[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2008, Cilt 13, Sayı 4, Sayfa(lar) 291-294
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Nadir Görülen Primer Piyomiyozitli İki Olgu
Oktay BELHAN1, Murat GÜRGER1, Lokman KARAKURT1, Tarık ALTUNKILIÇ1, Mehmet KAYA1, Hüseyin ÖZDEMIR2
1Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, ELAZIĞ
2Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı ELAZIĞ
Anahtar Kelimeler: Primer piyomiyozit, staphylococcus aureus, cerrahi drenaj, antibiyoterapi, Primary pyomyositis, staphylococcus aureus, surgical drainage, antibiotherapy
Özet
Primer piyomiyozit iskelet kasının piyojenik enfeksiyonudur. Tropikal ve subtropikal bölgelerde sık görüldüğü halde ılıman iklimli bölgelerde nadirdir. Bu çalışmada, Staphylococcus aureus’a bağlı gelişen sol uylukta adduktor kas grubuna, diğer olguda ise biseps kasına lokalize olan, nadir görülen primer piyomiyozitli iki olgu tartışıldı. İlk olguda; 72 yaşındaki erkek hastanın sol uyluğunda kitle ve ağrı şikayeti mevcuttu. İkinci olgu ise, on bir yaşında kız çocuğu, travma öyküsü olmaksızın, sol kolunda ağrı ve dirseğinde hareket kısıtlılığı nedeniyle ile kliniğimize başvurdu. Olgular klinik, laboratuar ve radyolojik olarak değerlendirildi. Kasların iğne aspirasyonlarında sarı renkli pürülan mayi aspire edildi. Primer piyomiyozit klinik tanısı konuldu. Cerrahi drenaj yapılıp antibiyoterapi başlandı. Ameliyattan sonra, olguların klinik semptomlarında ve laboratuar değerlerinde düzelme tespit edildi.©2008, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Primer piyomiyozit iskelet kasının subakut, derin bakterial enfeksiyonudur1. Piyomiyozit sıklıkla tropikal ülkelerde görülmekle birlikte nadir olarak diğer ılımlı iklimlerde görülür. Enfeksiyonun en sık gözlendiği kas kuadriseps kasıdır bunu gluteal ve iliopsoas kasları izler2. En sık etken Staphylococcus aureus’tur3. Özellikle tropikal ülkeler dışında yaşayan, 30 yaşın üzerindeki piyomiyozitli hastaların çoğunda, hastalığın temelinde immün sistemi zayıflatan durumlar vardır. Kas apsesinin drenajını takiben uygun antibiyoterapi, tedavinin temelini oluşturur ve genellikle tam iyileşme ile sonuçlanır2.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Olgu Sunusu
    Olgu 1: Sol uyluğunda ağrı ve şişlik şikayeti ile kliniğimize başvuran 72 yaşındaki erkek hastanın öyküsünden, yaklaşık bir ay önce travma olmadan, bahçede çalıştıktan sonra uyluğunda hafif bir ağrı ve şişlik oluştuğunu, bu şişlik ve ağrının giderek artması üzerine bir sağlık kuruluşuna başvurduğunu ve orada tümör olabileceği söylenip hastanemize sevk edildiği öğrenildi. Fizik muayenesinde; sol uyluk medialinde, ciltte hipereminin eşlik etmediği, inguinal bölgeden dize kadar uzanan şiş görünüm saptandı (Şekil 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Olgu 1’in fizik muayene ile adduktör bölgedeki kitlenin görünümü.

    Palpasyonla uyluk medialinde lokal ısı artışı, ileri derecede hassasiyet ve ağrı gözlendi. Laboratuvar bulgularında; beyaz küre nötrofil hakimiyetinde 13360/mm³, Sedimantasyon 90 mm/saat, CRP 179 mg/dl olarak tespit edildi. Sol uyluk direk radyografisinde belirgin bir özellik yoktu. Ultrasonografide, sol uyluk medialinden diz süperior kesimine kadar uzanan, içerisinde en büyüğü 33x34mm boyutta pür kistik alanlar içeren, yaklaşık 17x11cm boyutta heterojen hipoekoik yapıda lezyon alanı izlendi (Şekil 2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 2: Sol uyluk medialinde adduktor kas grubunda hipoekoik lezyonun USG görünümü.

    Sol uyluğa yönelik yapılan MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme)’de adduktor kas grubunda T1 ağırlıklı sekanslarda minimal, T2 ağırlıklı sekanslarda ise belirgin intensite artışı izlendi. Kemik yapılar normal olarak değerlendirildi (Şekil 3).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 3: Adduktor kas grubunda belirgin intensite artışını gösteren MRG görünümü.

