Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda polikliniğimizde takip edilen RA hastalarının demografik, klinik, laboratuvar özelliklerinin hastalık progresyonunu tahmin etmedeki başarısı 5 yıllık süreçte retrospektif olarak değerlendirilmiş ve literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Bulgular: Başlangıca göre yorgunluk süresi dışında tüm parametrelerde anlamlı değişiklikler mevcuttu. Deformite sayısı, bilateral el kavrama gücü, hastanın ve hekimin global değerlendirmesi parametrelerinde zaman içerisinde artış saptanırken, şiş ve duyarlı eklem sayısı, fonksiyonel kapasite, ESR, CRP, Duruöz el indeksi ve HAQ anketi sonuçlarında azalma saptandı.

Sonuç: RA da kullanılan klinik ve laboratuvar parametreler, hastalığın aktivitesini takipte ve prognozunu tahmin etmede klinisyenlere yardımcı olmaktadır. Çalışmamızda etkili tedavi yöntemleriyle, RA progresyonunun yavaşlatılabileceği ancak hastalığa bağlı işlev kayıplarının tamamen ortadan kaldırılamayacağı sonucuna ulaşılmıştır.

RA tanısında halen Amerikan Romatoloji Derneği (ARD) tarafından tanımlanan sınıflama kriterleri (Tablo 1) kullanılmaktadır³. RA‘in tanısı kadar takibi ve seyrinin önceden bilinmesi, günümüzde yeni geliştirilen tedavi seçenekleri de düşünülürse oldukça önem kazanmıştır. Erken tanı ile negatif prognostik faktörlerin varlığında erken agresif tedaviler sayesinde mortalite ve morbiditenin ciddi oranda azaldığı bilinmektedir. Tanı ve takip için kabul gören pek çok klinik ve laboratuvar parametre vardır. Bilimsel çalışmalarda ARD tarafından kullanılması önerilen sonuç ölçütleri şiş eklem sayısı, fiziksel özürlülük, ağrı, hassas eklem sayısı, hasta global değerlendirme, hekim global değerlendirme, akut faz reaktanları, 1 yıldan uzun süren araştırmalarda el grafileri şeklinde sayılabilir⁴. Bu yöntemlerin yanı sıra, sağlık durumu, fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi gibi değerlendirmelere yönelik olarak da çok sayıda sonuç değerlendirme ölçütleri bildirilmiştir⁵. Objektif ölçütlerle izlem, hastalığın progresyonunu tahmin etmede ve buna yönelik değişik tedavi stratejilerini tercih etmede klinisyene yarar sağlayabilir. Bu nedenle bu çalışmada 2000-2005 yılları arasında RA tanısı konularak kliniğimizde izlenen hastaların klinik, laboratuvar ve demografik özelliklerinden yola çıkılarak elde edilen verilerin; hastalık progresyonunu tahmin etmedeki başarısı retrospektif olarak değerlendirilmiş ve literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: RA tanısında kullanılan ARD kriterleri*

Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS 13.0 paket programı kullanılarak Üniversitemiz Biyoistatistik Anabilim Dalı'nda yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler tüm değişkenler için yapıldı. Değerler, ortalama ± standart deviasyon (SD) olarak verildi. Grup içi karşılaştırmalarda Wilcoxon testi kullanıldı. P değerinin 0.05'ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Hastaların demografik ve genel özellikleri

