Gereç ve Yöntem: Ocak 2009-Kasım 2009 tarihleri arasında genel anestezi ile girişimsel bronkoskopi uygulanan 54 olgu retrospektif olarak incelendi. Olguların demografik özellikleri, yandaş hastalıkları, bronkoskopi endikasyonları, neoadjuvan tedavi gören olgu sayısı, rijit bronkoskopide yapılan uygulamalar, girişim sırasında karşılaşılan komplikasyonlar, stent tipleri, genel anestezi süresi ve cerrahi süre kaydedildi. Anestezi indüksiyon ve idamesinde propofol ve vekuronyum uygulandı ve rijit bronkoskop ile entübasyon yapıldı. Standart anestezi devresi rijit bronkoskopun yan girişine bağlandı ve aralıklı pozitif basınçla %100 oksijen ile ventilasyon sağlandı.

Bulgular: Yaş ortalaması 54 (14–81) yıl olan olguların 40'ı erkek 14'ü kadındı. Bronkoskopi endikasyonları malignite (n=35), postentübasyon stenoz (n=8), trakeomalazi (n=4), hemoptizi (n=4), endobronşial tüberküloz (n=2), yabancı cisim (n=1) idi. Rijit bronkoskopide yapılan uygulamalar 18 tümör destrüksiyonu, 12 stent implantasyonu, 11 biyopsi, 4 stent çıkarılması, 3 pürülan sekresyon aspirasyonu, 2 hemoptizi aspirasyonu, 1 stent dilatasyonu, 1 yabancı cisim çıkarılması, 1 tümör destrüksiyonu ve biyopsi, 1 tümör destrüksiyonu ve stent dilatasyonu idi. Girişim sırasında karşılaşılan komplikasyonlar hipoksi (n=23), hipertansiyon (n=19), taşikardi (n=13), pnömotoraks (n=1) idi. Stent tipleri 6 metalik covered stent ve 7 silikon Y tipi stent idi. Genel anestezi süresi ortalama 48 (20±125) dk, cerrahi süre ise ortalama 38 (10±115) dk olarak bulundu.

Sonuç: Trakeal stenozların tedavisinde bronkoskopik tedavi yöntemleri hastalar için etkili ve güvenlidir. Anestezi açısından yeterli ventilasyon ve oksjenasyon sağlamak en önemli konudur.

Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda palyatif bronkoskopik uygulamalar ile dispne, atelektazi, hemoptizi, öksürük, postobstrüktif pnömoni gibi semptomlar tedavi edilmekte, radyoterapi veya kemoterapi uygulanmasına imkan sağlanmaktadır³. Rijit bronkoskopi olgularının çoğunda son evre tümör nüksleri mevcuttur ve önceki kemoradyoterapi uygulamaları başarısız olmuştur. Ekstralüminal obstrüksiyonun tedavisinde fazla kanamayı azaltmak amacıyla uygulanan tümör koagülasyonunu takiben kitlenin küçültülmesi ile birlikte stent implantasyonu tercih edilen güncel yaklaşımlardır. Hava yolunun ekstralüminal olarak % 50'den fazla daraldığı durumlarda stent uygulaması tek seçenektir⁴.

Hiç bir olguya premedikasyon uygulanmadı. Olgular operasyon odasına alındıktan sonra non-invaziv kan basıncı, kalp atım hızı, EKG, SpO₂ monitörize edildi ve periferik damar yolu açılarak intravenöz (iv) 1 mg kg^-1 metilprednizolon uygulandı. Anestezi indüksiyonunda propofol 2 mg kg^-1 ile 0.1 mg kg^-1 vekuronyum verildi ve yeterli kas gevşemesi sağlandıktan sonra rijit bronkoskop ile entübasyon yapıldı. Anestezi idamesinde 6–10 mg kg saat-1 propofol infüzyonu uygulandı. Standart anestezi devresi rijit bronkoskopun yan girişine bağlandı ve aralıklı pozitif basınçla %100 O₂ verilerek ventilasyon sağlandı. Oksijen satürasyonu % 90'nın altına düştüğünde işleme kısa süreli ara verildi ve olgular ventile edildi. Karotis stenozu veya kardiyak riski olan olgulara invaziv arter kateterizasyonu uygulandı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Yandaş hastalıklar.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Rijit bronkoskopi endikasyonları.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Rijit bronkoskopide yapılan uygulamalar.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 4: Girişim sırasındaki komplikasyonlar.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Genel anestezi süresi ve cerrahi süre (Ortalama ± SD).

