Gereç ve Yöntem: Primeri bilinmeyen malign melanomu olan hastalar yaş, cinsiyet, metastaz yeri, uygulanan cerrahi ve adjuvan kemoterapi / immünoterapi ve radyoterapi açısından değerlendirildi. Hastalarda saptanan lokal / bölgesel nüksler ve uzak organ metastazları ile ölüm tarihleri kaydedilerek hastalıksız ve tüm sağkalım süreleri hesaplandı.

Bulgular: 1999-2001 yılları arasında tedavi edilen 10 hasta çalışmaya alındı. Hastaların tümünde metastaz yeri bölgesel lenf bezleriydi ve cerrahi tedavi olarak tamamına bölgesel lenf bezi diseksiyonu uygulandı. Bu tedaviye, adjuvan kemoterapi / immünoterapi ve radyoterapi eklendi. Takip sırasında, ilk üç yıl (6-34 ay) içinde altı hasta uzak metastazlar nedeniyle ölürken dört hasta en az dört yıldır (48-62 ay) hastalıksız olarak yaşamaktadır.

Sonuç: Primeri bilinmeyen malign melanomlu hastalarda uzun süreli sağkalım elde etmek için küratif amaçlı cerrahi tedavi uygulanmalı ve adjuvan tedaviler cerrahiye eklenmelidir. ©2007, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Bunlara ek olarak, primer malign melanom odağına ve diğer olası organ metastazlarına yönelik radyolojik ve endoskopik tetkikler tüm hastalarda yapıldı.

Hastalar primer olarak cerrahi ile tedavi edildi. Hastalara postoperatif dönemde adjuvan kemoterapi, immünoterapi ve radyoterapi uygulandı. Cerrahi ve adjuvan tedavileri tamamlanan hastalar ilk iki yıl üç ayda bir, 2-5 yıl arasında 6 ayda bir ve daha sonra yıllık kontrollerle takip edildi. Kontrollerde detaylı bir fizik muayenenin yanısıra serum laktat dehidrogenaz düzeyi ve akciğer grafisi rutin olarak istendi. Diğer radyolojik incelemeler ise hastaların yakınmaları ve muayene bulgularına göre yapıldı. Hastaların primer tedavilerinden sonra saptanan lokal/bölgesel nüksler ve uzak organ metastazları ile ölüm tarihleri kaydedilerek hastalıksız ve tüm sağkalım süreleri hesaplandı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hastaların özellikleri, uygulanan tedaviler ve sağkalımları

Cerrahi tedavi olarak hastaların tamamına bölgesel lenf bezi diseksiyonu uygulandı. Ameliyat sırasında çıkartılan ortalama lenf bezi sayısı 28 (aralık 15-65) ve ortalama metastatik lenf bezi sayısı ise 6.4 (aralık 2-14) idi. Ameliyat sonrasında hastaların tümüne kemoterapi ve/veya immünoterapi ve üç hastaya (%30) da ek olarak lenf bezi bölgesine radyoterapi uygulandı.

Takip sırasında, ilk üç yıl (6-34 ay) içinde 6 hasta (%60) uzak metastazlar nedeniyle öldü. Bu hastaların dördünde izole akciğer ve ikisinde de hem akciğer hem de karaciğer metastazları mevcuttu. Geri kalan dört hasta ise en az 4 yıldır (48-62 ay) hastalıksız olarak yaşamaktadır.