İzlem parametrelerinde başlangıca göre yorgunluk ve bitkinlik süresi dışında tüm parametrelerde anlamlı değişiklikler saptandı (Tablo 3). Deformite sayısı (1. yıl p <0.05, 5. yıl p <0.01), bilateral el kavrama gücü (1.yıl p<0.001, 5. yıl p<0.05), hastanın ve hekimin global değerlendirmesi ( 1 ve 5. yıl p < 0.001) parametrelerinde zaman içerisinde artış saptanırken, şiş ve duyarlı eklem sayısı ( 1 ve 5. yıl p < 0.001), fonksiyonel kapasite (1 ve 5. yıl p<0.01), ESR (1 ve 5. yıl p<0.01), CRP (1. yıl p <0.05, 5. yıl p <0.001), Duruöz el indeksi ( 1 ve 5. yıl p < 0.001) ve HAQ anketi sonuçlarında ( 1 ve 5. yıl p < 0.001) azalma saptandı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Hastaların izlem parametrelerinin ortalama değerleri ile başlangıca göre birinci ve beşinci yıl anlamlılık düzeyleri

Dellhog ve Anders'in çalışmasında, RA'li kadınlarda el kavrama gücünün anlamlı derecede azaldığı saptanmıştır¹⁷. Bizim de çalışmamızda olgularımızın %75'ini ev hanımlarının oluşturduğu gözlenmiş olup oluşacak deformiteler ve el kavrama gücünde azalmanın; bu bireylerin toplumdaki görevlerinde aksamalara, iş gücü kayıplarına yol açacağı sonucu çıkarılabilir.

RA'in klinik görünümü değişiklik gösterebilir. En tipik başlangıç şekli sinsi başlangıçtır. Yüzde 55–70 oranında sinsi ve yavaş bir şekilde haftalar ve aylar içinde başlar. İlk semptomlar sistemik veya artiküler olabilir. Sinsi ağrı ile birlikte sabah tutukluğu ve küçük eklemlerde simetrik şişlik en tipik tablodur. Bazı hastalarda yorgunluk ve keyifsizlik ilk spesifik olmayan şikayetlerdir. Yüzde 8-15'lik hastada akut başlangıç vardır. Semptomlar birkaç gün içinde ortaya çıkar. Hastalar semptomları ortaya çıkaran spesifik aktiviteyi veya zamanı tanımlayabilirler. Sinsi başlangıca göre tutulum daha simetriktir. Sistemik tutulum da akut başlangıçlı RA'larda daha fazla görülmektedir¹⁸. Literatürün aksine olgularımızın %43,1'i akut başlangıç gösterirken, poliartiküler başlangıcın literatürle benzer şekilde %58,8 olduğu gözlenmiştir.

RA'lı hastaların %50'sinde ilk bir yıl içinde eklem hasarı olur. Zamanla eklem hasarında azalma olmasına rağmen fonksiyonel kayıp devam eder, % 15'inde hafif bozukluklarla seyrederken 1/3'ünde destrüktif değişiklikler olmaz¹⁸. Bizim olgularımızın sadece 1/5'inde tanı sırasında erozyon tespit edilmiştir. Bu değerin literatüre göre daha düşük olmasının nedeni erken dönemde RA'nın tanınıp uygun tedavilerin başlanması olabilir.

Yapılan epidemiyolojik bir çalışmada 30 yıl öncesine göre günümüzde RA şiddetinde azalma gözlemlenmektedir¹⁹. Welsing ve ark.'nın çalışmasında RA hastalık aktivitesinin geçmiş yıllara oranla hafiflediği bildirilmektedir²⁰. Günümüzde RA prognozunu kesin olarak gösteren herhangi bir klinik ya da laboratuar ölçüt bulunmamaktadır. Ancak prognozu önceden tahmin edebilmek için bazı prognostik faktörler vardır. RF en sık bildirilen kötü prognoz göstergesidir^18,20. Bizim olgularımızın da %68,6'sında RF (+) bulunmuştur.

