Gereç ve Yöntemler: Göğüs Cerrahisi kliniğimizde çeşitli nedenlerle akciğer rezeksiyonu uygulanan 16 olgu çalışmaya alındı. Hastalar lobektomi ve pnömonektomi adlı 2 gruba ayrıldı. Her hastanın preoperatif dönemde ve postoperatif altıncı ayda arter kan gazı, solunum fonksiyon testi ve ekokardiyografik incelemeleri yapıldı.

Bulgular: Her iki grupta da operasyon sonrası FEV1 ve FVC değerlerinde anlamlı düşme saptandı (p<0.05). Fakat gruplardaki operasyon öncesi ve sonrası pCO2 ve pO2 değerleri arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Lobektomi grubunda; operasyonun hem sol, hem de sağ kalp fonksiyon ve basınçlarında istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik yapmadığı saptandı (p>0.05). Pnömonektomi grubundaysa; pulmoner arter basıncı (operasyon öncesi 27.80±11.10, operasyon sonrası 33.20±8.10, p=0.011), sağ ventrikül çapı (operasyon öncesi 22.40±0.78, operasyon sonrası 24.50±1.81, p=0.011) ve triküspit kapak velositesi (operasyon öncesi 2.08±0.57, operasyon sonrası 2.37±0.42, p=0.010) altıncı ayın sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir yüksekliğe ulaşırken, sol kalp ölçümlerinde değişiklik izlenmedi (p>0.05).

Sonuç: Ekokardiyografi kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesinde kullanılabilen kalp kateterizasyonu ve radyonüklid ventrikülografiye göre daha pratik, ucuz ve invaziv olmayan bir yöntemdir. Pnömonektomi sonrası sağ ventrikül modifikasyonlarının belirgin olması, mümkün olduğu kadar pnömonektomiden kaçınmamız gerektiğini ortaya koymuştur.

Sağ ventrikül, yüksek vasküler dirençli sistemik dolaşıma kan pompalayan sol ventrikülün aksine düşük dirençli pulmoner dolaşımdan sorumludur, bu nedenle duvarı daha ince, daha kompliyan ve düşük ardyük altında çalısmaya programlanmış bir boşluktur. Sağ ventrikül duvarının sol ventriküle göre daha ince olması nedeniyle sağ ventrikül performansı belirgin olarak ardyük bağımlıdır^2,3.

Pnömonektomi sonrası istirahatte pulmoner arter basıncı genellikle normaldir. Efor sırasında pulmoner arter basıncı ve pulmoner vasküler direnç artar; kardiyak output ve stroke volüm azalır. Bu değişikliklere periferik arteryel kan basıncı ve periferik vasküler direnç artışı eşlik eder. Lobektomiden sonra pnömonektomiye benzer hemodinamik değişiklikler görülmektedir fakat daha az ölçüdedir^4,5. Damar yatağının önemli bir kısmının ortadan kaldırılmasının, sağ ventrikül ardyükünde artış yaptığını bunun da ventikül boşalmasına engel olduğu öne sürülmüştür. Artan ardyük sağ ventrikülün hem end sistolik hem de end diastolik volümlerini arttırır, sonuç olarakta kardiyak output azalır⁶.

Ekokardiyografi, pulmoner basınçların invaziv olmayan bir yöntemle ölçülebilmesinin yanında, sağ ventrikül ardyük artışının yol açtığı sağ ventrikül yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. Çalışmamızda; lobektomi ve pnömonektomi gibi majör akciğer rezeksiyonlarının kalp üzerine yarattığı etkiler ekokardiyografi kullanılarak gösterilmeye çalışılmıştır.

Solunum fonksiyon testinde 1. saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) beklenenin %60'ının altında olan hastalara bronkodilatör verildikten sonra test tekrarlatıldı.

