Gereç ve Yöntemler: Kliniğimizde 1978-2009 yılları arasında glomus tümörü ön tanısıyla ameliyat edilen 80 olgu içerisinden ameliyat öncesi MRG tetkiki yapılan 22 olgu geriye dönük olarak değerlendirilmeye alınmıştır. Tüm olgularda histopatolojik doğrulama yapılmıştır.

Bulgular: 22 hastanın 4'ünde MRG normal olmasına rağmen ameliyat edilmiş ve glomus tümörü tanısı histopatolojik olarak konmuştur.

Sonuç: Glomus tümörünün tanısında kullanılan manyetik rezonans görüntüleme yönteminin yanlış negatif sonuç verebileceği akılda tutularak mutlak cerrahi endikasyon kriteri olarak kullanılmaması sonucuna ulaşıldı. Anamnez ve fizik muayene temel alınarak cerrahi endikasyon konmalıdır. Bununla birlikte MRG tanıyı destekleyebilecek ve tedavi planlamasında yol gösterebilecek değerli bir yardımcı tanı aracı olarak kullanılabilir.

En sık 30-50 yaşlar arasında görülür. Kadınlarda daha sıktır. En belirgin şikayetler ağrı, soğuk intoleransı ve nokta hassasiyetidir. Tırnak altı yerleşimli olgularda tırnakta şekil bozukluğu ve renk değişikliği de olabilir. Soliter, parmak ucu yerleşimli tümörlerde malignite olgu sunumu olarak bildirilmiştir⁶. Tümörün nokta hassasiyeti ve soğuğa aşırı duyarlılık özellikleri bir takım klinik testlerle (Love, Joseph-Posner Hildreth, soğuk su provakasyon testi) değerlendirilerek teşhise ulaşılabilir⁷.

Öykü ve fizik muayeneye ek olarak kullanılabilecek diğer yardımcı tanı yöntemleri arasında en sık kullanılan yöntemler direkt grafi, MRG ve ultrasonografidir. Direkt grafiyle tırnak altı yerleşim gösteren tümörlerin yaklaşık üçte birinde distal falanksın dorsalinde kemik erozyonu tesbit edilebilir⁷. MRG en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. T1 görüntülerde hipointens, T2 görüntülerde hiperintens lezyonlar olarak görülür⁷. Glomus tümörleri ultrasonografik olarak hipoekoik kitle olarak tesbit edilebilir. Özellikle yüksek frekansa sahip cihazlarda, tecrübeli ellerde 0,9 milimetre çapındaki küçük kitleleri bile tesbit edilebildiği bildirilmiştir⁸.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Tümörlerin yerleşim yerlerinin dağılımı.

Resim 1’de 33 yaşındaki erkek hastanın sol el 4. parmak tırnak altındaki kitleye ait manyetik rezonans ve ameliyat görüntüleri izleniyor. Kitle tırnak matriksinde belirgin hasar oluşturmuş. Eksizyon sonrası matriks emilebilir ince sütür materyali ile tamir edilip tırnak tekrar üzerine yerleştirilmiştir (Resim 1). Resim 2’de 37 yaşındaki kadın hastanın sağ el 3. parmak pulpasında ulnar tarafta glomus tümörü izlenmektedir. MRG’nin kitlenin yerini tam olarak belirlenmesi sayesinde lateral yaklaşım ile tümöre ulaşılmış ve pulpada oluşabilecek skar dokusuna ait muhtemel şikayetler önlenmiştir (Resim 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: A) Tırnak altında yerleşmiş olan tümörün manyetik rezonans T2 görüntüsü. B) Tümörün tırnak yatağında belirgin bozulmaya yol açtığı görülüyor.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: A) Pulpada lateral yerleşim gösteren tümörün manyetik rezonans T2 görüntüsü. B) Aynı hastanın ameliyat görüntüsü.

Glomus tümörünün çoğu zaman inspeksiyon bulgusu yoktur. Bu yüzden ayırıcı tanıda akla getirilmediği zaman teşhiste gecikmeler yaşanır ve olgular bazen çok uzun süreler ağrı kesici ilaçlarla tedavi edilmeye çalışılır. Çeşitli branş hekimleri tarafından konservatif tedavi edilmeye çalışılmış ve en sonunda psikiyatri uzmanlarına yönlendirilmiş olan olgu sayısı çok da az değildir⁹. Bununla birlikte ayırıcı tanıda glomus tümörü akla geldiğinde muayene ve klinik testlerle doğru teşhise ulaşmak kolaydır. Olguların çoğu zaman şikayetleri ağrı, soğuğa aşırı duyarlılık ve nokta hassasiyetidir¹⁰. Tümör tırnak altındaysa tırnakta şekil bozuklukları ve renk değişikliği fark edilebilir. Klinik testler içinde en faydalı olan künt uçlu bir kalemle tümör üzerine baskı uygulanarak lokal hassasiyetin ortaya konduğu Love testidir. Soğuğa duyarlılık Joseph-Posner ve soğuk su provakasyon testi de değerlendirmede kullanılabilir⁷. Transluminasyon testi ise ışık geçişini engellendiği kırmızımtırak kitlenin görülmesidir¹¹.

Yardımcı görüntüleme yöntemleri içerisinde en uzun süredir kullanılan direkt grafidir. Ucuz ve kolay uygulanabilir bir yöntem olmasına rağmen tırnak altı yerleşimli tümörlerin yalnızca %30 kadarında kemik erozyonu fark edilebilir. Anjiografi, termografi, sintigrafi uygulamaları denenmiş fakat klinik uygulamada çok fazla yer bulamamışlardır⁷.