Rijit bronkoskopi uygulamasından önce olguların anamnezi, fizik muayenesi, laboratuvar bulguları, arter kan gazı, EKG ve solunum fonksiyon testleri değerlendirilmelidir. Ayrıca uygulanacak tedavi yöntemi ve komplikasyonlar hastaya ayrıntılı olarak anlatılmalı ve yazılı onam alınmalıdır⁸. Preoperatif değerlendirmede hava yolu obstrüksiyonunun derecesi önemlidir. Hava yolu açıklığının çok daraldığı durumlarda işlem acilen yapılmalıdır, kronik obstrüksiyonlarda ise mevcut tıbbi sorunlar tedavi edilene kadar beklenebilir. Solunum sıkıntısı olan olgulara solunumu deprese eden ilaçlar verilmemelidir⁹. Çalışmamızda hastaların hiçbirine premedikasyon uygulanmadı. Rijit bronkoskopi planlanan olguların monitörizasyonunda non-invaziv arter basıncı, kalp atım hızı, EKG, SpO₂ takibi genellikle yeterlidir¹⁰. Karotis stenozu veya kardiyak riski olan olgularda hipotansiyon ve buna bağlı serebral hipoperfüzyonu erken tespit edip önlemek amacıyla invaziv arter basıncı takibi önemlidir⁶. Çalışmamızda kardiyak riski olan tüm olgulara invaziv arter kateterizasyonu uygulandı.

Bronkoskopi sonrası larenks ödemi nedeniyle trakeostomi açılması gerekebilir. Bronkoskopi işleminde 1-2 mg kg^-1 prednizolon tedavisi larenks ödemini azaltmak amacıyla önerilmektedir¹¹. Tüm olgularımıza rijit bronkoskopi uygulamasından önce 1 mg kg^-1 metilprednizolon iv uygulandı.

Bronkoskopik işlemler lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. Bu işlemlerin kısa sürmesi nedeniyle genel anestezide uygulanacak anestezik ajanın ve nöromusküler blokerin seçimi önemlidir. Kısa etki süreli, hızlı indüksiyon ve erken derlenme sağlayan ajanlar tercih edilmelidir¹². Volatil anestezikler rijit bronkoskopinin yan girişinden uygulanabilir. Geçmiş yıllarda uygulanan bu teknik günümüzde sadece yenidoğan ve çocuklarda önerilmektedir. Yetişkinlerde tercih edilen total iv anestezi uygulamasıdır. Anestezi indüksiyonunda ASA I ve II olan olgulara propofol 1–2 mg kg^-1, ASA III olan olgulara ise etomidat 0.3–0.4 mg kg^-1 iv olarak uygulanabilir¹³. Propofol kısa süreli vakalarda nonkümülatif özelliği nedeniyle tercih edilen iv anesteziktir⁶. Anestezi idamesinde 6–10 mg kg saat-1 propofol infüzyonu önerilmektedir¹⁴. Erol ve ark.¹⁵ 30 vakalık rijit bronkoskopi girişimlerinde anestezi indüksiyon ve idamesinde propofol, kas gevşetici olarak süksinil kolin ve mivakuryum kullanmışlar ve aritmi, anaflaksi, bronkospazm, bulantı ve kusma gibi komplikasyonlara rastlamamışlardır. Göktaş ve ark.¹⁶ 30 vakalık rijit bronkoskopi uygulamalarında anestezi indüksiyon ve idamesinde alfentanil veya remifentanil, propofol, kas gevşetici olarak da mivakuryum kullanmışlar ve olgularda hipotansiyon (n=7), hipertansiyon (n=6), aritmi (n=4), bradikardi (n=3) olduğunu bildirmişlerdir. Bizde tüm olgulara anestezi indüksiyonu ve idamesinde propofol, kas gevşetici olarak da vekuronyum kullandık.

