Gereç ve Yöntem: Akut kolesistit nedeni ile tedavi gören 65 yaş ve üzerindeki 74 hastanın dosyası geriye dönük olarak incelendi.

Bulgular: Yetmiş dört hastadan, 40 (% 54) tanesi kolesistektomi ile 34 hasta ise perkütan kolesistostomi ile tedavi edildi. Ortalama takip süresi perkütan kolesistostomi grubunda 28,5±29,3 ( 1-35) ay, buna karşın kolesistektomi grubunda 12, 4±15 (1-42) aydı (p=0,0032). Tedavide başarı oranı kolesistektomi grubunda daha yüksekti ve bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,0210). Perkütan kolesistostomi yapılan hastaların on yedisi (%50) zamanla kolesistektomi ameliyatı oldu.Taburcu sonrası şikâyetle hastaneye tekrar başvuru oranı perkütan kolesistostomi hastalarında daha yüksekti (p=0,0848). Her ne kadar perkütan kolesistostomi grubu hastalarında akut kolesistit'e bağlı ölüm oranı daha yüksek görülse de istatistiksel anlamda önemli bir farklılık görülmedi (p=0,1799).

Sonuç: Bu çalışmada, yaşlılarda akut kolesistit tedavisinde kolesistektominin cerrahiye uygun hastalarda perkütan kolesistostomiden daha etkili bir tedavi yöntemi olduğunu gösterildi.

Her ne kadar kolesistektomi, akut kolesistitin kesin ve nihai tedavisi olarak genel populasyon için kabul edilebilirse de, yaşlılar için bu konuda yeterince veri bulunmamaktadır. Bu hasta grubunda cerrahi tedavinin sonuçlarına etki edebilecek kronik hastalıklar nedeni ile son dönemlerde daha az invaziv tedavi yöntemleri denenmektedir. Acil cerrahi riskinden kaçınmak için perkütan kolesistostomi ve elektif kolesistektomi hala akut kolesistit için düşünülen iki tedavi yaklaşımıdır. Son dönemlerde anestezi, ameliyat öncesi ve sonrası bakımda görülen gelişmeler nedeni ile acil kolesistektomi daha düşük mortalite ve morbidite oranlarıyla yapılabilmektedir.

Bu çalışmanın amacı, yaşlılarda akut kolesistit tedavisinde öngörülen kolesistektomi ve perkütan kolesistostomi tedavi yöntemlerin sonuçlarının karşılaştırılmasıdır.

Tedavi
Akut kolesistit (AK) nedeni ile uygulanan tedavi yönteminin seçimi, hastanın genel durumu, laboratuvar değerleri, görüntüleme sonuçları ve cerrahi ekibin tercihine göre yapılmaktadır.Bütün hastalar yaş ve sahip oldukları kronik hastalıklar nedeni ile yüksek riskli kabul edilmektedir. Bütün hastalara ilk olarak intravenöz sıvı, nazogastrik tüp yerleştirilmesi, analjezik ve antibiyotik tedavisinin yapıldığını kayıtlarda görüldü. Antibiyotik olarak 3. kuşak sefalosporinle birlikte metranidazol veya tek başına kinolon grubunun seçimi cerrah tarafından yapıldığı tespit edildi. İlk tedaviye klinik cevap vermeyen ve cerrahi riski yüksek hastalara perkütan kolesistostomi uygulandığı görüldü. Buna karşın gangrene ve perfore safra kesesi olan hasta grubu ile ilk tedaviye cevap vermeyen ancak cerrahiye uygun hasta grubuna kolesistektomi ameliyatı yapıldığı görüldü. Safra kesesi perforasyonu olmaksızın kolesistektomi planlanan hastalarda, cerrahiye laparoskopik olarak başlandı ve başarılı olamayan durumlarda açık kolesistektomi ile ameliyat tamamlandığı kayıtlarda ortaya konuldu. Laparoskopik olarak başlanıp sonra açık kolesistektomiye dönmesinde rol oynayan en önemli faktörler, yoğun yapışıklık, ameliyat süresinin uzaması ve cerrahın kararı idi. Hastalardan başarısız bir perkütan kolesistostomi (PK) sonrası acil kolesistektomi olanlar, PK grubunda kabul edildiler. Koledokolitiazizi olan hastalara işlem sonrası stabilize olduktan sonra endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) yapıldığı tespit edildi.

