Osteonekroz, mandibula ve maksillada kanlanmasının bozulması sonucunda gelişen, nadir bir durumdur. Bifosfonat tedavisi uygulanan bireylerde osteonekroz görülme sıklığının %1-21 arasında değiştiği bildirilmiştir⁴. Osteonekrozun özellikle mandibula ve maksillada görülmesinin nedeninin, bu kemiklerin diğer kemiklerden farklı olarak maruz kaldığı travma sonucunda, üzerlerindeki ince periost ve mukozal bütünlüğün kolaylıkla bozularak mikroorganizmaların bölgeye yerleşmesine imkan sağlamasına bağlı olduğu düşünülmektedir^5,6.

Bu hastalarda en sık görülen klinik belirti ve semptomlar; diş ağrısı, protez vuruğuna benzeyen orofasiyal ağrı, trismus, yumuşak dokuda şişlik ve enfeksiyon, dişlerde sallanma ve fistülizasyondur⁶.

Medikal onkolog ve diş hekimlerinin sık karşılaştığı bu yan etki kulak burun boğaz hekimleri tarafından daha az bilinmektedir. Onkoloji ve oral maksillofasial cerrahi literatüründe bifosfonat kullanımına bağlı mandibula ve maksillada osteonekroz gelişimi ile ilgili birçok yayın bulunmasına rağmen bu konu ile ilgili olarak kulak burun boğaz literatüründeki yayınların sayısı sınırlıdır. Bizim bu olgu sunumu ile hedefimiz kulak burun boğaz hekimlerinin oroantral fistül veya mandibula ve maksillada nekroz tanısı olan hastalarda dikkatleri bifosfonat kullanımının sorgulanması üzerine çekmektir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Solda üst 2. molar dişe uyan bölgede sarımsı nekroze kemik alanları.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Paranazal tomografi koronal kesitte ok işaretiyle oroantral fistül ve nekroze alan gösterilmekte.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Kemik trabekülleri arasında nekrotik alanlar HE X200

Oral kavitenin geniş bir mikrofloraya sahip olması, oral kavitenin aseptik bir ortam olmaması ve travmaya yatkınlık mandibula ve maksillada osteonekroz oluşması riskini artırır. Mandibula ve maksillada dişler aracılığı ile sürekli dış çevreyle ilişkidedir. Vaskülarizasyon özellikleri nedeniyle %60 mandibula, %30 maksillada osteonekroz görülürken, %10 her iki kemikte birlikte görülmektedir¹². American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) tarafından belirlenen kemik metabolizması ile ilişkili serum parametreleri; kalsitonin13,16, troid stimulatör hormon, T4, T3, N-Telopeptit, C-Telopeptit, 25 Hidroksi vitamin D, kemiğe özgü alkalen fosfotaz, osteokalsin, paratroid hormon 13,17 ve TLX telopeptitdir. Bifosfonat kullanan hastalarda kemikte remodelasyon ve rezorptif aktiviteyle ilgili bu değerlerin önemli ölçüde azaldığı belirtilmiştir⁷.

Hastada bifosfonat tedavisine karar verildiyse özellikle invaziv işlemler başta olmak üzere tüm dental tedaviler bitirildikten sonra ilaç terapisine başlanmalıdır. Daha sonradan risk oluşturabilecek durumlar söz konusuysa radikal tedaviler düşünülmelidir. Hasta osteonekroz riski konusunda bilgilendirilerek ağız hijyeninin önemi vurgulanmalıdır. Bifosfonat terapisine başlandıktan sonra düzenli dental takip yapılmalıdır. Bifosfonat kullanan hastalarda tüm rutin restoratif işlemler rahatlıkla uygulanabilir. İnvaziv dental işlemler özellikle yüksek doz veya intravenöz bifosfonat kullanan hastalarda mümkün olduğunca önlenmelidir. Bu hastaların protez uyumu maksimum olmalıdır¹³.

Marx ve ark.⁷ bifosfonat kullanan hastarda invaziv dental işlem endikasyonu konulduysa hastanın 2 ay süreyle ilaç terapisine ara verilmesi gerektiğini savunmaktadır. Ayrıca düzenli bifosfonat terapisi gören hastalarda, kemiğin normale dönüp nekroz riskinin ortadan tamamen kalkabilmesi için en az 6-9 ay terapiye ara verilmesi önerilmiştir⁵. Bifosfonat kemikte çok uzun yıllar devamlılık gösterebilen bir ilaç olmasına karşın ilaca ara verilmesi antianjiyogenik etkinin ortadan kalkmasına neden olmaktadır. Uluslararası Myeloma Kuruluşu (International Myeloma Foundation) bifosfonat terapisi gören hastalarda oral cerrahi işlem gerekmesi durumunda da 2-4 ay ilacın kesilmesinin osteonekroz riskini belirgin ölçüde azalttığını savunmaktadır¹⁴.