İşlem sırasında en sık karşılaşılan komplikasyon hızlı desatürasyon ve CO₂ retansiyonudur. Ayrıca basit solunum yolu enfeksiyonları, bronşiyal irritasyon, bronkospazm, pnömoni, cilt altı amfizemi, pnömotoraks, kardiyak arrest ve hastanın kaybına kadar gidebilen komplikasyonlara yol açmaktadır¹⁷. Rijit bronkoskopi uygulamalarında artmış katekolamin seviyesine bağlı olarak aritmi, taşikardi veya hipertansiyon gözlenebilir. Hassas kişilerde nadiren miyokard iskemisi ve kardiyak arrest ile sonuçlanabilir⁹. Caputi ve ark.¹⁸ rijit bronkoskopi uygulanan 11000 olguluk seri içinde 2'sinde, Hasdıraz ve ark.¹⁹ 1035 olgudan 8'inde mortalite bildirmişlerdir. Çalışmamızda girişim sırasında hipoksi (n=23), hipertansiyon (n=19) ve taşikardi (n=13), pnömotoraks (n=1) gözlendi, hiçbir olguda mortalite olmadı. Bronkoskobun ana bronşlardan birine yönlendiği dönemlerde SpO2 %90'ın altına düşünce bronkoskop karinaya kadar geri çekildi ve %100 O₂ desteği ile bilateral ventilasyon sağlandı. Bu arada biriken sekresyonlar aspire edildi.

Günümüzde en sık kullanılan terapötik bronkoskopik yöntemler lazer cerrahisi ve silikon stent implantasyonudur⁴. Trakeal kollaps ve hipoglottik darlığın erken dönemleri ile inoperabl olgularda uygulanan endobronşiyal stentler hava yolu açıklığını sağlamada oldukça başarılıdır²⁰. Santral obstrüktif lezyonların tedavisinde en sık “Dumon Silikon Stent”leri tercih edilmektedir²¹. Trakeal karinanın olaya katıldığı olgularda ise Y-silikon stentleri tercih edilir²². Tojo ve ark.²³ hayatı tehdit edici trakeobronşiyal stenozu olan 25 hastaya genişleyebilen metal veya silikon stent uygulamışlar ve bu stentleri trakeobronşiyal sistemin eksternal kompresyonu ve intralüminal tümörlerinde etkili bulmuşlardır. Wasserman ve ark.²⁴ ileri derecede malign trakeal obstrüksiyonu olan 10 olguya uyguladıkları silikon stent ile sonuçların iyi olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda 7 olguya metalik covered stent, 6 olguya ise silikon Y tipi stent kullanıldı.

Ulus ve ark.⁷ genel anestezi süresini ortalama 24.22 ± 13.19 dk olarak bildirmişlerdir. Güven ve ark.²⁵ ortalama işlem süresini 32±21 (14-52) dk olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda genel anestezi süresi ortalama 48 (20±125) dk, cerrahi süre ise 38 (10±115) dk olarak bulundu (Tablo 1).

Sonuç olarak, trakeal stenozların tedavisinde bronkoskopik tedavi yöntemleri hastalar için etkili ve güvenlidir. Anestezi açısından yeterli ventilasyon ve oksjenasyon sağlamak en önemli konudur.

1) Bauer TL, Steiner KV. Virtual bronchoscopy: clinical applications and limitations. Surg Oncol Clin North Am 2007; 16: 323-328.

2) Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, et al. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2008 patients. Chest 1996; 110: 1536-1542.

3) Noppen M. Interventional palliative treatment options for lung cancer. Ann Oncol 2002; 13: 247-250.

