Gereç ve Yöntemler: Ocak 2000 ile Ocak 2007 tarihleri arasında primer variköz ven cerrahisi uygulanan ardışık 100 hasta bu retrospektif çalışmaya alındı. Bu hastalar CEAP (klinik, etyolojik, anatomik ve patolojik) sınıflamasını da içeren klinik muayene, duplex ultarson ve bazı durumlarda venografik olarak değerlendirildi.

Bulgular: Yüz hastanın 66'i erkek (%66), 34'ü kadın, yaş ortalaması ise 34.79 (18-79) idi. Hastaların CEAP skorları C₂ (%52.1), C_2,3 (25.7), C_2,4 (%7.1), C_2,5 (%10.7) ve C₅ (%4.3) bulundu. En sık gözlenen semptomlar ağrı, şişlik ve kramptı. Stripingle birlikte yüksek ven ligasyonuen sık kullanılan yöntemdi (%57.1). Açık subfasiyal perfaratör ligasyonu 21 ekstremitede (%15) ilave olarak uygulandı. Çalışmamızda duyu kaybı insidansı 13.6 ve nüks oranı %5.2'dir.

Sonuç: Venöz yetmezliğin cerrahi planlanması preoperatif olarak duplex ultrason yada venografiyle tam değerlendirmeye dayanmalı ve tedavi farklı reflü paternlerine göre kişiye özgü olarak belirlenmelidir.

Preopereatif görüntüleme yöntemleriyle variköz ven gelişiminden sorumlu bütün hemodinamik defektlerin belirlenerek bunların eliminasyonu doğru varis cerrahisi için esastır⁵. Ancak preoperatif değerlendirme ve tedavi metodlarındaki düzelmelere rağmen variköz ven cerrahisi sonrası nüks oranları %20-80 oranında olmaktadır⁶. İnkomplet cerrahi, neovaskülarizasyon ya da hastalığın ilerlemesi sonucu yeni bölgelerde venöz reflülerin açığa çıkması nükslerin en sık nedenidir⁷. Ayrıca varis cerrahisi sonrası gözlenen sinir yaralanmaları hekimlerin karşılaştıkları medikolegal sorunların başında gelmektedir¹.

Bu çalışmamızda kliniğimizde alt ekstremite venöz yetmezliği nedeniyle cerrahi tedavi uyguladığımız hastaların erken dönem sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirilmeyi amaçladık.

Varis hastalarına klinik yaklaşımımız tüm hastaların venöz doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi, derin ve perforan ven sisteminde yetmezlik düşünülen hastalara ise venografi çekilmesi şeklinde olmaktadır. Safeno-femoral bileşkede reflü saptanan tüm hastalara yüksek ven ligasyonu uygulanırken safen ven ve perforan venlerdeki reflü durumuna göre cerrahi prosedür belirlenmektedir. Safeno-femoral bileşkede reflü ve diz üstü vena safena magna (VSM)'da yetmezlik mevcut olduğunda uyluk perforanlarının durumuna bakılmaksızın safeno-femoral bileşke ligasyonu + VSM strippingi ve beraberindeki pakelerin çıkarılması işlemi yapılmaktadır. Safeno-femoral bileşkede reflü ve uyluk perforanlarında yetersizlik bulunan hastalarda VSM genişlememiş ise yine safeno-femoral bileşke ligasyonu ile VSM strippingi uygulanmaktadır. Stripping işlemi klasik reusable tel stripperlerle gerçekleştirilirken çekme işleminin yönü ayak bileğinden kasığa doğru olmaktadır. Perforanlarının yetersizliğinde cilt değişikliği başlamışsa açık subfasiyal inkompetan perfaratör ligasyonu ya tek başına ya da eşlik eden reflülere göre kombine edilmektedir.

Tüm hastalarda operasyon sonunda ilgili ekstremiteye elastik bandaj uygulanmakta, ekstremitede şidetli ağrı ve parmaklarda morarma olmayan hastalarda postop 1. güne kadar açılmamaktadır. Postoperatif ilk kontrolde operasyon sahasındaki variköz venler rezidüel ven olarak kabul edildi. Rezidüel ven tespit edilmeyen ancak ilk 1 aydan sonraki muayenede operasyon sahasındaki variköz venler rekürren ven, operasyon sahasında olmayanlar yeni variköz ven olarak değerlendirildi.. Komplikasyon yaşanmayan hastalar postop 2. gün taburcu edildi. Tüm hastalara en az 3 ay süreyle kompresyon çorapları önerildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Olguların klinik özellikleri.