İlaca bağlı olarak gelişen bu özgün kemik nekrozu için henüz kesin bir tedavi bulunmamaktadır. Osteonekroz teşhisi konulan vakalarda öncelikle medikal tedaviye başlanılmalıdır. Osteonekroz gelişmiş olan kemik bölgesi, cerrahi teknikler kullanılarak mukoza ile primer kapatılabilir. Eğer lezyonda ağrı, belirgin bir sekonder enfeksiyon varsa lokalize cerrahi debridman da yapılabilir¹¹.

Bizim vakamız kliniğimize ağız kokusu ve akıntı şikayeti ile gelmişti. Hastaya oroantral fistül onarımı yapıldı. Ancak onarımdan 1 ay sonra yerleştirilen kemik greftin nekroza gitmesi ve maksillada nekroz saptanması üzerine, bir sorun olduğu düşünüldü. Anamnez derinleştirildiğinde hastanın 2006 yılında prostat kanseri tanısı aldığı ve zoledronat (Zometa®, Novartis) tedavisi başlandığı öğrenildi. Bunun üzerine hastaya üroloji konsültasyonu yapıldı ve zoledronat tedavisi sonlandırıldı. Zoledronat tedavisinin kesilmesinden iki ay sonra genel anestezi altında debridman yapıldı. Vomerden alınan parça ile defekt onarıldı ve damaktan çevrilen fleple fistül kapatıldı. Bu bizim için kayda değer bir tecrübeydi. Belki de bu durum bir hata olarak değerlendirilebilir. Ancak bu hatamızı ve/veya tecrübemizi paylaşmak istedik.

Osteonekrozun tedavisinde kemikteki yenilenmenin artırılması için paratroid hormon (PTH) kullanılması tavsiye edilmektedir. Bifosfonat terapisine ara vererek 6 ay boyunca PTH kullanılması, kemikteki yenilenme oranını gösteren osteokalsin değerinin %74 artmasını sağlar¹⁵. Bizde vakamızda zoledronat tedavisini kestikten sonra PTH başladık.

Sonuç olarak bu makalede biz, kulak burun boğaz hekimlerinin herhangi bir hastalık nedeniyle bisfosfonat grubu ilaçlardan birini kullanan veya daha önceden kullanmış olan hastalarda mandibula ve maksillada osteonekroz gelişebileceği hakkında bilgi sahibi olmaları gerektiğini vurgulamak istedik.

1) Van Poznak C, Estilo C. Osteonecrosis of the jaw in cancer patients receiving IV bisphosphonates. Oncology 2006; 20: 1053-1062.

2) Alıcı S, Çekici S. Malign hastalıklarda bisfosfonatların rolü. Van Tıp Dergisi 2002; 9: 66-72.

3) Duman AE, Güven GS, Gürlek A. Erkek osteoporozu. Hacettepe Tıp Dergisi 2005; 36: 175-183.

4) Benhamou CL. Effects of osteoporosis medications on bone quality. Joint Bone Spine 2007; 74: 39-47.

5) Woo SK, Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic review: Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Inter Med 2006; 144: 753-61.

6) Akarslan Z, Kahraman S. Kemik metastazı yapmış prostat kanser tedavisinde kullanılan bifosfonata bağlı olarak çene kemiklerinde gelişen osteonekroz : vaka raporu ve literatür derlemesi. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2008; 3: 105-110.

7) Marx RE, Cillo JE, Ulloa JJ. Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 2397-410.

8) Reid IR, Bolland MJ, Grey AB. Is bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaw caused by soft tissue toxicity? Bone 2007; 41: 318-20.

9) Landesberg R, Cozin M, Cremers S et al. Inhibition of Oral Mucosal Cell Wound Healing by Bisphosphonates. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 839-47.

10) Naidu A, Dechow PC, Spears R et al. The effects od bisphosphonates on osteoblasts in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: 5-13.

11) Montebugnoli L, Felicetti L, Gissi BD et al. Biphosphonateassociated osteonecrosis can be controlled by nonsurgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 473-477.

12) Lehrer S, Montazem A, Ramanathan L et al. Bisphosphonate- Induced Osteonecrosis of the Jaws, Bone markers, and a Hypothesized Candidate Gene. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 159-161.

13) Leite AF, Figueiredo PT, Melo NS et al. Bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaws. Report of a case and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 14-21.

14) Gutta R, Louis PJ. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws: Science and rationale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 186-193.

15) Song K, Min Y, Lee J et al. A Probable Case of Oral Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw and recovery with Parathyroid Hormone Treatment. Current Therapeutic Research 2008; 69: 356-362.