    Kasın iğne aspirasyonunda sarı renkli pürülan mayi aspire edildi ve kültüre gönderildi. Klinik muayene, laboratuar ve radyolojik tetkikler neticesinde hastaya primer piyomiyozit tanısı konularak ameliyata hazırlandı. Hasta preoperatif hazırlıkları tamamlandıktan sonra genel anestezi altında operasyona alındı. Sol uyluk medialinden yaklaşık 10cm’lik insizyonla girildi, fasya kesilince spontan bir şekilde pürülan materyalin drenajı gözlendi (Şekil 4). Apsenin tam drenajı sağlandıktan sonra nörovasküler yapılar göz önünde bulundurularak dikkatli debritman ve bol irrigasyon yapıldı.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 4: Olgunun ameliyat sırasında, püy drenajının görünümü.

    Operasyon sırasında alınan örnekler kültür ve antibiyogram için laboratuvara gönderildi. Postoperatif dönemde teikoplanin 400mg/gün i.v. ampirik olarak başlandı. Antibiyogram sonucu metisilline duyarlı Staphylococcus aureus olarak geldi. Postoperatif birinci günden itibaren hastanın klinik bulgularında belirgin düzelme tespit edildi. Teikoplanin tedavisi yedi güne tamamlandı. Hasta antibiyograma uygun oral antibiyotik tedavisi verilerek taburcu edildi. Son kontrolü postoperatif 17. ayında yapılan hastanın şikayetlerinin gerilediği, cerrahi alanda enfeksiyon bulgusu olmadığı ve tam iyileşme olduğu tespit edildi.

    Olgu 2: On bir yaşında kız çocuğu, travma öyküsü olmaksızın, sol kolunda ağrı ve dirseğinde hareket yokluğu nedeniyle kliniğimize müracaat etti. Fizik muayenesinde; sol kol anteriorunda, ciltte hipereminin eşlik etmediği, biseps kasına lokalize şiş görünüm saptandı. Palpasyonla minimal lokal ısı artışı, belirgin hassasiyet ve ağrı gözlendi. Sol biseps kası içinde yaklaşık olarak 7x3 cm boyutlarında sert kitle ele geliyordu. Sol dirsek 30 derece fleksiyondaydı ve aktif dirsek hareketleri yoktu.

    Laboratuar bulgularında; beyaz küre 17200/mm³, Sedimentasyon 15 mm/saat, CRP 150 mg/dl olarak tespit edildi. Ayırıcı tanıda; hematom, apse ve yumuşak doku tümörü düşünüldü. Sol kol direk radyografisinde belirgin bir özellik yoktu. Ultrasonografik incelemede 68x27 mm çaplı, lobüle, heterojen hipoekoik görünümlü yarı solid lezyon tespit edildi. MRG’de sol biceps kası içerisinde apse odağı olarak yorumlanan belirgin intensite arıtışı tespit edildi (Şekil 5).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 5: Olgu 2’nin biseps kasına yerleşimli apse odağının MRG görünümü.

    Bunun üzerine lokalize apse odağı cerrahi olarak drene edildi ve alınan örnek materyaller kültür antibiyogram için mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi ve etken patojenin Staphylococcus aureus olduğu tespit edildi. Uygun antibiyoterapi parenteral olarak başlanan hasta postoperatif yedinci günde tedavisi düzenlenerek taburcu edildi. Takip süresi 9 ay olan olgunun son kontrolünde şikayetlerinin tamamen iyileştiği ve dirsek hareket genişliğinin tam olduğu gözlendi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Bizim olgularımızda da olduğu gibi primer piyomiyozitin etyolojisi açık değildir. Enfeksiyonun geçici bakteriyeminin bir komplikasyonu olduğuna inanılır, çünkü hastaların büyük çoğunluğunda penetran yaralanma veya aşikar bir giriş görülmeksizin gelişir1.

    Kas yapısında değişikliğe neden olan travmanın etyolojide rol alabileceği ileri sürülmüştür3. Özellikle tropikal ülkeler dışında yaşayan, 30 yaşın üzerindeki piyomiyozitli hastaların çoğunda, hastalığın temelinde immün sistemi zayıflatan durumlar vardır. Bu olgularda, genellikle şeker hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, kronik alkolizm, kanserler, immünosüpresif ilaç kullanımı, immün yetmezlik sendromları gibi immün sistemi zayıflatan hastalıklar ve ilaç kullanımı söz konusudur2.

    Bizim olgularımızdan biri 30 yaşın üzerindeydi ve o olguda da immün sisitemi zayıflatan herhangi bir hastalık veya ilaç kullanım öyküsü yoktu.

    Klinik görünümünden dolayı piyomiyozit; tromboflebit, sellülit, bursit, kontüzyo, hematom, septik artrit, osteomiyelit, romatoid hastalıklar ve yumuşak doku sarkomları ile karışabilir3. İliopsoas piyomiyoziti akut apendisit ile karışabilir4. Olgularımızda da ayırıcı tanı için detaylı klinik, laboratuar ve radyolojik değerlendirme yapıldı. Düz radyografi hastaların çok azında kas enflamasyonu veya apse formasyonuna ait açıklayıcı bulgulara sahiptir5. Bilgisayarlı Tomografi’nin tipik bulguları kasta asimetrik büyüme ve kontrast madde enjeksiyonu sonrası periferik tutulumdur6. Anormal eko ve hipoekoik fokal lezyon ile hacimli kas, ara sıra internal debris ve hava kabarcıkları ultrasonografik görüntülemenin tipik bulgularıdır1. Her iki olgumuzda da literatüre uygun ultrasonografik görünüm mevcuttu. MRG piyomiyozitin tanısında çok yararlı bir görüntüleme yöntemidir, diffüz kas inflamasyonunda ve sonrasında oluşan apse formasyonunda tanısal görüntü sağlar7.

