Levator fonksiyonunun zayıf olduğu olgularda uygulanan
frontal askılama cerrahisi için otojen fasia lata, banka fasia
latası, silikon çubuk, supramid (4/0 naylon poliflaman sütür),
politetrafloroetilen (gore-tex), mersilen mesh (örgü polyester),
ipek, palmaris longus, ayak extensör tendonu, kas ve
sklera greftleri gibi birçok askı materyalleri kullanılmıştır
6,7. Pek çok materyal kullanılmasına rağmen ideal bir askı
materyalinde görüş birliği sağlanamamıştır. Geçmişten beri
frontal asmada tercih edilen materyal otojen fasia latadır.
Çünkü kozmetik olarak en iyi sonuç veren, en az komplikasyon
ve en az rekürrens oranı elde edilen askı materyalidir.
Wasserman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada frontal
askılamada kullanılan materyaller karşılaştırılmış; ptozis
yineleme oranı otojen fasia lata ile %4.2 bulunurken, banka
fasia latası ile %51.4, monoflament naylon ile %69, örgü
polyester ile %27.3, polipropilen ile %12.5 olarak tespit
edilmiştir. Aynı çalışmada enfeksiyon ve/veya granulom
oranı otojen fasia lata ile %8.3 bulunurken banka fasya latası
ile %5.7, monoflament naylon ile %7.7, örgü polyester ile
%9.1, politetraflouroetilen ile %45.5 olarak saptanmıştır
3.
Frontal asma ameliyatında otojen fasia lata kullanımı
en güvenilir tetkik gibi görünse de otojen fasia latanın, bacakta
ilave bir cerrahi işlemi, genel anestezi gerektirmesi, bacağın
birçok oftalmik cerrah için alışılmadık bir lokalizasyon
olması, fasia latanın 3 yaş altı çocuklarda yeterli büyüklüğe
ulaşmamış olması, bu metodun dezavantajlarını oluşturmaktadır.
Bununla birlikte günümüzde sentetik materyallere
erişim kolaylığı ve enfeksiyöz hastalık bulaştırma riskinin az
olması nedeniyle sentetik materyal kullanımı fazladır.
Frontal askılamada kullanılan silikon çubuk kolay bulunabilen,
hazır olarak satın alınabilmesi, alın bölgesine
yapılan basit bir girişimle kapak seviyesinin tekrar ayarlanabilmesine
izin vermesi, istenmediği takdirde etraf dokulara
entegre olmadığı için kolaylıkla çıkarılabilmesi nedeniyle
özellikle 3 yaşın altındaki olgularda tercih edilmektedir.
Yüksek elastikiyete sahip silikon çubuklarla yapılan frontal
adeleye askılama cerrahisi ile başarılı bir kapak seviyesi elde
edilirken, olgular kapaklarını kolaylıkla kapatabilmekte ve
korneada açıkta kalma riski, esnekliği bulunmayan fasya lata
ve politetrafloroetilene göre daha az olmaktadır. Ayrıca
Kronik Progresif Oftalmoplejili olgularda, progresyon gösteren
ptozis miktarına göre silikon çubuğun gerginliği rahatlıkla
tekrar ayarlanmaktadır. Silikon ile yapılan çalışmalar az
olmakla birlikte, özellikle kronik progresif eksternal
oftalmopleji (KPEO), III. sinir felci, myastenia gravis, doğumsal
ekstraoküler fibrozis sendromu, zayıf Bell fenomeni
ve 3 yaşın altındaki olgularda tercih edilmiş ve tatminkar
sonuçlar bildirilmiştir8,9. Ancak bu materyal ile yapılan
çalışmalarda Carter ve ark. %0-31,8 arasında nüks ptozis
olduğunu10, %4-5 oranında silikon çubuğun açığa çıkmasını
ve buna bağlı doku erozyonu olduğunu bildirmiştir. Yine
Ünal ve ark.11 silikon çubuk ile askılama uyguladıkları gözlerin %61,9'unda başarılı, %14,3'ünde tatminkâr sonuç
elde ederken %23,8'inde nüks ptozis izlediklerini rapor etmişlerdir.
Kliniğimizde de silikon çubuk kullanılan 3 olguda
(%12,5) nüks ptozis ve az düzelme gözlemlenmiştir. Bunu
silikonun elastik olmasına, çevre dokularla bütünleşmemiş
olmasına ve bu nedenle uzun dönemde gevşemesine bağlı
olduğunu düşündük.
