Sirozda yaygın fibrozis ve değişikliklerin önceden var olan
lobüler yapının anormal rekonstrüksiyonu sonucu meydana
geldiği düşünülmektedir. Karaciğer drenajının bozulması
portal hipertansiyona yol açabilmektedir. Rejeneratif
nodüllerin venöz kompresyonu, perisinüzoidal fibrozis,
arteriyovenöz anastomozlar ve portal trakttaki skarlaşma gibi
etkenler karaciğer drenajını engellemektedir. Ayrıca
karaciğerden antegrad dolaşım portosistemik kollateral
yoluyla, hepatik parankimal akım anastomozlarla ayrılmakta
ve mikrodolaşımın etkinliğini azalmaktadır. Sirozda sistemik
ve splanknik hemodinamilerde değişiklikler meydana
gelmektedir. Yüksek kardiak debi ve düşük periferal direnç
hiperdinamik sendrom diye adlandırılan tablonun genel
özelliğidir. Dirençteki düşüşün asıl sebebinin, portal venöz
sistemde hipertansiyona bağlı anatomik, metabolik, nörojenik
ve hormonal değişikliklere bağlı splanknik vazodilatasyondan
kaynaklandığı düşünülmektedir. Splanknik bölgede esas olarak
vazodilatasyon ve birlikte venöz akıma direnç sonucu
konjesyon meydana gelmektedir. Ancak böbrek gibi bazı diğer
bölgelerde tam tersine arteriyolar akıma direnç artmakta ve
organ perfüzyonu progressif olarak azalmaktadır. Ayrıca portal
hipertansiyona bağlı tüm vasküler alanlarda vazodilatasyonun
yanısıra, kompanse sirotik hastaların renal dolaşımında
medüller ve jukstamedüller bölge perfüzyonunun
korunmasıyla birlikte kortikal bölgede perfüzyon azalması gibi
kan akımının yeniden dağılımı da tanımlanmıştır
1-8.
Sirozda böbrek fonksiyonlarının bozulmasının aktif renal
vazokonstrüksiyonun bir sonucu olduğu düşünülmektedir.
Hepatorenal sendrom portal hipertansiyon ile ilişkili olarak
kötüleşmiş renal perfüzyona bağlı hemodinamik bozukluğun
en uç bulgusu olarak sirozlu hastalarda ortaya çıkan
fonksiyonel böbrek yetmezliğidir. Hepatorenal sendromlu
hastalarda arteriyel vasküler tonusta artış olduğu anjiografi ile
gösterilmiştir. Bu sebeplerden dolayı sirotik hastaların klinik
ve patofizyolojik olarak değerlendirilmesinde renal
vazokonstrüksiyon derecesinin değerlendirilmesi önemli rol
oynar. Doppler US ile intrarenal arterlerde PI ve RI ölçülmesi
ile vasküler yataktaki rezistansı ortaya koymak mümkündür 9-13.
Hastalığın prognozu asit, albumin ve bilirubin değerleri,
ensefalopati ve protrombin zamanının göz önünde
bulundurulması ile elde edilen Child skoru ile
belirlenebilmektedir. Sirozun şiddetinin değerlendirilmesinde
Child evrelemesi kullanışlı ve geçerli bir yöntemdir. Pinto ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada 14 akut üst GİS kanaması
sonrası sirozlu hastalarda surveyin Child skoruna bağlı olarak
değiştiği gösterilmiştir. Bu çalışmada 5 yıllık survey Child
C’de %2.3, Child B’de %23.2, Child A’da ise %51.8 olarak
bulunmuştur.
Portal hipertansiyon sirozun ciddi bir komplikasyonudur.
Portal akım hemodinamikleri indosiyanin yeşil klirensi
indikatör dilüsyonu, elektromanyetik flowmetri ve
termodilüsyon teknikleri ile değerlendirilebilmekte ve basınç
ölçümü hepatik ven kateterizasyonu ile yapılabilmektedir.
Ancak bütün bu yöntemler hem invaziv hem de karmaşıktır.
Son zamanlarda portal hemodinaminin değerlendirilmesinde
Doppler US güvenli, kolay tekrarlanabilir ve doğruluğu oldukça yüksek noninvaziv bir yöntem olarak kullanılmaya
başlanmıştır 15-20.
Ljubicic ve arkadaşlarının 21 yaptığı çalışmada portal
venin maksimum iç çapı açısından Child A ile B ve Child A ile
C arasında anlamlı farklılık bulunmuştur. Child B ve C’li
olgularda portal ven çapı Child A’lı olgulara göre yüksek
olarak saptanmıştır. Chawla ve arkadaşlarının 22 yaptığı
çalışmada portal ven çapı açısından hem sağlıklı kişilerle
sirozlu hastalar arasında hem de farklı evrelerdeki siroz
hastalarında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bir başka
çalışmada ise PV-ÇAP’ın, portal basınç ve portosistemik
basınç gradienti ile korelasyon gösterdiği ortaya konulmuştur
23.