Variköz ekstremitelerin 80'ine (%57.1) yüksek ven ligasyonu sonrası VSM strippingi ve pake eksizyonu, yapılırken 21 ekstremitede (%15) açık subfasiyal perfaratör ligasyonu ilave olarak uygulandı (Tablo 2). Toplam 5 ekstremitede de VSM stippingine ek olarak vena safena parva stippingi yapıldı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Olgularda uygulanan cerrahi prosedürler.

Açık subfasiyal ligasyon uygulanan hastalarımızın skleroza uğramış cilt bölgelerinde yara iyileşme sorunu ve cilt nekrozu karşılaştığımız en ciddi komplikasyondur (Tablo 3). Bu hastaların %4.3'ünde deri greftlemesi yapılmak zorunda kalındı. Ayrıca dizaltı bölgede tanımlanan parestezik yakınmalar operasyon sonrası 19 hastamızda (%13.6) karşımıza çıkarken 1 yıl sonunda bu oran %8.6'lara gerilemişti.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Olgularda postoperatif dönemde karşılaşılan sorunlar.

Tek başına ligasyon strippinge göre daha az hematom ve ağrı gibi rahatsızlıklara yol açmaktadır. Ancak bu hastalarda daha yüksek neovaskülarizasyon oranlarıyla karşılaşılmaktadır¹⁰. Son verilerde strippingle beraber olsun ya da olmasın yüksek ligasyon uygulanan hastalar için 11 yıl sonunda rekürrens oranları %62 olarak bildirilmektedir². Bunun yanında pek çok çalışmada VSM strippinginin yüksek ligasyona göre daha düşük rekürrens ile birlikte olduğu bildirilmektedir. Dwerryhouse ve ark.¹⁰ tek başına ligasyon uygulananlarda %20 olan 5 yıldaki reoperasyon ihtiyacı strippingle %6'lara gerilediğini göstermişlerdir. Jones ve arkadaşlarının¹¹ çalışmalarında da 2 yıllık takiplerde VSM stripingi yapılmayanlarda %43 rekürrens saptanırken stripping yapılanlarda bu oran %25 olarak bulunmuştur. VSM'nın strippingi büyük safen venle direk bağlantı oluşturan uyluk perforanlarının kaldırılmasına olanak sağlar ve kasık bölgesinden gelişen rekürrensleri azaltır^10,12.

Safeno-femoral bileşkede cerrahi yetersizlik rekürren variköz venlerin en önemli sebebidir. Otopsi serilerinde önceden opere edilmiş ekstremitelerin %15.1'inde rezidüel safen ven ile karşılaşılmıştır⁶. Safenöz venin femoral venle birleşme yerinden ligasyonu, safeno-femoral bölgedeki tüm dalların hatta femoral vene ait dalların bile bağlanmasıyla rekürrenslerin minimize edileceği konusunda görüş birliği vardır⁷. Bizim de tercihimiz safeno-femoral kavşakta tüm dalların görülerek bağlanması, aksesuar safen ihtimaline karşın etraf dokularda özenli diseksiyonla tüm venöz yapıların ortaya konması ve strippinge ilave girişimlerin de mutlaka aynı seansta tamamlanması şeklinde olmaktadır. Bizim 1 yıllık takiplerini tamamlamış olgularımızda nüks oranımız %5.2 olarak belirlenmiştir. Bu oranın düşük olmasının tercih ettiğimiz agressif yaklaşım sonucu olduğunu düşünmekteyiz.

Cerrahi olarak tam uygulanmış safeno-femoral bileşke ligasyonu sonrası rekürrensin 2 temel sebebi vardır: Common femoral venden önceden var olan dalların dilatayonu veya neovaskularizasyon olarak isimlendirilen açığa çıkmış endotelden anjiyojenik stimulasyon sonucu yeni venleri oluşumu¹³. Varolan venlerin dilatasyonu lenf nodundaki venüllerde ya da femoral venin vazovazorumundaki küçük adventisyal damarlarda gelişebilir. Böylece uylukta bu dilate dallar femoral ven ile rezidüel yüzeyel venler arasında yeni bağlantılar oluşabilir^7,13. Safeno-femoral bileşke bölgesinin mesh ile kapatılması ya da kribriform fasyanın sütüre edilmesiyle neovaskülarizasyonun önlenebileceği bildirilmiştir².