Son zamanlarda biyolojik uyumluluğu daha fazla olan,
politetrafloroetilen şeritlerinin askı materyali olarak kullanılması
artmıştır. Çiftçi ve ark. yaptıkları bir çalışmada
politetrafloroetilen çubukları kullanmışlar, bu materyalin
biyolojik uyumu sayesinde frontal kas ile tars arasında direkt
ilişki sağladığını, kozmetik ve fonksiyonel olarak erişkinlerde
başarılı sonuçlar alınabileceğini bildirmişlerdir6. Ancak
Wasserman ve ark. politetrafloroetilen kullandıkları olgularda
enfeksiyon ve granülom oluşma oranını diğer askı materyallerinden
4 kat fazla bulmuşlardır. Bunun nedeni tam olarak
belirtilmemiş olmasına rağmen, bunu materyalin çok gözenekli
bir yapıya sahip olması ve neticede bakterilerin
sekestrasyonuna ve proliferasyonuna bağlamışlardır. Bu
nedenle politetrafloroetilen kullanılarak yapılan ameliyatlarda
bütün insizyonların sütür ile kapatılması gerektiğini bildirmişlerdir3,11. Kliniğimizde yapılan olgular incelendiğinde,
yapılan askı cerrahilerinden politetrafloroetilen materyal
kullanılanlardan sadece birinde (%4,15) granülom oluşumu
gözlemlenmiş olup, enfeksiyon oluşumu hiç gözlemlenmemiştir.
Granülom oluşumu daha önceki çalışmalarda da gösterildiği
gibi politetrafloroetilen materyalin inert olması ve
materyalin dışarı çıkma olasılığının yüksek olmasına bağlandı.
Yine bir gözde (%4,15) lagoftalmus görülmüştür. Bu da
materyalin inert olması ve elastikiyetinin silikon çubuğa göre
daha az olmasına bağlanmıştır. Kliniğimizdeki politetrafloroetilen
kullanılan hiçbir hasta da enfeksiyon gözlemlenmemiş olmasını tüm insizyonların, cilt ve cilt altı dokuların
ayrı ayrı ve tek tek sütüre edilmesine bağladık.
Ben Simon ve ark. 99 erişkin ve çocuk hasta üzerinde
yaptıkları çalışmada otojenik ve allogenik farklı sütür materyalleri
kullanılmış olup; ptozis rekürrensi insidansı
politetrafloroetilen kullanılan hastalarda %15 ile en az oranda
bulunmuştur12. Kliniğimizde politetrafloroetilen ile askı
cerrahisi yapılan hiçbir hastada rekürrens veya az düzelme
saptanmadı. Ayrıca son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda
frontal askı cerrahisinde politetrafloroetilen materyalin cerrahi
başarısı ve dokuya uyumluluğu fasia lata kadar başarılı ve
güvenilir olarak gösterilmiştir13,14.
Kliniğimizde frontal askı cerrahisi uygulanan hastalar
ve sonuçlarını incelediğimizde politetrafloroetilen materyalin
silikon materyale göre daha az nüks ptozis, doku erozyonu,
granülom, enfeksiyon ve daha az inflamatuar yanıt oluşturduğunu
gördük. Burada politetrafloroetilenin dokuya kolay
entegre olması, fibroblastik içe büyüme özelliği ile sağlamasına
bağladık. Silikon çubuğa göre daha az inflamatuar yanıt
oluşturması ise inert, kolay sütüre edilebilir ve doku entegrasyonunun
iyi olması ile açıklanabilir. Silikon çubuk ise
elastik oluşu, basit bir girişimle kapak seviyesinin tekrar
ayarlanabilmesine izin vermesi, istenmediği takdirde kolaylıkla
çıkarılabilmesi nedeniyle özellikle 3 yaş ve altındaki
hasta gruplarında başarılı sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle
seçilmiş hasta gruplarında tercih edilebilir.
Çalışmamız gösteriyor ki: politetrafloroetilen materyal,
silikon çubuğa göre dokuya entegrasyonu daha yüksek olmakla
birlikte, daha az enfeksiyon, daha az inflamasyon ve
daha az rekürrens göstermektedir. Ancak sonuçların genellenebilmesi
için, bu konuda daha fazla uzun dönem sonuçlarının
incelendiği çalışmalara ihtiyaç vardır.