Metastazları ile tanı konulan malign melanom olgularında primer tümörün bulunamamasının çeşitli nedenleri olabilir. Bunlar; ¹ metastaz yaptıktan sonra primer melanomun tamamen kaybolması; ² primer melanomun doğrudan lenf bezlerindeki ektopik melanositlerden köken alması; ³ primer tümörün kolayca ulaşılamayacak anatomik yerleşim yerlerinde olmasıdır ⁴. Hastalarımızda primer melanom odağının bulunmasına yönelik göz dibi muayanesi, rektal ve vajinal tuşe yapılmasına rağmen, primer tümörün bulunamamasının nedeni bu olasılıklardan herhangi biri olabilir. Vücudunda çok sayıda nevüsü olan hastalarda primer melanom odağını klinik muayene ile saptamak zordur. Son yıllarda geliştirilen dermatoskopi yöntemi ile nevüsleri cerrahi ile çıkartmaya gerek kalmadan yüksek oranda tanı konulabilir ⁵. Bu yöntem kullanılarak primeri bilinmeyen melanom olgularının da sayısı azaltılabilir.

Primeri bilinmeyen malign melanomlu hastalarda prognoz konusunda farklı görüşler mevcuttur. Bu gruptaki hastaları, izole bölgesel lenf bezi veya uzak organ metastazları ile tanı konulanlar olarak ayrı ayrı değerlendirmek gerekir. Sadece bölgesel lenf bezlerinde metastaz saptanan hastalarda prognozun uzak organ metastazı olan hastalara göre daha iyi olmasını beklemek gerekir. Tanı anında hastalarda sadece bölgesel lenf bezlerinde metastaz varsa yaklaşım lenf bezi metastazları ile tanı konulan primer malign melanomlu hastalara benzer olmalıdır ⁶. Cerrahi olarak bölgesel lenf bezi diseksiyonu uygulanarak hastalık lokal olarak kontrol altına alınmalıdır. Bu şekilde, bölgesel lenfadenektomi sonrası %30- 45 arasında değişen 5-yıllık sağkalım elde edilir ². Primeri bilinen evre III malign melanomlu hastalarda ise 5-yıllık sağkalım %13-69 arasında değişmektedir. Bu nedenle, primeri bilinmeyen melanomlu hastalarda prognoz primeri bilinen melanomlara göre daha iyidir ⁷. Bu çalışmadaki hastaların tümünde de tanı bölgesel lenf bezi metastazları ile konulduğundan hastaların %40’ı 4 yıldan daha uzun süredir yaşamaktadır.

Malign melanom son yıllarda mortalitesi artan nadir tümörlerden olmasına ve primeri bilinmeyen malign melanomlu hastalar lokal ileri evrede metastazlar ile tanı konulan hastalar olmasına rağmen, cerrahi girişimler ve adjuvan tedaviler ile uzun süreli sağkalım elde etmek olasıdır. Bu nedenle, bu gruptaki hastalara küratif amaçlı cerrahi tedavi uygulanmalı ve adjuvan tedaviler cerrahiye eklenmelidir.

1) Guiliano AE, Moseley HS, Morton DL. Clinical aspects of unknown primary melanoma. Ann Surg 1980; 191: 98-104.

2) Das Gupta T, Bowden L, Berg JW. Malignant melanoma of unknown primary origin. Surg Gynecol Obstet 1963; 117: 341-345

3) Honda S, Yamamoto O, Suenaga Y, Asahi M, Nakayama K. Six cases of metastatic malignant melanoma with apparently occult primary lesions. J Dermatol 2001; 28: 265-271.

4) Chorost MI, McKinley B, Tschoi M, Ghosh BC. The management of the unknown primary. J Am Coll Surg 2001; 193: 666-677.

5) Carli P, De Giorgi V, Soyer HP, Stante M, Mannone F, Giannotti B. Dermatoscopy in the diagnosis of pigmented skin lesions: a new semiology for the dermatologist. J Eur Acad Dermatol Venerol 2000; 14: 353-369.

6) Schlagenhauff B, Stroebel W, Ellwanger U, et al. Metastatic melanoma of unknown primary origin shows prognostic similarities to regional metastatic melanoma: recommendations for initial staging examinations. Cancer 1997; 80: 60-65.

7) Wong JH, Cagle LH, Morton DL. Surgical treatment of lymph nodes with metastatic melanoma from unknown primary site. Arch Surg 1987; 122: 1380-1383.