Klinikte en fazla başvurulan yardımcı tanı yöntemleri ultrasonografi ve daha sıklıkla MRG’dir. Ultrasonografinin duyarlılığı uygulayan kişiye ve kullanılan cihaza göre farklılıklar göstermektedir. Yüksek frekansa sahip ultrasonlarda ehil ellerde 1mm çaptan daha küçük tümörlerin bile fark edilebildiği bildirilmiştir⁸. Ultrasonografik olarak glomus tümörü hipoekoik kitle olarak görülür ve diğer hipoekoik kitlelerle ayırıcı tanısı yapılamaz. Glomus tümörü manyetik rezonans T1 görüntülerinde hipointens koyu renkte, T2 görüntülerinde ise hiperintens parlak lezyonlar olarak görülür. Bu görünüm şekli glomus tümörüne özel değildir ve diğer yumuşak doku tümörleri de benzer görüntüler gösterebilir¹².

Glomus tümörünün tanı ve tedavi algoritmasında MRG’nin yeri tartışmalı bir konudur. Ameliyat öncesi MRG’nin hem hastaya hem de cerraha tümörün varlığı konusunda bir delil oluşturması açısından önemli olduğunu savunan bir grup mevcuttur. Ek olarak tümörün lokalizasyonunu daha iyi belirleyip cerrahi yaklaşım planlamasının daha doğru bir şekilde yapılmasına izin verir. Ayrıca aynı grup rekürren ve multıpl tümörlerin belirlenmesinde de MRG’nin faydalı olduğunu ifade etmektedir^13,14.

Diğer yandan bazı yazarlar glomus tümörü tanısını klinik olarak koymakta zorlanmadıklarını belirtip, bu yöntemin pahalı ve yalancı negatiflik oranlarının hiç de az olmadığını vurgulayarak ameliyat öncesi dönemde MRG uygulamasından vazgeçtiklerini bildirmişlerdir⁷.

‘Manyetik rezonans görüntülemede yalancı negatiflik sebepleri neler olabilir?’ sorusunun cevabının yapılan tetkikin kalitesiyle ilgili olduğunu düşünüyoruz. Kullanılan MRG cihazının kalitesi, uygulama sırasında parmak ucundan alınmış olan kesitlerin kesit aralıkları, yorumlayan kişinin deneyimi sonucu etkileyebilecek faktörlerdir. MRG’de yalancı negatif sonuç vermiş olan tüm olgularımızda tümörlerin küçük çapta ve pulpa yerleşimli olması dikkat çekicidir. Yüksek manyetik alan gücüne sahip MRG cihazlarıyla ince kesitlerde tarama yapılmasının tetkikin başarı şansını arttıracağına inanıyoruz.

Her ne kadar glomus tümörü teşhisini klinik bulgularla koymak zor olmasa da biz ameliyat öncesi dönemde MRG’den faydalanılması gerektiğine inanıyoruz. Bu tetkik sayesinde hem ameliyat öncesi nasıl bir kitleyle karşı karşıya olduğumuzu daha net bir şekilde ortaya koyabilir hem de tümörün tam lokalizasyonunu belirleyerek cerrahi yaklaşımın nasıl olacağına daha sağlıklı karar verebiliriz. Yine de MRG’nin yanlış negatif sonuçlar verebileceğini akılda tutarak cerrahi girişim kararı verilirken klinik bulguların ön planda tutulmasının gerekliliğine inanıyoruz.

1) Nazerani S, Motemedi MHM, Keramati MR. Diagnosis and management of glomus tumors of the hand. Tech Hand Up Extrem Surg 2010; 14: 8-13.

2) Vasisht B, Watson HK, Joseph E, Lionelli GT. Digital glomus tumours: a 29-year experience with a lateral subperiosteal approach. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 1486-1489.

3) Tuncalı D, Yılmaz AC, Terzioğlu A, et al. Multiple occurrences of different histologic types of the glomus tumor. J Hand Surg Am 2005; 30: 161-164.

4) Drape JL, Idy-Peretti I, Goettmann S, et al. Subungual glomus tumors: evaluation with MR imaging. Radiology 1995; 195: 507-515.

5) Sorene ED, Goodwin DR. Magnetic resonance imaging of a tiny glomus tumour of the fingertip: a case report. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2001; 35: 429-431.

6) Aiba M, Hirayama A, Kuramochi S. Glomangiosarcoma in a glomus tumor: an immunohistochemical and ultrastructural study. Cancer 1988; 61: 1467-1471.

7) Al-Qattan MM, Al-Namla A, Al-Thunayan A, Al-Subhi F, El- Shayeb AF. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of glomus tumours of the hand. J Hand Surg Eur Vol 2005; 30: 535-540.

8) Wortsman X, Jemec GBE. Role of high-variable frequency ultrasound in preoperative diagnosis of glomus tumors. Am J Clin Dermatol 2009; 10: 23-27.

9) Özdemir O, Coşkunol E, Özalp T, Özaksar K. Parmak yerleşimli glomus tümörü: 60 olgunun incelenmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 2003; 37: 244-248.

10) McDermott EM, Weiss AP. Glomus tumors. J Hand Surg Am 2006; 31: 1397-1400.

11) Ekin A, Ozkan M, Kabaklıoglu T. Subungual glomus tumours: a different approach to diagnosis and treatment. J Hand Surg Br 1997; 22: 228-229.

12) Theumann NH, Goettmann S, Le Viet D, et al. Recurrent glomus tumors of fingertips:MR imaging evaluation. Radiology 2002; 223: 143-151.

13) Takata H, Ikuta Y, Ishida O, Kimori K. Treatment of subungual glomus tumour. Hand Surgery 2001; 6: 25-27.

14) Hou SM, Shih TTF, Lin MC. Magnetic resonance imaging of an obscure glomus tumour in the fingertip. J Hand Surg Br 1992; 18: 482-483.