Biz çalışmamızda kontrol grubu ile genel sirozlu grup
arasında, kontrol grubu ile Child C grubu arasında, Child A ile
Child B ve C grupları arasında portal ven çapı açısından
istatistiksel olarak anlamlı fark saptadık. Child evresi arttıkça
portal ven çapı artmaktaydı. Ancak kontrol grubu ile Child A
ve B grupları arasında ve Child B ve C grupları arasında ve
assitli grup ile assitsiz grup arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark gözlemlemedik. Tüm bu sonuçları birleştirdiğimizde PVÇAP’nda,
siroz varlığı ve şiddetiyle artış olmakla birlikte
Child evresi ile tam paralellik göstermediği kanaatine vardık.
Çoğu araştırmacı sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında
sirozlu hastalarda PV-HIZ anlamlı ölçüde düştüğünü ortaya
koymuşlardır 24,25.
Bir çalışmada Child evresi arttıkça PV-HIZ‘ında
azalmanın olduğu ortaya konmuştur. PV-HIZ açısından Child
A ile Child B ve C grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark saptanmışken Child B ve C grupları arasında anlamlı fark
saptanmamıştır 21.
Zironi ve arkadaşlarının 26 çalışmasında her bir Child
grubu normal grup ile kıyaslandığında Child A’dan C’ye doğru
ortalama PV-HIZ’ında anlamlı düşüşler saptanmıştır. Child A
ile Child B ve C grupları arasında ortalama PV-HIZ’ında
anlamlı farklılık gözlemlenmiştir. Aynı çalımada portal
hipertansiyon tanısında 15 cm/sn’lik ortalama portal ven hızını
%88 sensitivite %96 spesifite ile eşik değer olarak kabul
etmişlerdir. Bir başka çalışmada sirozlu ve portal
hipertansiyonlu hastalar ile kontrol grubu arasında PV-HIZ
açısından anlamlı farklılık ortaya konulmuştur. Portal
hipertansiyon tanısında PV-HIZ eşik değeri %83 sensitivite,
%85 spesifite ile 13 cm/sn olarak kabul edilmiştir 27.
Chawla ve arkadaşlarının 22 yaptığı çalışmada PV-HIZ
Child C’de kontrol grubu, Child A ve Child B gruplarına göre
anlamlı ölçüde düşük bulunmuştur. Başka bir çalışmada portal
basınç ile PV-HIZ arasında zayıf ancak anlamlı korelasyon
olduğu gösterilmiştir 23.
Biz çalışmamızda Child grupları arasında ve assitli grup
ile assitsiz grup arasında karşılaştırma yapıldığında PV-HIZ
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptadık. Kontrol
grubundan Child C grubuna doğru gidildikçe PV-HIZ’ında
anlamlı düşüşler gözlendi. Çalışma sonuçlarımızın literatürdeki
çalışmalarla genel olarak uyumlu olduğu görüldü.
Sirozlu hastalarda sağlıklı kişilere göre HA-PI’nın arttığı
gösterilmiştir. Bir çalışmada portal hipertansiyon tanısında
HA-PI eşik değeri %84 sensitivite, %81 spesifite ile 1.1 olarak
kabul edilmiştir 27. Schneider ve arkadaşları 28 Child
evrelemesi ile HA-PI arasında zayıf bir korelasyon olduğunu ortaya koymuşlar ve siroz tanısında HA-PI eşik değerini %82
sensitivite, %74 spesifite ile 1,0 olarak kabul etmişlerdir .
Biz çalışmamızda Child A ile C ve Child B ile C
arasında HA-PI açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
bulmuşken Child A ve B grupları arasında anlamlı fark
saptamadık. Kontrol grubundan Child C grubuna doğru
gidildikçe HA-PI değeri artmaktaydı. Ayrıca assitli grupta
assitsiz gruba göre HA-PI değerinde anlamlı artış tespit ettik.
Çalışmamız Iwao ve arkadaşlarının 27 ulaştıkları sonuçlarla
benzerlik göstermektedir. Özellikle Schneider ve
arkadaşlarının 28 Child evresi ile HA-PI arasında bulduğu
zayıf korelasyonu destekler nitelikte bizim çalışmamızda Child
C ile Child A ve B grupları arasında istatistiksel olarak
nispeten daha zayıf bir ilişki gözlemlendi.
Alpern ve arkadaşlarının 29 yaptığı çalışmada portal
hipertansiyon tanısında 0.78’den büyük HA-RI değerlerininin
sensitif olmamakla birlikte spesifik olduğu bildirilmiştir. Bir
başka çalışmada HA-RI ile ne sirozun derecesi ne de histolojik
skor arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır 30.