PK sonografi ve floroskopi altında yapılmaktadır. Bütün girişimlerde standart olarak Seldinger tekniği kullanılmaktadır. Genellikle 8-F pigtail kullanıldı ancak daha koyu pürülan material olan hastalarda 10 F tercih edilmektedir. Kateterlerin tıkanmasını önlemek için günlük irrigasyon önerilmektedir.

İstatistik Analiz
Tanımlayıcı istatistikler ortalama± standart sapma şeklinde tanımlandı. Normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında ise Mann-Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Pearson Ki-Kare test kullanıldı. Hastaların sağkalım oranı Kaplan-Meier analizi ile değerlendirildi. p değeri <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı değerlendirildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hasta özellikleri ve ameliyat öncesi değerler

Perkütan Kolesistostomi
Kateterin yerleştirilmesi için transhepatik tekniğin, transperitoneal tekniğe göre daha sık kullanıldığı tespit edildi (p=0,0004). Bir hasta dışında diğer bütün hastalarda ilk denemede PK’nın başarılı bir şekilde uygulandığı görüldü. Ortalama kateterizasyon süresi 2,5±2,1 (1-12) ay olarak saptandı. Dört hastaya yoğun bakımda takip edilirken AK tanısı konulduğu ve PK işlemi yapılmasına karar verildiği saptandı. PK ya cevap veren 25 hastadan, 16 (%64) hastada klinik ve laboratuar bulgular 24 saatte gerilerken, geri kalanlar 9 hastada klinik düzelme 72 saate kadar uzadığı kayıtlarda mevcuttu. PK sonrası onyedi (%50) hastaya kolesistektomi yapıldı bunun yedisinde acil KS yapılırken onunda (%40) elektif şartlarda yapıldığı tespit edildi.

Kolesistektomi
Konservatif tedavi sonrası klinik ve laboratuvar değerlere göre hastaya acil veya elektif kolesistektomi yapılmasına karar verildiği görüldü. Hastaneye başvurduktan sonra acil ameliyat oluncaya kadar geçen süre ortalama olarak 2,9±1,1 (0-4) gün olarak tespit edildi. Kolesistektomi olan 40 hastanın otuzunda (%75) acil kolesistektomi yapılırken, 10 tanesinde konservatif tedaviye cevap verdikleri için elektif şartlarda ameliyat yapıldığı görüldü. Açık kolesistektomi genellikle gan-grenöz ve perfore olan hastalarda tercih edilirken, ekibin kararının da bu tercihte önemli rol oynadığı tespit edildi. Bu otuz hastadan yirmisinde (66,7%) açık kolesistektomi yapılırken, onunda (33%) laparoskopik başlandı ancak sekizinde (26,7%) laparoskopik olarak tamamlanabildi diğer ikisinde açık kolesistektomiye dönüldüğüne dair bilgi mevcuttu. Konservatif tedaviye cevap veren on hastaya ortalama 54±32 (15–120) gün içinde elektif kolesistektomi ameliyatı yapıldığı görüldü. Bu hastalarda yapılan kolesistektomi beş hastada laparoskopik (%50) tamamlanırken, dört hastada açık kolesistektomi tercih edildiği görüldü. Bir hastada ise laparoskopiden açık tekniğe dönüldüğü tespit edildi. Acil ameliyat yapılan hastaların dördünde koledok eksplorasyonu yapılarak T tüp yerleştirildiği görüldü. Ortalama ameliyat süresi acil ameliyatlarda daha uzun olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. (85±25 dakika (p=0,1465). Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi acil ameliyat olanlarda daha yüksekti ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,0311). Buna karşın hastanede toplam kalış süresi hem ilk tedavi hem de elektif ameliyat nedeni ile elektif KS olan hastalarda daha yüksekti (p=0,0005).