İnkompetan perforan venler rekürrenslerde öneme sahiptir. Bu nedenle variköz ven cerrahisi planlaması preoperatif yüzeyel, perforan ve derin sistemin bütün olarak değerlendirildiği doppler incelemesi ve hastada varolan reflü durumlarına göre belirlenmelidir. Yalnızca inkompetan ven yetmezliği nadir olup %2 oranında bulunur. İnkompetan ven yetmezliği süperfisiyal ven yetmezliğiyle beraber olduğunda süperfisiyal venöz reflünün sekeli olarak düşünülür. Bu hastalarda tek başına perforan ven cerrahisi bacak pompa fonksiyonunu düzeltmemektedir². Derin venöz sistemde reflüsü bulunmayan hastalarda yalnızca süperfisiyal reflünün giderilmesiyle inkompetan bacak mediyal kommünikan venlerin %80'inde yetmezliğinin düzeldiği gösterilmiştir¹⁵. Süperfisiyal ven yetmezliği yanında derin ven yetmezliği de bulunan hastalarda ise safen cerrahisine ilave perforan ven cerrahisi gerekmektedir¹⁶. Çünkü bacak perforan venlerinin çoğu direk safen venle iştirakte olmayıp posteriör ark vene bağlanmaktadır². Bu hastalarda hem yüzeyel hem perforan venlerdeki yetmezliğin aynı seansta cerrahi olarak giderilmesi önerilmektedir¹⁷. Venöz ülser iyileşmesi ancak süperfisiyal ve perforan venlere yönelik kombine tedaviyle sağlanabilmektedir¹⁴. Bizim serimizde toplam 21 hastada strippinge ilave açık perforan ven cerrahisi uygulanmıştır. Açık perforan ven cerrahisi yara iyileşmesi açısından çok ciddi bir sorun olduğundan çok tercih edilen bir yöntem değildir. Günümüzde bu yönteme karşı subfasiyal endoskopik perforan cerrahi (SEPS) etkinliği ve üstünlüğü kanıtlanmış olarak daha yaygın olarak tercih edilmektedir¹⁵. Ancak kurumumuzun imkanları bu tekniği kullanmaya olanak vermediği için biz hastalarımızda açık tekniği kullanmaktayız.

Safen sinir yaralanması strippingin en önemli komplikasyonudur. Pek çok makalede postop safen sinir yaralanması %4-50 olarak bildirilmiştir^1,18. Safen sinir injurisinin semptomları bacağın iç yüzü boyunca uyuşma, sızlama ve yanma hissidir¹⁸. Postoperatif 3. ayda hastaların %37'inde objektif testlerle belirlenmiş duyu bozulmaları saptanmıştır⁹. Sinir yaralanmasının geçici olduğu yaygın kanaat olmasına rağmen postoperatif 2. yılda %8 prevalans bildirilmiştir¹. Çalışmamızda taburcu edildiklerinde parestezi yakınması olan hasta sayımızın 1 yıl sonunda yarı yarıya azalmış olduğunu gördük. Safen siniri femoral sinirin duyu dalı olup bacağın mediyal yüzünü innerve eder. Diz altında safen vene çok yakın seyreder. Stripperin bilekten kasığa doğru çekilmesi sonrası pretibiyal ve infrapatellar safen sinir yaralanması %50'den daha sık oranda bulunmuştur¹⁹. VSM strippinginin kasıktan ayağa doğru yapılmasıyla safenöz sinir yaralanma insidansı %23-40'lara gerilemektedir^1,20. Safen venin tibiyal tüberküllerin 4 cm altına kadar olan kısmının çıkarılması olarak tanımlanan parsiyel stripping işlemiyle rekürrens oranlarında bir artış olmaksızın safen sinir yaralanma insidansının azaltılabileceği iddia edilmektedir⁹. Ancak bu yöntemle de safen sinir yaralanma ihtimali tamamen ortadan kalkmamakta, parsiyel stripping ile safen sinir yaralanma oranları ancak %5-7'e indirilebilmektedir. Stripping işlemi sonrası gözlenen parestezide safen siniri ile veninin diz bölgesinde %12 sıklıkla birlikte olabilmesi, stripperin uygunsuz geçişi ya da konvansiyonel stripperlerin etraf dokuları sıyırması gibi nedenlerin de rolü bulunduğu düşünülmektedir².

