında belirgin bir düşüş gözlenirken, İngiltere’de yapılan bir araştırma pandemi sırasında ağır toplum kökenli pnömoni hastalarında bakteriyel süperenfeksiyon görülme sıklığının azaldığını vurgulamıştır18.
Çocuklarda toplum kökenli pnömoninin patojenik özelliklerini analiz eden, Çin’de bir çocuk hastanesinde yapılan bir çalışmada pandeminin başlangıcından önce ve sonra tespit edilen esas patojenlerin gram pozitif bakteriler olduğu ve ilk üç bakterinin S. pneumoniae, Haemophilus influenzae ve S. aureus olduğu gösterilmiştir19. Farklı çalışmalar K. pneumoniae’nin en sık görülen bakteri olduğunu bildirmiştir20,21. Çalışmamızda K. pneumoniae, balgam kültür sonuçlarında en sık saptanan patojen olmuştur. Bunun, kronik hastalığı olan bireylerin de çalışmaya dahil edilmiş olmasına bağlı olabileceği düşünülmektedir.
Haemophilus influenzae tip b (Hib) konjuge aşısının yaygın olarak kullanıma girmesiyle birlikte, Hib’in toplum kökenli pnömoniye neden olma sıklığı belirgin ölçüde azalmıştır. Günümüzde ise tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae (H. influenzae) suşları ve daha nadiren H. influenzae’nin diğer kapsüllü serotipleri, bakteriyemik toplum kökenli pnömoni de dâhil olmak üzere invaziv H. influenzae enfeksiyonlarının büyük bir kısmından sorumlu tutulmaktadır22. Bu bulgularla uyumlu olarak, çalışmamızda da üç hastada H. influenzae kaynaklı pnömoni saptanmıştır. Ancak etkenin nazofaringeal örneklerde PZR yöntemi ile tespit edilmiş olması ve serotiplendirme yapılamamış olması nedeniyle, saptanan H. influenzae suşlarının tipi belirlenememiştir.
Bir meta-analiz sonuçları, 5 yaşından küçük çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonunun önemli nedenlerinin RSV, influenza, parainfluenza, human metapneumovirus, adenovirus ve rhinovirus olduğunu bildirmiştir23. Bizim çalışmamızda ise rhinovirus sık saptanırken, farklı olarak bir hastada HBoV saptandı. Fransa’da pnömoni tanılı 192 hastanın alındığı bir çalışmada HBoV hastaların %12,5’inde gözlenmiştir. Bu sonuçlar, yüksek viral yükte HBoV’nin alt solunum yolu enfeksiyonunun etiyolojik bir ajanı olabileceğini düşündürmektedir24. Çalışmamızdaki pnömoni vakalarında çok çeşitli patojenlerin saptanması, heterojen bir hasta grubuna sahip olunması ve hastanemizin bölgeden sevk kabul eden bir referans merkez olması ile ilişkili olabilir.
Önceki çalışmalar, viral pnömoninin öncelikle küçük çocuklarda görüldüğünü ve bunun, küçük çocukların tek bir virüsün yol açtığı viral pnömoniye karşı daha savunmasız olmalarına bağlı olabileceğini vurgulamıştır25. Çalışmamızda kesin tanılı viral pnömonisi olan çocukların, diğer pnömonili çocuklara göre daha küçük yaşta olduğu saptanmış; ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulunmamıştır. Bu bulgu, viral enfeksiyonların her yaş grubunda pediatrik toplum kökenli pnömoninin önemli bir bileşeni olduğunu göstermektedir.
Toplum kökenli pnömoni tanısında mikrobiyolojik testlerin katkısı sınırlıdır ve bazı çalışmalar balgam kültürü bulgularının klinik değerini sorgulamaktadır16. Kan kültürü alınan çalışmalarda ise pozitiflik oranlarının oldukça düşük olduğu bildirilmiştir, sıklıkla kan kültürlerinde üreme izlenmemiştir ve serolojik testlerin, iyileşme fazında örnekler gerektirmesi nedeniyle klinik olarak yararlı olmadığı bildirilmiştir16,26. PZR’nin mevcut mikrobiyolojik yöntemlerden daha duyarlı olmasına rağmen yapılan bir çalışmada, PZR kullanıldığında da pnömoni vakalarının %31,2’sinde etiyolojik etkenin tespit edilemediği bildirilmiştir27. PZR ile etiyolojik etkenin saptanmasının artırılması, indüklenmiş balgam örneklerinin kullanımıyla sağlanabilir28. Bizim çalışmamızda PZR ve kültür ile hastaların %13,7’sinde etiyolojik etken saptanmıştır.
Moleküler tanı teknikleri solunum yolu mikroorganizmalarının hızlı tanımlanmasına olanak sağlamakla birlikte, nazofaringeal sürüntülerde PZR ile saptanan etkenler her zaman alt solunum yolu enfeksiyonunu yansıtmayabilir ve kolonizasyonu temsil edebilir29,30. Bununla birlikte, küçük çocuklarda kolonize bakterilerin alt solunum yollarına aspirasyonu sekonder bakteriyel enfeksiyonlara yol açabilir. Önceki çalışmalar, nazofarenkste pnömokok kolonizasyon yoğunluğu ile pnömokok pnömonisi gelişimi ve konsolidasyon gibi radyografik bulgular arasında ilişki olduğunu göstermiştir30. Çalışmamızda yer alan hastaların tamamının klinik, laboratuvar ve radyografik olarak pnömoni tanısı almış olması dikkate alındığında, nazofaringeal sürüntülerde PZR ile saptanan bazı etkenlerin yalnızca nazofaringeal kolonizasyonu değil, kolonize mikroorganizmaların alt solunum yollarına geçmesi sonucu gelişen enfeksiyonlarla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle, PZR sonuçlarının tek başına etiyolojik tanı için yeterli olmadığı, klinik ve radyografik bulgular ile birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir30.