Başarılı bir sonuç, tedavi sonrası hastanede kaldığı süre içerisinde hastanın klinik belirtileri ve laboratuar değerlerin başka bir ek işleme gerek duyulmadan düzelmesi olarak tanımlandı. AK sonucunda meydana gelen ölümler tedavinin başarısız bir sonucu olarak düşünüldü. Girişimlerde başarı oranı KS grubundaki hastalarda PK grubuna gore daha yüksek görüldü ancak istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmedi (p=0,0210) (Tablo 2). Hastanede kalma süresi PK grubunda daha yüksek olarak görüldü ve bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0, 00001). Hastanede kaldıkları süre içinde, her iki gruptaki hastalarda işlem sonrası meydana gelen komplikasyonların oranları arasında istatistiksel bir farklılık olamasa da PK grubunda daha yüksekti (p=0.8824). Aynı zamanda girişim gerektiren komplikasyonların oranı PK hastalarında istatistiksel olarak daha yüksekti (p=0,0129). PK grubunda üç hastada karaciğer laserasyonu, bir hastada safra kesesinde hematom, iki hastada kateter etrafında enfeksiyon görüldü ancak bu komplikasyonlar ileri bir girişim gerektirmeden tedavi edildi. Bu grupta aynı zamanda yedi hastada kateterde tıkanıklık ve üçünde kateterin yer değiştirmesi tespit edildi ve tamamında yeni bir kateter ile değiştirilerek tedavi edildi. Ameliyatta laparoskopik KS yapılması esnasında bir hastada koledok yaralanması oldu ve açığa dönülerek eksplorasyon ve T-tüp drenej ile tedavi edildi. KS grubundaki hastalarda en çok yara yeri infeksiyonu görüldü. Açık teknikle ameliyat edilen hastalarin altısında yara yeri enfeksiyonu görülürken, laparoskopik KS yapılan hastaların birinde görüldü. Safra kesesi yatağında koleksiyon üç hastada tespit edildi ve birinde girişimsel radyolojik yöntemle drene edildiği görüldü. Bunların dışında açık KS yapılan hastaların dördünde, laparoskopik KS yapılanların ikisinde ameliyat sonrası atelektazi geliştiği tespit edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Kolesistektomi (KS) ve Perkütan Kolesistostomi (PK) sonuçları

Takip süreleri karşılaştırıldığında ortalama takip süresi PK grubundaki hastalarda daha uzundu ve istatistksel olarak anlamlı idi (p=0,0032) (Tablo 2). Bu sürede her iki grupta bazı hastalar önceki tedaviden kaynaklanan sorunlar veya AK tekrarı nedeni ile hastaneye yatırıldığı görüldü. Tekrar yatırılma oranının PK grubunda daha fazla olduğu görüldü (p=0,1039). PK grubunda başarılı bir tedavi sonrası taburcu edilen hastalardan üçü AK atağı ile tekrar hastaneye başvurdular ve ikisi acil olarak ameliyata alınarak açık kolesistektomi ameliyatı yapıldığı tespit edildi. Diğer hasta ise konservatif tedaviye cevap vererek elektif ameliyata hazırlandı. Bu sürede beş hasta kateterde tıkanıklık, üç hastada katerin yer değiştirmesi nedeni ile başvurdu ve bütün hastalarda yeni kateter takılarak tedavi edildi. Bu hastalardan dördü yatırıldı ancak diğerleri günübirlik tedavi edildi. KS grubunda iki hasta tekrar AK atağı ile başvurdu ancak her ikisinde tekrar konservatif tedavi uygulanarak elektif cerrahi için hazırlandı. PK’nin başarılı olduğu 25 hastadan, onunun (% 40) daha sonra kolesistektomi ameliyatı olduğu görüldü. Bunlardan ikisi acil kolesistektomi, diğer sekizinin ise ortalama 2,2±0,9 (0,5-3) ay içerisinde elektif kolesistektomi ameliyatı oldu. Acil olanların tümü açık ameliyat olurken, elektif olanlardan beşi (%50) laparoskopik tamamlandığı kayıtlarda mevcuttu. Pankreas kanseri ve distal koledok kanseri olan her iki hasta kateterli iken öldü.

Her iki grupta da işlem esnasında hasta kaybı görülmedi. Ancak PK grubunda beş, KS grubunda üç hasta girişime cevap vermeyen sepsis ve bunu takip eden multiorgan yetmezliği nedeni ile öldüğü tespit edildi. AK'e bağlı ölüm oranı PK hastalarından daha fazla olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı görülmedi. (Kaplan-Meier analiz, Şekil 1, p=0,1799).