Sonuç olarak; variköz venlere yönelik cerrahi girişimler için operasyon öncesi yüzeyel, derin ve perforan sistemin doppler ultrasonografi ve/veya venografiyle değerlendirilmesi önemlidir. Varolan patolojilerin aynı seansta ve bütün olarak giderilmesi rekürrens oranlarını azaltmak için gereklidir. Ayrıca stripping işleminin kasıktan bileğe doğru yapılması safen sinir yaralanması ihtimalini azaltacaktır.

1) Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW. Nevre injuries and varicose vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27:113-120.

2) Yung-Feng Lo, Chih-Hsun Yang. Stripping and Ligation of the Saphenous Vein. Semin Cutan Med Surg 24:200-208.

3) Illing KA, Deweese JA. Venous and lymphatic disease. Gloviczki P, Yao JST. (eds). Handbook of Venous Disorders. 2th Edition, London, Great Britain Hodder Headline Group. 2001: 3-10.

4) Nishibe T, Nishibe M, Kudo F, et al. Stripping opertion with preservation of the calf saphenous veins for primary varicose veins.:hemodynamic evaluation. Cardiovascular Surgery 2003; 11:341-345.

5) Sakurai T, Gupta PC, Mathushita M, et al. Correlation of the anatomic distribution of venous reflux with clinical symptoms and venous haemodynamics in primary varicose veins. Br J Surg 1998; 85:213-216.

6) Kostas T, Ioannou V, Touloupakis E, et al. Recurrent varicose veins after surgery:a new appraisal of a common and complex problem in vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27, 275-282.

7) Frings N, Nelle A, Tran Ph, et al. Reduction of neoreflux after correctly performed ligation of the saphenofemoral junction. A randomized trial. Eur J vasc Endovasc Surg 2004; 28:246-252.

8) Labropoulos N, Leon M, Nicolaides AN, et al. Superficial venoous insufficiency: correlation of anatomic extent of reflux with clinical symptoms and sign. J Vasc Surg 1994; 20:953-958.

9) Cheatle T. The Long Saphenous Vein: To Strip or Not to Strip? Semin Vasc Surg 2005; 18:10-14.

10) Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999; 29:589-592.

11) Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D, et al. Neovascularisation is the principal cause of varicose vein recurrence: Results of a randomised of stripping the long saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12:442-445.

12) Papadakis K, Christodoulou C, Christopoulos D, et al. Number and anatomical distribution of incompetent thigh perforating veins. Br J Surg 1989; 76:581-584.

13) Fischer R, Chandler JG, De Maeseneer M, et al. The unresolved problem of recurrent saphenofemoral reflux. Am Coll Surg 2002; 195:80-94.

14) Iafrati MD, Pare GJ, O'Donnell TF, Estes J. Is the nihilistic approach to surgical reduction of superfacial and perforator vein incompetence for venous ulser justified? J Vasc surg 2002; 36:1167-1174.

15) Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, et al. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux. J Vasc Surg 1998; 28:834-838.

16) Ciostek P, Michalak J, Noszczyk W. Improvement in deep vein haemodynamics following surgery for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28:473-478.

17) Padberg FT, Pappas PJ, Araki CT, et al. 2nd: Hemodynamic and clinical improvement after superficial vein ablation in primary combined venous insufficiency with ulceration. J Vasc Surg 1996; 24:711-718.

18) Akagi D, Arita H, Komiyama T, et al. Objective Assessment of Nerve Injury after Greater Saphenous Vein Stripping. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33:625-630.

19) Ramasastry SS, Dick GO, Futrell JW: Anatomy of the saphenous nerve: relevance to saphenous vein stripping. Am Surg 1987; 53:274-277.

20) Morrison C, Dalsing MC: Signs and symptoms of saphenous nevre injury after greater saphenous vein stripping: prevalence, severity, and relevance for modern practice. J Vasc Surg 2003; 38:886-890.