Piscaglia ve arkadaşları da 31 HA-RI değerleri ile Child
sınıfları arasında anlamlı fark tespit etmemişlerdir. Taourel ve
arkadaşlarının 32 yaptığı çalışmada şiddetli portal
hipertansiyonlu hastalarla hafif portal hipertansiyonlu hastalar
arasında HA-RI yönünden anlamlı fark bulunmamıştır.
Biz çalışmamızda kontrol grubu ile genel sirozlu grup
arasında ve kontrol grubu ile Child C grubu arasında HA-RI
değerlerinde artış yönünde anlamlı fark bulduk. Ancak kontrol
grubu ile Child A ve B grupları arasında, Child grupları
arasında ve assitli grup ile assitsiz grup arasında HA-RI
yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptamadık. Bu
bulgular Child evresi ile HA-RI arasında anlamlı bir ilişkinin
olmadığı yönündedir.
Iwao ve arkadaşları 27 hepatik vasküler indeks adını
verdikleri bir parametre tanımlamışlardır (HVI=PV-HIZ/HAPI).
Yaptıkları çalışmada kontrol grubuna göre sirozlu
hastalarda HVI değerlerini anlamlı ölçüde düşük bulmuşlardır.
(sırasıyla 8,7±2,1 ve 17,2±4,3 cm/sn, p<0,001). Portal
hipertansiyon tanısında HVI eşik değerini %97 sensitivite,
%93 spesifite ile 12 cm/sn olarak tespit etmişlerdir. Ayrıca
HVI ile Child evresi arasında anlamlı negatif korelasyon
olduğunu ortaya koymuşlardır .
Biz çalışmamızda HVI açısından kontrol grubu ile
sirozlu grup arasında, konrol grubu ile her bir Child grubu
arasında, Child grupları arasında ve assitli ve assitsiz grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptadık. Hastalık
şiddetlendikçe HVI değeri azalmaktadır. Sonuçlarımızın Iwao
ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ile birebir paralellik
göstermesi ve değerlendirdiğimiz tüm gruplar arasında HVI
yönünden istatistiksel farkın yüksek anlamlılığa sahip olması
bu parametrenin siroz tanısında, evrelemesinde ve klinik olarak
siroz progresyonunun takibinde güvenilir ve objektif bir kriter
olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir.
Sirotik hastalarda renal hemodinamik değişikliklerin
kreatinin klirensindeki farklılıklar ortaya çıkmadan çok önce
karaciğer hastalığına bağlı fonksiyonel böbrek yetmezliği
sürecinin erken döneminde saptanabilir olduğu bilinmektedir
33. Platt ve arkadaşlarının 34 yaptığı çalışmada kreatinin
düzeyleri normal ancak RA-RI değerleri yüksek sirotik
hastalarda böbrek yetmezliği riskinin RA-RI değerleri normal
olan hastalara göre daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Benzer
çalışmalarda karaciğer sirozlu hastalarda renal vasküler direnci yansıtan RA-RI ve RA-PI değerlerinin kontrol grubuna göre
yüksek olduğu gibi assiti olan sirozlu hastalarda da assiti
olmayanlara göre yüksek olduğu gösterilmiştir 35,36.
Sacerdoti ve arkadaşları 35 sirozlu grupta kontrol
grubuna göre ve assitli hastalarda assitsiz hastalara göre RARI’yı
anlamlı olarak yüksek bulmuşlardır. Ayrıca Child B ve C
gruplarında Child A grubuna göre RA-RI’da anlamlı ölçüde
yükselme tespit etmişlerdir. RA-RI ile kreatinin klirensi
arasında anlamlı bir negatif korelasyonun varlığını ortaya
koymuşlardır. Bu bulgu yani böbrek fonksiyonları azaldıkça
RA-RI’nın artış göstermesi siroza bağlı gelişen böbrek
hastalığı patogenezinde vazokonstrüksiyonun rolü olduğunu
doğrulamaktadır. Bir başka çalışmada assiti olan sirozlu
hastalarda ortalama RA-RI, kontrol grubundan, assiti olmayan
siroz hastalarından, kronik hepatit hastalarından ve peritoneal
karsinomatozisli hastalardan anlamlı ölçüde yüksek
bulunmuştur. Bu çalışmada Platt ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmanın 34 sonuçları ile uyumlu olarak assitli hastaların
%53’ünde RA-RI’nın 0.70’in üzerinde olduğu saptanmıştır.
Ayrıca assitli hastalar dışında kalan diğer hastaların hiçbirinde
RA-RI değeri 0.70’in üzerinde saptanmamıştır. Rivolta ve
arkadaşlarının 36 yaptığı çalışmada sirotik hastalarda sağlıklı
kişilere göre RA-RI anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.