Ekokardiyografik inceleme, sol lateral dekübitis pozisyonda "Siemens Acuson Sequoia 512" ekokardiyografi cihazı 2.5-3.5 MHz transdüser kullanılarak, parasternal uzun eksen, parasternal kısa eksen ve apikal dört boşluk görüntülerden yapıldı. Kalp boşluklarına ve büyük damarlara ait çap ölçümü ve duvar kalınlığı ölçümleri Amerikan Ekokardiyografi Derneği'nin ve Amerikan Ekokardiyografi Birliği, Avrupa Ekokardiyografi Birliği, Amerikan Kalp Birliği ve Amerikan Kardiyoloji Koleji Ekokardiyografi Komitesi'nin ortak hazırladığı boşluk kantifikasyonu kılavuzuna göre yapıldı⁷.

Çalışmaya dahil edilen hastalardan elde edilen veriler Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 10.0 for Windows programı kullanılarak analiz edildi. Gruplara ait preoperatif ve postoperatif veriler paired Student t testiyle karşılaştırıldı. Devamlı değişkenler için ortalama±standart sapma, kategorik değişkenler için yüzde dağılımlar hesaplandı. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Olguların yaş, cinsiyet, etiyoloji, komplikasyon ve yatış bilgileri.

Lobektomi grubunda operasyon öncesi ve operasyon sonrası FEV1 ve zorlu vital kapasite (FVC) değerleri karşılaştırıldığında operasyon sonrası değerler daha düşük gözlendi. Bu değerler istatistiksel olarakta anlamlı idi (FEV1 için p=0.009, FVC için p=0.011). Yine aynı grupta operasyon öncesi ve operasyon sonrası pCO2 ve pO2 değerleri karşılaştırıldı ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı değildi (pCO2 için p=0.436, pO2 için p=0.525) . Pnömonektomi grubunda operasyon öncesi ve operasyon sonrası FEV1 ve FVC değerleri karşılaştırıldığında operasyon sonrası değerler daha düşük gözlendi. Bu değerler istatistiksel olarak anlamlı idi (FEV1 için p=0.016, FVC için p=0.004). Yine aynı grupta operasyon öncesi ve operasyon sonrası pCO2 ve pO2 değerleri karşılaştırıldı ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı değildi (pCO2 için p=0.346, pO2 için p=0.476) (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Olguların operasyon öncesi ve sonrası kan gazı ile SFT değerleri.

Lobektomi grubunda operasyon öncesi ve operasyon sonrası triküspit kapak velositesi (TV), pulmoner arter basıncı (PAP), sağ ventrikül diyastolik çapı (RVDD), sol atrium çapı (LAD), sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF), sol ventrikül sistol çapı (LVSD), sol ventrikül diyastol çapı (LVDD) ve interventriküler septum (İVS) kalınlık değerleri karşılaştırıldığında operasyondan altı ay sonra TV, PAP ve RVDD'nin arttığı görüldü ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Pnömonektomi grubunda operasyon öncesi ve operasyon sonrası TV, PAP, RVDD, LAD, LVEF, LVSD, LVDD ve İVS kalınlık değerleri karşılaştırıldığında; operasyondan altı ay sonra TV, PAP ve RVDD'nin arttığı görüldü. Bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05) (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Olguların operasyon öncesi ve sonrası ekokardiyografik değerlendirme sonuçları.

Sağ ventriküler ejeksiyon fraksiyonunun (RVEF) kantitatif olarak hesaplanması için kullanılan manyetik görüntüleme, radyonüklid ventrikülografi gibi teknikler invaziv, görece pahalı, zaman alıcı ve sağ ventrikülün kompleks geometrisinden etkilenen tekniklerdir^11,12. Bu nedenle, klinik pratikte çok fazla uygulanamamaktadır. Buna karşılık ekokardiyografi, kısa sürede yapılabilen, görece ucuz, girişimsel olmayan ve kısa sürede yorumlanabilen bir teknik olarak sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılabilir.

Geçmişte sağ ventrikül birçok çalışmanın konusu olmuştur. Yapılan ilk çalışmalarda sağ ventrikülün sadece kardiyak outputu devam ettirmek için minör rol oynadığı bildirilmişti¹³. Günümüzde ise özellikle efor ve stres durumunda sağ ventrikül performansının tüm kardiyak fonksiyonlar üzerine çok önemli etkilerinin olduğu gösterilmiştir¹⁴.