RA hastalarındaki sık rastlanan diğer bir bulgu eklemlerde meydana gelen kısıtlılıklardır. Distal eklemlerde özellikle el ve el bileği eklemlerinde görülen hareket kısıtlılıkları ve deformiteler (bireylerin düğme iliği, kuğu boynu deformitesi vb …) beceri gerektiren günlük yaşam aktivitelerini ve mesleklerini yapmalarını engeller. Becerilerdeki azalma, hastaların yaklaşık %20-30'unun, tanı aldıktan sonraki süreçte işlerini kaybetmelerine neden olur^21,22. Özellikle fazla sayıda eklem tutulumu, eklemlerdeki dejeneratif değişiklikler ve ilerleyen dönemde eklemlerde meydana gelen yerleşik deformiteler hastaların aktivitelerini oldukça kısıtlamaktadır²³. Hakkinen ve ark. yaptıkları çalışmada, fonksiyonel durum üzerine en fazla etkiye sahip olan semptomların ağrı şiddeti ve eklem kısıtlılığı olduğunu belirtmişlerdir²⁴. Diğer kötü prognoz kriterleri arasında ESH ve CRP yüksekliği^9,25, şiş eklem sayısının çokluğu^19, ekstraartiküler tutulum varlığı¹⁸ sayılabilir. Çalışmamızda yer alan olguların hem duyarlı hem de şiş eklem yönünden değerlendirmesi yapıldığında, 1 ve 5. yıllarda giderek azalan bir seyir izlenmiş ve bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Benzer şekilde aktivite geriledikçe, Duruöz el indeksi ve HAQ anketi sonuçlarında 1 ve 5. yıllarda anlamlı azalmalar dikkati çekmektedir. Yapılan bir çalışmada HAQ anketinin diğer klinik ve laboratuar verilere göre mortaliteyi tahmin etmede daha güvenilir bir parametre olduğu bulunmuştur²⁶. Devlin ve ark. CRP nin RA'lı hastaların erken dönemde takibinde yararlı olacağını belirtmişler²⁷. Olgularımızda ESH ve CRP düzeyleri 1. ve 5. yıl takiplerinde hastalık aktivitesindeki azalmaya paralel olarak anlamlı düzeyde düşüş göstermiştir. Literatürde fonksiyonel durumun hem erken hem de geç dönem hastalarında etkilendiği bildirilmiştir. Erken dönemde fonksiyonel kapasitedeki azalmadan hastalık aktivitesinin, geç dönemde ise eklem hasarındaki artışın sorumlu olduğu bilinmektedir. Çalışmamızda ise hastalığın erken ve geç döneminde fonksiyonel durumun benzer oranda etkilendiği görülmüştür²⁸. Çalışmamızda deformite sayısı yıllar geçtikçe beklendiği üzere artış göstermiş, bununla birlikte ilk yıldaki el kavrama gücündeki azalma 5. yıldakine göre daha anlamlı şekilde düşük bulunmuştur. Bunun nedeni birinci yılda hastalığın aktivitesinin devamı ve ağrının buna eşlik etmesi olabilir. Beşinci yıl kontrolünde aktivite azaldıkça ağrı azalmış olup el kavrama gücü, deformitelerin etkisi ile zayıf bulunmuştur.

Sonuç olarak RA da kullanılan klinik ve laboratuvar parametreler, hastalığın aktivitesini takipte ve prognozunu tahmin etmede klinisyenlere yardımcı olmaktadır. Bu da daha etkili tedavi yöntemleriyle hastalık aktivitesinin baskılanmasına ve prognozun önceden tahmin edilip yavaşlatılmasına yardımcı olabilir. Bu sayede etkili tedavi yöntemleriyle RA progresyonunun yavaşlatılabileceği, ancak hastalığa bağlı işlev kayıplarının tamamen ortadan kaldırılamayacağı sonucuna ulaşılmıştır.

1) Alamanos Y, Drosos AA, Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev, 2005; 4: 130-136.

2) Akar S, Akkoç N. Epidemiology of rheumatoid arthritis Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006; 2: 1-6.

3) Arnett FC, Edworth SM, Bloch DA, et al. The ARA 1987 revised criteria for classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-324.

4) Hochberg MC, Chang RW, Dwosh I, et al. The American College of Rheumatology 1991 revised criteria for the classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992; 35: 498-568.