    Piyomiyozitin tedavi seçimi hastalığın evresine bağlıdır. Enfeksiyonun erken evresinde diffüz inflamatuar değişiklikler yalnız antibioterapi ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir3. Bununla birlikte apse formasyonu gelişmişse antibiyotik başlanmadan önce uygun drenaj gerektirir1. Olgularımızda da apse formasyonu geliştiği için, önce cerrahi drenaj yapıldı, sonra antibiyoterapi uygulandı. Drenaj USG veya BT kılavuzluğu altında perkutan olarak uygulanabilir8. Streptococcal piyomiyozit geniş kas nekrozu ile birliktedir ve sadece apse drenajı değil nekrotik dokuların debritmanı gerekir9. Kas nekrozundan dolayı, etkilenmiş ekstremitede fonksiyon bozukluğu veya yetmezliği söz konusu olabilmek-tedir. Ancak, olgularımızın ameliyat öncesi fizik muayene-lerinde etkilenmiş ekstremitelerindeki hareket kısıtlılığı ve fonksiyon bozukluğu, ameliyat sonrası erken ve geç dönemde, diğer sağlam ekstremiteleriyle kıyaslandığında, tamamen normale döndükleri ve sağlam ekstremiteleri ile aralarında herhangi bir fark olmadığı gözlendi.

    Mikrobiyolojik değerlendirmede, karışıklığa neden olmamak için genellikle pürülan materyalin drenajının ardından antibiyotik tedavisi verilir. Bununla birlikte hasta septik tablodaysa zaman kaybetmeden antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Piyomiyozitli hastaların tedavisinde cloxacillin uygun bir tercihtir3.

    Cloxacillin ve aminoglikozid kombinasyonu sinerjik etki yapar10. Drenaj ve intravenöz antibiyotik tedavisinin başlanmasından sonra major bir klinik düzelme olmalıdır ve eğer hasta tedaviye hızlı cevap vermiyorsa ya apse drenajı inkomplettir veya apse multifokaldir. Yedi on günlük ilk periyotta genellikle intravenöz antibiyotik verilir. Oral antibiyotiklerden genellikle birinci kuşak sefalosporinler toplam beş altı hafta verilir1.

    Sonuç olarak, nadir bir klinik antite olan primer piyomiyozitin erken tanısı önemlidir; dikkatli anemnez, titiz fizik muayene ve görüntüleme yöntemlerinin akılcı kullanımı tanı için esastır ve kesin tedavinin başlangıcıdır. Pürülan materyalin tam drenajı ve uygun antibiyoterapi tedavinin başarısında anahtar rol oynar ve hastaların büyük çoğunluğunda tam düzelme sağlar.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Malhotra R, Singh KD, Bhan S, Dave PK. Primary pyogenic abscess of the psoas muscle. J Bone Joint Surg Am. 1992; 74: 278-284.

    2) Chiedozi LC. Pyomyositis. Review of 205 cases in 112 patients. Am J Surg. 1979; 137: 255-259.

    3) Peckett WR, Butler-Manuel A, Apthorp LA. Pyomyositis of the iliacus muscle in a child. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83:103-105.

    4) Wysoki MG, Angeid-Backman E, Izes BA. Iliopsoas myositis mimicking appendicitis: MRI diagnosis. Skeletal Radiol. 1997; 26: 316-318.

    5) Yousefzadeh DK, Schumann EM, Mulligan GM, Bosworth DE, Young CS, Pringle KC. The role of imaging modalities in diagnosis and management of pyomyositis. Skeletal Radiol. 1982; 8: 285-289.

    6) Zissin R, Gayer G, Kots G, Werner M, Shapiro-Feinberg M, Hertz M. Iliopsoas abscess: a report of 24 patients diagnosed by CT. Abdom Imaging. 2001; 26: 533-539.

    7) Yuh WT, Schreiber AE, Montgomery WJ, Ehara S. Magnetic resonance imaging of pyomyositis. Skeletal Radiol. 1988; 17: 190-193.

    8) Mueller PR, Ferrucci JT Jr, Wittenberg J, Simeone JF, Butch RJ. Iliopsoas abscess: treatment by CT-guided percutaneous catheter drainage. AJR Am J Roentgenol. 1984; 142: 359-362.

    9) Harrington P, Scott B, Chetcuti P. Multifocal streptococcal pyomyositis complicated by acute compartment syndrome: case report. J Pediatr Orthop B.2001; 10: 120-122.

    10) Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med. 1998; 339: 520-532.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]