Abdallah ve arkadaşlarının 39 çalışmasında RA-RI assitli
grupta assiti olmayanlara göre ve assiti olmayan siroz
hastalarında kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek
bulunmuştur. Ayrıca RA-RI ile Child skorları arasında pozitif
korelasyon ortaya konmuştur. Bununla birlikte kreatinin
klirensi ile RA-RI arasında zayıf negatif korelasyon tespit
edilmiştir.
Yaptığımız çalışmada kontrol grubu ile genel sirozlu
grup arasında, kontrol grubu ile Child B ve C grupları arasında,
Child A ile B ve C grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark saptadık. Hastalık şiddetlendikçe RA-RI değerleri
artmaktadır. Ayrıca assitli hastalarda RA-RI değerleri assitsiz
hastalara göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Kontrol
grubu ile Child A grubu arasında ve Child B ile C grubu
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Bizim
sonuçlarımız literatürde yayınlanan çalışmaları genel olarak
desteklemektedir. Sacerdoti ve arkadaşlarının, Abdallah ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmalar ile uyumlu olarak biz de
Child evrelemesi ile RA-RI arasında pozitif korelasyon tespit
ettik ve diğer çalışmaları destekler nitelikte assitli hastalarda
RA-RI’nın arttığı sonucuna ulaştık. Ayrıca 0,70’in üzerindeki
RA-RI değerlerini sadece Child B ve C grubundaki assitli
hastalarda saptadık. Bu noktada bulgularımız Colli’yi
desteklemektedir.
Sacerdoti ve arkadaşları 35 sirozlu grupta kontrol
grubuna göre ve assitli hastalarda assitsiz hastalara göre RAPI’yı
anlamlı olarak yüksek bulmuşlardır. Ayrıca Child B ve C
gruplarında Child A grubuna göre RA-PI’da anlamlı ölçüde
yükselme tespit etmişlerdir. Colli ve arkadaşlarının 38 yaptığı
çalışmada assiti olan sirozlu hastalarda ortalama RA-PI kontrol
grubundan, assiti olmayan siroz hastalarından, kronik hepatit
hastalarından ve peritoneal karsinomatozisli hastalardan
anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur. Abdallah ve arkadaşları
39 ise RA-PI’yı assitli grupta assiti olmayanlara göre ve
assiti olmayan siroz hastalarında kontrol grubuna göre anlamlı
derecede yüksek bulmuştur. Ayrıca RA-PI ile Child skorları
arasında pozitif korelasyon ortaya koymuştur. Kreatinin
klirensi ile RA-PI arasında kuvvetli bir negatif korelasyon
tespit etmiştir.
Yaptığımız çalışmada kontrol grubu ile genel sirozlu
grup arasında, kontrol grubu ile her bir Child grubu arasında,
Child A ile B ve C grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark saptadık. Hastalık şiddetlendikçe RA-PI değerleri
artmaktadır. Ancak Child B ile C grubu arasında ve assitli grup
ile assitsiz grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmamıştır. Bizim sonuçlarımız Sacerdoti ve
arkadaşlarının, Abdallah ve arkadaşlarının, Colli ve
arkadaşlarının yaptğı çalışmalarla Child grupları, assitli ve
assitsiz hastalar ile RA-PI arasındaki ilişki yönünden
uyumludur. Bununla birlikte Child grupları ve assitli ile
assitsiz hastalar arasındaki RA-PI değerlerinin anlamlılığı RARI’ya
göre daha düşük tespit edildi.
Bu sonuçlar normal populasyonda, karaciğer sirozlularda
ve farklı evrelerdeki sirozlu hastalarda portal, hepatik ve renal
arteriyel Doppler parametrelerinde değişiklikler olduğunu
ortaya koymaktadır. Siroz tanısında ve progresyonun
izlenmesinde, portal hipertansiyon ve hepatorenal sendrom
gibi gelişmesi muhtemel komplikasyonların ortaya
çıkmasından önce hepatik ve renal hemodinamilerdeki
değişiklikleri yansıtan öncül bulguları tespit ederek uyarıcı
değer taşıyan bir yöntem olarak Doppler ultrason ön plana
çıkmaktadır. Sirozlu olgularda karaciğer hemodinamisinde
meydan gelen değişiklikler açısından HVI’nın ve renal
hemodinamilerdeki değişiklikler açısından ise RA-RI’nın
oldukça duyarlı olduğu, hastalık şiddeti ve klinik evreleme ile
paralellik gösterdiği dikkat çekicidir.
Sonuç olarak Doppler US sirozlu olgularda ortaya
çıkabilecek hepatik ve renal hemodinamilerde meydana gelen
karmaşık değişiklikleri ortaya koymada yüksek tanı değerine
sahip noninvaziv, uygulaması ve tekrarlanabilirliği kolay
güvenilir bir modalitedir.