Distal üreter taşları, bütün üreter taşlarının %70’ni içerir. Operatör için en mükemmel tedavi yaklaşımı belirsizdir. Ürolog tarafından tedavi yaklaşımı planlanırken taşın kendiliğinden düşebileceği ya da medikal tedavi yaklaşımının da olabileceği düşünülmelidir
10. Son 20 yılda üreter taşlarının tedavisinde ESWL ve URS gibi minimal invaziv tedavilerin etkinliği birçok çalışmayla doğrulanmıştır. Üreter alt uç taşlarının tedavisini, her hekimin deneyimi ve sahip olduğu spesifik aletlerin varlığı etkilemektedir. Farklı litotriptörlerle yapılan ESWL, üreteroskopi veya seçilmiş vakalarda üreterolitotomi yapılabilir. Her bir alternatif tedavinin bazı avantaj ve dezavantajları olmasına rağmen, taşsızlık oranı her zaman garanti değildir. Taşın kendiliğinden düşmesini etkileyen; taş boyutu, lokalizasyonu ve beraberinde internal üreter anatomik yapısındaki farklılıklar ve daha önceden taş düşürme öyküsü gibi değiştirilemeyen faktörler (mutlak faktörler) bulunmaktadır. Bununla birlikte infeksiyon, düz kas spazmı, taşın kendisinin yarattığı ve ESWL’ye bağlı oluşan ödeme bağlı taş retansiyonunu etkileyen olası değiştirilebilen faktörler de bulunabilir
5,10,11. 5 mm’ye kadar olan üreter taşlarında kendiliğinden düşme olasılığı %85- 98 arasında değişmektedir. İnkomplet obstriksiyonda renal hasar bulguları 3-4 haftada ortaya çıkabilir. Bu yüzden taşların kendiliğinden düşmesi için 4 haftaya kadar bekle gör yaklaşımında bulunabilinir
11-13.
Medikal konservatif tedavinin amacı, değiştirilebilir faktörleri önlemektir. Spesifik güncel bir rehber olmasa da bu grup hastalarda antibiyotik, antiödematöz ve antispazmolitik ilaçlar ile tedavi tavsiye edilmektedir. Bununla birlikte günümüzde üreter alt uç taşlarında kendiliğinden taş atılımını sağlamak için alfa adrenerjik blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, prostaglandin sentez inhibitörleri, gliseril trinitrat ve steroid gibi ilaçların kullanıldığı tedavi yaklaşımlarını içeren çalışmalar yapılmıştır 5,6,8. Birçok çalışmada üreter fizyolojisindeki adrenerjik sistemin rolü vurgulanmıştır. Başlıca adrenerjik agonist olan noradrenalin doza bağımlı olarak, pozitif kronotropik etkiyle üreteral peristaltizm sıklığında artma ve pozitif inotropik etkiyle komplet üreteral obstrüksiyon oluşuncaya kadar düz kas tonusunda artma yapar. Bundan dolayı alfa adrenerjik uyarım üreterden geçen idrar akım volumünde azalma yaratır 5.
Günümüzdeki çalışmalarda üreter alt uç taşlarının atılımını kolaylaştırmak için spesifik antagonistler tarafından oluşturulan alfa adrenerjik blokaj ile üreteral peristaltizm amplitüdü ve sıklığında azalma sağlanmış ve taşın rahat bir şekilde düşebildiği gösterilmiştir 5,6. Spesifik alfa adrenerjik bloker olan tamsulosin, obstriktif üreter civarında intraüreteral basıncı ve taş üzerindeki idrar bolusunu artırır. Taşın altında intraüreterik basınç azalmasının sonucunda tamsulosin etkisiyle taş üzerinde idrar bolus etkisiyle intraüreteral basınç yüksekliği izlenir. Tamsulosin aynı zamanda fazik peristaltik kontraksiyonların sıklığını azaltıcı etkisiyle analjezik kullanımını sınırlar. Bu yüzden üreteral kolik sıklığını da azaltır 6. Bundan dolayı spesifik alfa 1d adrenerjik reseptör blokerleri, taş atılımında medikal tedavide başarıyla kullanılmaktadır 10. Alfa-1 adrenerjik reseptör blokerleri, ürologların hayli aşina oldukları bir ilaçtır. Benign prostat hiperplazisinde prostat düz kas tonusunu azaltmak için kullanılır 10. Yapılan çalışmalarda, insan üreterinde alfa ve beta adrenerjik reseptörler, özellikle alfa-1d reseptör varlığı ortaya konmuştur 14. Mortia ve ark. köpek üreterinde alfa-2 adrenerjik ve beta adrenerjik reseptörlere göre alfa-1 adrenerjik reseptörleri hayli yoğun olarak tespit etmişlerdir 7.