Lewis ve ark.¹⁵ sağ kalp kateterizasyonu kullanarak pnömonektomi sonrası sağ kalp basınç değişikliklerini incelemişler ve ortalama pulmoner arter basıncı yüksekliğinin sistolik eşdeğerlerine eşit olduğunu göstermişlerdir. Bu nedenle pnömonektomi sonrası sağ kalp basıncını tahmin etmek için ekokardiyografiyi kullanmayı önermişlerdir.

Amar ve ark.¹⁴ pulmoner rezeksiyon sonrası, özellikle de pnömonektomi sonrası pulmoner arter basıncında küçük bir artış olduğunu Doppler ekokardiyografi kullanarak tespit etmişlerdir. Yine aynı çalışmada sağ atrium çapı ve basıncında lobektomi veya pnömonektomi sonrası önemli bir artış saptanmamıştır. Benzer şekilde lobektomi ve pnömonektomi sonrası ekokardiyografi ile sağ ventrikül büyümesi solunum yetmezliği gelişen küçük bir grupta izlenmiştir. Pnömonektomi yapılan hastaların, lobektomi yapılanlara göre daha yüksek pulmoner arter basıncına sahip olduğu belirlenmiştir. Sadece postoperatif solunum sıkıntısı olan hastalarda önemli sağ ventrikül büyümesi gözlenmiştir. Araştırmacılar postoperatif altıncı güne kadar olan ölçüm sonuçlarını vermiştir. Çalışmamızda ise pnömonektomi yapılan hastalarda pulmoner arter basıncı, sağ ventrikül çapı ve triküspit velositesi 6 ayın sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir yüksekliğe ulaşırken; lobektomi ya da bilobektomi yapılan olgulardaki artış, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

Foroulis ve ark.¹⁶ ise çalışma grubunu dikkatli bir şekilde seçerek iskemik veya edinilmiş kalp hastalığı ile sağ kalp basıncının yüksekliği ile ilgili diğer durumları çalışma dışı bırakmış ve lobektomiye karşı pnömonektomi, sol pnömonektomiye karşı sağ pnömonektomi arasında gözlemlenen farkın rezeke edilen pulmoner vasküler yatak miktarına bağlı olduğunu belirtmiştir. İleri yaş, düşük pO2 değeri ve postoperatif FVC değerlerinin operasyon öncesine göre önemli oranda azalmasının pnömonektomi sonrası pulmoner arter basıncı üzerine önemli etkileri olduğunu belirtmişlerdir. Düşük pO2 potent bir vazokonstriktör olduğu için pulmoner hipertansiyon gelişiminde önemli rol oynadığı zaten iyi bilinmektedir. Çalışmamızda da sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve/veya sol ventrikül dilatasyonu, elektrokardiyografide intraventriküler veya atriyoventriküler iletim defekti, ritim bozukluğu, önceden açık kalp ameliyatı geçiren ve koroner arter hastalığı öyküsü olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Her iki çalışma grubunda da pCO2 ve pO2 değerlerinde, operasyon öncesine göre anlamlı fark saptanmadı. FEV1 ve FVC değerlerinde ise her iki grupta da operasyon öncesi değerlere göre anlamlı azalma izlendi.

Foroulis ve ark.¹⁶ yaptığı çalışmaya göre majör akciğer rezeksiyonunun sağ kalp fonksiyonları üzerine ciddi etkileri bulunmaktadır. Akciğer parankim rezeksiyonunun genişliği sağ kalp basıncının yükselmesinde önemli rol oynamaktadır. Sağ pnömonektomi sonrası sol pnömonektomiye göre pulmoner arter basıncının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca lobektomi ya da bilobektomiye karşı pnömonektomi yapılan olgularda pulmoner arter basıncının daha yüksek değerlerde olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca standart ve intraperikardiyal pnömonektomi sonrası ölçülen pulmoner arter basıncı arasında bir farkın olmadığını, sağ ventrikül büyümesinin de sadece postoperatif respiratuvar distresi olan hastalarda görüldüğünü bildirmişlerdir. Çalışmamızda da sağ pnömonektomi sonrası sol pnömonektomiye göre pulmoner arter basıncının daha yüksek olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bulundu.