4) Dumon JF, Shapshay S, Bourcereau J, et al. Principles for safety in application of neodymium-YAG laser in bronchology. Chest 1984; 86: 163-168.

5) Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, Mehta C. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004; 69: 1278-1297.

6) Litman RS, Ponnuri J, Trogan I. Anesthesia for tracheal or bronchial foreign body removal in children: An analysis of ninety-four cases. Anesth Analg 2000; 91: 1389-1391.

7) Ulus F, Tunç M, Sazak HG, Şavkılıoğlu E. Genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulamalarının retrospektif analizi. Solunum Hastalıkları,2004; 15: 137-143.

8) Seijo LM, Sterman DH. Interventional pulmonology. N Engl J Med 2001; 344: 740-749.

9) Esener Z. Klinik Anestezi, İstanbul: Çiftbay Matbaacılık, 1991: 473-570.

10) Ayers M, Beamis J. Flexible bronchoscopy update: rigid bronchoscopy in the twenty-first century. Clin Chest Med 2001; 22: 355-364.

11) Eroğlu A, Kürkçüoğlu IC, Karaoğlanoğlu N, et al. Tracheobronchial foreign bodies: a 10 year experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2003; 9: 262-266.

12) Mc Elvein RB. Bronchoscopy. In: Baue AE (Editor). Glenn's thoracic and cardiovascular surgery. London: Prentice- Hall International Inc,1995; 169-181.

13) Perin G, Colt HG, Martin C et al. Safety of interventional rijid bronchoscopy using intravenous anaesthesia and spontaneous assisted ventilation. Chest 1992; 102: 1526-1530.

14) Studer W, Bolliger CT, Biro P. Anesthesia for Interventional Bronchoscopy. Prog Respir Res 2000; 30: 44-54.

15) Erol A, Günal H, Şakılıoğlu E. Rijit bronkoskopide kullanılan mivakuryum ile süksinilkolinin nöromüsküler ve hemodinamik etkiler açısından karşılaştırılması. Genel Tıp Dergisi 2001; 11; 23-28.

16) Göktaş U, Şavkılıoğlu E, Sazak HG ve ark. Rijid bronkoskopide kullanılan remifentanil-propofol ile alfentanilpropofolün hemodinami ve derlenme açısından karşılaştırılması. Solunum Hastalıkları 2007; 18: 7-13.

17) Demirbağ S, Çetinkurşun S, Atabek C, Sürer İ, Öztürk H. Çocukluk çağı yabancı cisim aspirasyonları. Gülhane Tıp Dergisi 2004; 46: 43-46.

18) Caputi M, Bellissimo U, Di Matteo L, et al. Complications during bronchofiberscopy and rigid bronchoscopy. Panminerva Med 1986; 28: 271-277.

19) Hasdiraz L, Oguzkaya F, Bilgin M, Bicer C. Complications of bronchoscopy for foreign body removal: Experience in 1035 cases. Ann Saudi Med 2006; 26: 283-287.

20) Freitag L, Eicker K, Donovan TJ, Dimov D. Mechanicalproperties of airway stents. J Bronchol 1995; 2: 270-278.

21) Colt HG, Prakash UB, Offord KP. Bronchoscopy in North America: Survey by the American Association for Bronchology,1999. J Bronchol 2000; 7: 8-25.

22) Dumon J, Cavaliere S, Diaz-Jimenez J, et al. Seven year experience with the Dumon prosthesis. J Bronchol 1996; 3: 6-10.

23) Tojo T, Lioka S, Kitamura S, et al. Management of malignant tracheobronchial stenosis with metal stents and Dumon stents. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1074-1078.

24) Wassermann K, Eckel HE, Michel O, Muller RP. Emergency stenting of malignant obstruction of the upper airways: longterm follow-up with two types of silicone prostheses. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 859-866.

25) Güven A, Çalışkan B, Atabek C. Çocukluk çağı solunum yolu patolojilerinde bronkoskopinin yeri. Gülhane Tıp Dergisi 2008; 50: 30-33.