Şekil 1: Akut Kolesistit tedavisi sonrası hastaların sağkalım oranı.

Daha önceleri yaşlılarda akut kolesistit nedeni ile yapılan acil kolesistektominin mortalite oranı düşük riskli hastalarda % 10 civarında iken, yüksek riskli hastalarda bu oran %20 lere kadar çıkabilmekteydi⁷. Ancak son yıllarda anestezi biliminde, ameliyat öncesi ve sonrası bakımda görülen gelişmeler nedeni ile bu oran gittikçe azalmaktadır⁶. Nihayetinde bizim çalışmamızda kolesistektomi ameliyatı yapılanlarda görülen ölüm oranı %7,4 olarak tespit edildi. Ancak daha önceki yıllarda bu yüksek ameliyat riski nedeni ile çeşitli teknikler denendi ve hala kullanılmaktadır. Bunlardan biri ultrason eşliğinde yapılan perkütan kolesistostomidir. Bu teknik daha çok yüsek riskli hastalarda kullanılmaktadır ve elde ettikleri sonuçlar nedeni ile yaygın kullanılmaya başlanılmıştır^8,9. Her ne kadar bir çok çalışma bu girişimin yüksek başarı oranı rapor ettiyse de (%78-%100), bu oran bizim çalışmamızda %73,5 ile biraz daha düşük görüldü^10-12. Bu çalışmalarda başarı oranı olarak klinik ve laboratuvar olarak bulguların ve değerlerin gerilemesi şeklinde tanımlanırken, biz bunlarla birlikte kolesistitten kaynaklanan sepsis nedeni ile görülen ölümleri girişimin başarısız bir sonucu olarak tanımladığımız için hastalarımızdaki oran biraz farklı çıkmış olabilir. Her ne kadar konservatif tedavi ile hastaların çoğunda yanıt alınabilirse de, bu işlem sadece geçici bir yaklaşımdır ve hastaların bir kısmı kolesistektomi ameliyatı olmaktadır¹³. Bu çalışmada PK’ya cevap veren hastaların onunda (% 40) elektif kolesistektomi yapıldı. PK sonrası elektif kolesistektomi ile ilgili yapılan diğer bir çalışmada iki aşamalı tedavi modelinin morbidite ve mortaliteyi arttırdığı gösterildi¹⁴. Bununla birlikte, PK tedavisi sonrası bazı hastalarda AK tekrarı görülmekte ve bu da hastaları tekrar acil girişim riski ile karşı karşıya bırakmaktadır.

Her ne kadar PK antibiyotik tedavisi ile birlikte bazı hastalarda sepsise engel olursa da, gangrene ve perfore olmuş safra keselerinde bir tercih değildir ve bu hastalarda kolesistektomi tek alternatiftir. Bu durumda sepsis nedeni safra kesesi olduğundan, tedavideki en iyi yol bu sebebin ortadan kaldırılmasıdır. Diğer taraftan bilindiği gibi PK sadece enfekte safrayı boşaltmaktadır. Kolesistektomi ile hem enfekte safra hemde enfekte doku ortada kaldırılmaktadır. Bundan dolayi mevcut olan enfeksiyonun tedavi edilmesi daha kolaydır. Akut kolesistit tedavisinde, kolesistektomi altın standart olarak kabul edilmekte olup son yıllarda laparoskopik kolesistektomi rutin bir hale gelmiştir¹⁵. Her ne kadar açık kolesistektomi yüksek morbidite, ameliyat sonrası ciddi ağrı ve hastanede kalış süresinde uzamaya sebep olsa da, perfore ve gangrene kolesistit tedavisinde halen tek alternatiftir¹⁶. Diğer tarafta perfore olmayan AK’de laparoskopik kolesistektominin güvenirliliği ve uygulanabilirliği literatürde gösterilmiştir^17,18. Bu çalışmada on hastada laparoskopik olarak başlandı ve sekizinde laparoskopik olarak bitirilebildi. Bu sonuca göre laparoskopik olarak başlanan hastalarda %80 oranında başarı elde edildi. Bu başarı oranı hasta seçimi ve cerrahın deneyimine göre bu oran değişebilmektedir.