Çocuklarda toplum kökenli pnömoninin etiyolojisine ilişkin klinik ve radyografik ipuçları önem taşır31. Ani başlangıçlı hasta görünümü, fokal dinleme bulguları, lökositoz, yüksek akut faz reaktanları ile segmental veya lober konsolidasyon tipik bakteriyel pnömoniyi düşündürürken; <5 yaş arası çocuklar, kademeli başlangıç, üst solunum yolu semptomlarının eşlik etmesi, toksik olmayan görünüm, diffüz bilateral dinleme bulguları ve interstisyel infiltratlar viral pnömoniyi düşündürür31–33. Çalışmamızda beyaz küre sayısı, CRP düzeyi ve trombosit sayısı bakteriyel pnömoni grubunda daha yüksek saptanmasına rağmen, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Bunun nedeni, PZR ve kültürle doğrulanmış bakteriyel ve virüs kaynaklı pnömoni tanılı hastaların sayısının az olmasına bağlı olabilir.
Bakteriyel pnömonilerin, atipik bakteriyel veya viral pnömonilere göre komplikasyonlarla ilişkili olma olasılığı daha yüksektir. Parapnömonik efüzyona yol açma olasılığı yüksek olan bakteriyel patojenler S. pneumoniae ve MRSA’dır34. Çalışmamızda az sayıda hastada parapnömonik efüzyon saptanmış olup, alınan plevral sıvı kültürlerinde üreme olmamıştır. Bu sonuç, diğer çalışmalarla uyumludur; plevral sıvı kültürü, plevral sıvı örneği alınmadan önce kullanılan antibiyotikler nedeniyle sıklıkla steril saptanır. İngiltere’de yapılan çok merkezli bir çalışmada vakaların yalnızca %17’sinde plevral efüzyon kültür pozitifliği olduğu sonucuna varılmıştır34.
Çalışmamızda radyografik olarak konsolidasyon saptanan hastalarda CRP düzeylerinin ve absolü nötrofil sayısının diğer hasta grubuna göre anlamlı olarak yüksek saptanması, ancak PZR ve kültürle doğrulanmış bakteriyel etkenlerin oldukça az sayıda olması, tanımlanamayan bir etiyoloji olarak piyojenik bakterilerin bu hastalarda konsolidasyona yol açmış olabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle, gereksiz çoklu antibiyotik kullanımını azaltmak amacıyla toplum kökenli pnömoni tanılı pediatrik yaş grubu hastalarda bakteriyel tanıya yönelik daha da geliştirilmiş araçların uygulanmasına ihtiyaç vardır.
Çalışmamızın kısıtlı yönlerine bakıldığında, tek merkez verilerini içermesi sayılabilir. Bazı hastalar, laboratuvar ve radyolojik tetkiklerinin eksik olması nedeniyle çalışmadan çıkarılmıştır. Çalışmamızın kısıtlılıkları arasında, hastaların aşılanma durumlarına ilişkin verilere ulaşılamamış olması yer almaktadır; bu durumun, çalışmanın göçmen yoğunluğunun fazla olduğu bir bölgede yürütülmüş olması ve bazı hastalara ait aşılama kayıtlarının sağlık bilgi sistemlerinde eksik veya erişilemez olmasına bağlı olabileceği düşünülmektedir. Ancak, göçmen yoğunluğunun fazla olduğu ve komplike vakaların sevk edildiği bir bölge hastanesinin verilerini yansıtması nedeniyle literatüre önemli katkı sağlayacağını düşünüyoruz.
Sonuç olarak, çocuklarda pnömoninin etiyolojisinin doğru bir şekilde tanımlanması için birden fazla laboratuvar tekniğinin kombinasyonunun yanı sıra klinik özelliklerin, fizik muayene bulgularının ve akciğer grafisi bulgularının birlikte değerlendirilmesi gereklidir. Akciğer grafisinde konsolidasyon dışındaki infiltrasyonların varlığı ile birlikte akut faz reaktanlarının negatif olması ve beyaz kürede nötrofil baskınlığının olmaması, toplum kökenli pnömoninin viral etiyolojisini destekleyebilir. Bu durum, antimikrobiyal tedavilerin akılcı kullanımı ve gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılarak ilaç direncinin azaltılması açısından önemlidir.
Çıkar Çatışması: Herhangi bir çıkar çatışmamız bulunmamaktadır.
Finansal Destek: Araştırma kapsamında herhangi bir kurum ya da kuruluştan finansal destek sağlanmamıştır.
Etik onam: Çalışma için etik kurul onayı, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu Komitesi’nden alınmıştır (Tarih: 15.04.24 No: Harran/24.04.23).
)
)