Sonuç olarak; ekokardiyografi kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesinde kullanılabilecek kalp kateterizasyonu ve radyonüklid ventrikülografiye göre daha pratik, ucuz ve girisimsel olmayan bir yöntemdir. Pnömonektomi, çoğu hastada pulmoner arter basıncı yükselmesi ve sağ ventrikül dilatasyonuna neden olurken, sol kalp fonksiyonlarını etkilemez. Lobektomi ise hem sol hem de sağ kalp fonksiyon ve basınçlarında anlamlı bir değişikliğe yol açmaz. Pnömonektomi sonrası sağ ventrikül modifikasyonlarının belirgin olması, mümkün olduğu kadar pnömonektomiden kaçınmamız gerektiğini ortaya koymuştur.

1) Kalaycı G, Dilege Ş. Akciğer cerrahisi sonrası komplikasyonlar ve tedavisi. Yüksel M, Kalaycı G, editörler. Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Bil Medya Grup 2001: 807-817.

2) Brent BN, Berger HJ, Matthay Ra, et al. Physiologic correlates of right ventricular ejection fraction in chronic obstructive pulmonary disease: a combined radionuclide and hemodynamic study. Am J Cardiol 1982; 5: 255-262.

3) Weitzenblum E, Chaouat A. Right ventricular function in COPD. Can it be assessed reliably by the measurement of right ventricular ejection fraction. Chest 1998; 113; 587-589.

4) Reed CE, Spinale FG, Crawford FA Jr. Effect of pulmonary resection on right ventricular function. Ann Thorac Surg 1992; 53: 578-582.

5) Okada M, Ota T, Okada M, Matsuda H, Okada K, Ishii N. Right ventricular dysfunction after major pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 503-511.

6) Van Mieghem W, Demedts M: Cardiopulmonary function after lobectomy or pneumonectomy for pulmonary neoplasm. Respir Med 1989; 83: 199.

7) Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. Recommendations for chamber quantification (Guidelines). Eur J Echocardiography 2006; 7: 79-108.

8) Barnard D, Alpert JS. Right ventricular function in health and disease. Curr Probl Cardiol 1987; 12: 417-449.

9) Weyman AE, Wann S, Feigenbaum H, Dillon JC. Mechanism of abnormal septal motion in patients with right ventricular volume overload: a cross-sectional echocardiographic study. Circulation 1976; 54: 179-186.

10) Ryan T, Pterovic O, Dillon JC, et al. An echocardiographic index for seperation of right ventricular volume and pressure overload. J Am Coll Cardiol 985; 5: 918-927.

11) Helbing WA, Bosch HG, Maliepaard C, et al. Comparison of echocardiographic methods with magnetic resonance imaging for assessment of right ventricular function in children. Am J Cardiol 1995; 76: 589-594.

12) Maddahi J, Berman DS, Matsuoka DT, et al. A new technique for assessing right venticular ejection fraction using rapid multigated equilibrium cardiac blood pool scintigraphy: description, validation, and findings in chronic coronary artery disease. Circulation 1979; 60: 581-589.

13) Starr I, Jeffers WA, Maede RH. The absence of conspicuous increments of venous pressure after severe damage to the right ventricle of the dog, with a discussion of the relation between clinical congestive failure and heart disease. Am Heart J 1943; 26: 291-302.

14) Amar D, Burt ME, Roistacher N, Reinsei RA, Ginsberg RJ, Wilson RS. Value of perioperative doppler echocardiography in patients undergoing major lung resection. Ann Thorac Surg 1996; 61: 516-520.

15) Lewis JW, Bastanfar M, Gabriel F, Mascha E. Right heart function and prediction of respiratory morbidity in patients undergoing pneumonectomy with moderately severe cardiopulmonary dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 169-175.

16) Foroulis CN, Kotoulas CS, Kakouros S, Evangelatos G, Chassapis C, Kostantinou M. Study on the late effect of pneumonectomy on right heart pressures using Doppler echocardiography. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 508-514.