5) Bellamy N: Principles of Outcome Assesment. In: Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. 2nd ed Mosby, London, 1998; 3.14.1-10.

6) Duruöz MT, Poiraudeau S, Fermanian J, et al. Development and validation of a rheumatoid hand functional disability scale that assess functional handicap. J Rheumatol 1996; 23: 1167- 1172.

7) Fries JF, Spitz PW, Young DY: The dimensions of health outcomes: The Health Assesment Questionnaire, dibalitiy and pain scales. J Rheumatol 1982; 9: 789-793.

8) Wolfe F. Comperative usefullness of C-reactive protein and erytrocyte sedimentation rate in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997; 24: 1477-1485.

9) Lockshin MD. Sex differences in autoimmune disease. Orthop Clin North Am 2006; 37: 629-633.

10) Mahat G. Rheumatoid Arthritis. AJN 1998; 98: 42-43.

11) Matthew A, Humpreys CA. Rheumatoid Arthritis. Nursing the Orthopedic Patient. Churchill Livingstone, Edinburg, 1994; 215- 245.

12) Şenerdem N. Romatoid Artritte iki farklı sağlık sorunu formunun kullanımı ve laboratuar bulgularla ilişkisi. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Yan Dal Uzmanlık Tezi, İstanbul 1994.

13) Karlıdağ R, Aslan SH, Alparslan ZN, Soy M, Sarpel T. Fibromiyalji ve romatoid artritte depresyon, kaygı ve aleksitimi: karşılaştırmalı bir klinik çalışma. Ç. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 1997; 22: 239-243.

14) Wells G, Boers M, Shea B, et al. Sensitivity to change of generic qualtiy of life instruments in patients with RA: preliminary findings in generic health OMERACT study. J Rheumatol 1999; 26: 217-221.

15) Wirnsberger RM, de Vries J, Jansen TL, et al. Impairment of qualitiy of life : rheumatoid arthrtis versus sarcoidosis. Neth J Med 1999; 45: 86-95.

16) Wolfe F, Hawley DJ. Measurement of quality of life in rheumatic disorders using EuroQol. Br J Rheumatol 1997; 36: 786-793.

17) Dellhog B, Anders B. A five year follow-up of hand function and activites of daily living in the rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res 1999; 12: 33-41.

18) Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB. Text book of rheumatology. Fifth edition. United States of America, WB Saunders Company, 1997; 851-951.

19) Symmons DP. Epidemiology of rheumatoid arthritis: determinants of onset, persistence and outcome. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002; 16: 707-722.

20) Welsing PM, Fransen J, van Riel PL. Is the disease course of rheumatoid arthritis becoming milder? Time trends since 1985 in an inception cohort of early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005; 52: 2616-2624.

21) Sokka T. Work disability in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 71-74.

22) Kapidzic-basic N, Seleskovic H, Mulic S. Criteria for work capacity evaluation in rheumatoid arthritis. Med ARH 2004; 58: 39-41.

23) Neumann DA. Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Physical Rehabilitation. First Edition. United States of America, Mosby, 2002; 236-240.

24) Hakkinen A, Kautiainen H, Hannonen P, et al. Pain and joint mobility explain individual subdimensions of the Health Assessment Questionnaire (HAQ) disability index in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64: 59-63.

25) Curkovic B, Babic-Naglic D, Durrigl T, Ivanisevic G. The prognosis of rheumatoid arthritis. Reumatizam 1996; 43: 10-5.

26) Wolfe F, Michaud K, Gefeller O, Choi HK, Predicting Mortality in Patients With Rheumatoid Arthritis . Arthtitis & Rheum 2003; 48: 1530-1542.

27) Devlin J, Gough A, Huıssoon A, et al. The acute phase and function in early rheumatoid arthritis. C-reactive protein levels correlate with functional outcome. J Rheum 1997; 24: 193-228.

28) Soubrier M, Dougados M. How to assess early rheumatoid arthritis in daily clinical practice. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 73-89.