Bu çalışmada PK ile KS sonuçları karşılaştırıldığında, KS yapılan hastalarda başarı oranı daha yüksek bulundu. Bu sonuçlar gösterdi ki PK palyatif bir tedavi yöntemidir ve sonuçta hastaların çoğu acil ya da elektif kolesistektomiye ihtiyaç duymaktadır. Bununla birlikte PK yapılan hastalarda, tekrar AK atağı olabilmesi, hastaneye tekrar yatış sayısının fazla ve süresinin uzun olması diğer bir dezavantajdır. Bunun dışında PK tedavisi görenlerde ölüm oranı daha yüksek görüldü. Tüm bunlar bir araya getirildiğinde mutlak bir cerrahi kontrendikasyon görülmediği taktirde yaşlı hastalarda AK tedavisi olarak acil veya elektif kolesistektomi yapılmalıdır. Mutlak cerrahi kontrendikasyonu olan hastalara, PK sonrası hastanın genel durumu düzeldiğinde elektif laparoskopik kolesistektomi uygulanmalıdır.

Bu çalışmanın geriye dönük bir çalışma olmasının beraberinde getirdiği eksikliklerle birlikte PK grubundaki hastaların ASA skorunun yüksek olması özellikle ölüm oranlarını etkilemiş olabilir. Bunun dışında ameliyatların birçok farklı cerrah tarafından yapılması da çalışmanın sonucunu etkilediğini düşünmekteyiz. En iyi tedavinin tespit edilmesi için ileriye dönük ve randomize çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

1) Greengross S, Murphy E, Quam L, et al. Aging: a subject that must be at the top of world agendas. BMJ 1997; 315: 1029–30.

2) Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002; 325: 639-43.

3) NIH consensus statement on gallstones and laparoscopic cholecystectomy. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement 1992; 14-6.

4) Halldestam I, Enell EL, Kullman E, Borch K. Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic gallstones. Br J Surg 2004; 91: 734-8.

5) Spira RM, Nissan A, Zamir O, at al. Percutaneous transhepatic cholecystostomy and delayed laparoscopic cholecystectomy in critically ill patients with acute calculus cholecystitis. Am J Surg 2002; 183: 62-6.

6) Melloul E, Denys A, Demartines N, Calmes M, Schafer M. Percutaneous drainage versus emergency cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis in critically ill patients: Does it Matter? World J Surg 2011; 35: 826-33.

7) Siegel JH, Kasmin FE. Biliary tract diseases in the elderly: management and outcomes. Gut 1997; 41: 433-5

8) Sugiyama M, Tokuhara M, Atomi Y. Is percutaneous cholecystostomy the optimal treatment for acute cholecystitis in the very elderly? World J Surg 1998; 22: 459-63.

9) Klimberg S, Hawkins I, Vogel SB. Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients. Am J Surg 1987; 153: 125-9.

10) Kortram K, Vries Reilingh TS, Wiezer MJ, Ramshorst B, Boerma D. Percutaneous drainage for acute calculous chole-cystitis. Surg Endosc 2011; 25: 3642-6.

11) Griniatsos J, Petrou A, Pappas P, et al. Percutaneous cholecys-tostomy without interval cholecystectomy as definitive treat-ment of acute cholecystitis in elderly and critically ill patients. South Med J 2008; 101: 586-90.

12) Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, et al. Percutaneous cholecystostomy in patients with acute cholecystitis: experience of 45 patients at a US referral center. J Am Coll Surg 2003; 197: 206-11.

13) Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, et al. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford) 2009; 11: 183-93.

14) Macri A, Scuderi G, Saladino E, et al. Acute gallstone cholecystitis in the elderly: treatment with emergency ultrasonographic percutaneous cholecystostomy and interval laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2006; 20: 88-91.

15) Siddiqui T, MacDonald A, Chong PS. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Surg 2008; 195: 40-7.

16) Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD006231.

17) Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 2010; 97: 141-4.

18) Chandler CF, Lane JS, Ferguson P, et al. Prospective evaluation of early vs delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis. Am Surg 2000; 66: 896-900.