Cervenakov ve ark. üreter alt uç taşlarında tamsulosin ile kombine medikal tedavide kontrol grubuna göre %80.4 oranında taşsızlık (stone free) oranına ulaşmışlardır 3. Porpiglia ve ark. üreter alt uç taşlarında tamsulosinin taşın dışarı atılma süresini kısalttığını ve %85 başarı oranı belirtmişlerdir. E. Yılmaz ve ark. tamsulosinin %79.3, terazosinin %78.5, doxazosinin %75.8 başarı oranıyla taş atılımını kolaylaştırdığını göstermişlerdir 6,8. B. Küpeli ve ark, üreter alt uç taşlarında tamsulosin ile kombine yaklaşım tedavisinde takip süresini 15 gün ile sınırlamışlar. 5 mm altı üreter alt uç taşlarında tamsulosin ile kombine tedavide taşsızlık oranını %53.3 olarak, 5 mm üstü taşlarda tek seans ESWL tedavisini takiben tamsulosin ile kombine medikal tedavide taşsızlık oranını %70.8 olarak belirtmişlerdir 10. Ukhal ve ark. doxazosinle üreter alt uç taşlarının tedavisinde %71.1 taşsızlık oranına ulaşmışlardır 15.
A. Tekin ve ark. distal üreter taşlarında spesifik alfa bloker ajanları ile kombine tedavide taşsızlık oranını kontrol grubuna göre 50 yaşın altındaki vakalarda %85’lik bir başarı oranı tespit etmişlerdir 16. Riccardo Autorino ve ark. tamsulosin ile kombine medikal tedavi alan hasta grubunda %88’lik bir taşsızlık oranına ulaşmışlardır17. Bizim çalışmamızda 0.4mg/gün tamsulosin uygulanması ve 4 haftalık takip sonrası %78.4 oranında taş atılımına ulaştık (Tablo 3). Bu oran kontrol grubuna göre istatistiksel açıdan önemli (p:0.000) bulunmuştur (p<0.01). Taş atılma oranında olduğu gibi gruplar arası taş atılım süresi ve kullanılan ağrı kesici miktarı yönünden de fark önemli (p:0.000) bulundu (p<0.01). Literatür incelendiğinde tamsulosinle medikal tedavi sonrası yan etkiler sırasıyla; baş dönmesi %14.9, burun akıntısı %13.1, ishal %6.2 olarak bildirilmiştir. Ancak bu yan etki oranları 13 haftalık BPH tedavisi sırasında gözlemlenmiştir 18.
Günümüzde alfa bloker ajanlar dışında kalsiyum kanal blokerleri, gliseril trinitrat gibi ajanların da üreter alt uç taşlarının kendiliğinden atılımına faydalı olabileceği yönünde çalışmalar bulunmaktadır 5. Hussain ve ark. topikal nitrik oksitlerin üreteral kolikte faydalı olabileceği, üreter taşlarının spontan düşmesini sağlayabileceğini bildirmişlerdir 1. Gerek Porpiglia ve ark. gerekse Borghi ve ark. nifedipinin taş atılımını kolaylaştırdığını, taş düşme süresini azalttığını göstermişlerdir 9,19. Üreter alt uç taşı tedavisindeki başarı herhangi bir noninvaziv yaklaşımla kıyaslandığında, daha düşük maliyete sahip olduğu düşünülmektedir. Gerçekte konservatif tedavinin başarısızlığı ilk URS tedavisinden daha yüksek bir tedavi maliyetini gündeme getirmektedir. Ancak tamsulosinle tedavi hastaların %33’de hastanede yatma gereğini azaltır ve %30’da URS girişimini önlemesi yönünden bir avantaj da sağlar 5. Çalışmamızda 4 haftalık izlemi uygun gördük. Zira daha uzun izlem süresi beraberinde %20’lere varan üriner komplikasyonları da beraberinde getirmektedir 13. Üreterovezikal bileskedeki üreter taşlarını tanımlamada sadece direkt karın grafisi değil ultrasonografi desteğini de aldık. Bizim çalışmamız, küçük üreter alt uç taşlarının medikal tedavisinde tamsulosin + deflazocort kombinasyonunun taş düşürme süresini kısalttığı ve taşın kendiliğinden düşebilme olasılığının kontrol grubuna göre anlamlı şekilde yüksek olduğunu gösterdi. Aynı zamanda kullanılan analjezik miktarını da, kontrol grubuna göre çalışma grubunda anlamlı şekilde azalttığı görüldü. Bunun sonucu olarak kolik üreter patofizyolojisinde alfa-1 adrenerjik reseptörlerinin rolü olabileceğini düşünmekteyiz.
Teşekkür
İstatistiksel çalışmada yardımlarını esirgemeyen Fırat Üniversitesi Veteriner Fakültesi Biyokimya A.B.D. öğretim üyelerinden Sayın Prof. Dr. Metin Bayraktar hocama ve radyolojik değerlendirmelerde yardımcı olan radyoloji uzmanı arkadaşlarıma teşekkür ederim.